Гребеник Мар'ян Васильович. Післяінфарктне ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції і шляхи його корекції

brief description

Гребеник Мар'ян Васильович. Післяінфарктне ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції і шляхи його корекції : Дис... д-ра наук: 14.01.02 2009

Гребеник М. В. Післяінфарктне ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції і шляхи його корекції. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02 внутрішні хвороби. Івано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, 2008.
Вивчено особливості післяінфарктного ремоделювання серця (РС) у 450 хворих на інфаркт міокарда, ХОЗЛ і артеріальну гіпертензію (АГ).
Післяінфарктне РС при тривалому (до 96 місяців) спостереженні характеризувалось прогресуючою дилатацією камер серця, потоншенням міжшлуночкової перегородки, порушеннями функції міокарда і завершувалось формуванням патологічної геометрії серця, розвитком серцевої недостатності. Встановлено вплив ХОЗЛ та АГ на морфофункціональні характеристики міокарда в процесі формування післяінфарктного серця.
На підставі дослідження РС, проаритмогенної активності міокарда, визначення незалежних провісників серцево-судинного ризику запропоновано методику диференційованої тривалої терапії і програму оптимізації корекції післяінфарктного РС, яка дозволила знизити летальність, покращити виживання хворих при мікст-патології.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вивчення процесів ПІ РС в умовах хронічної БО, АГ та нове вирішення науково-практичної проблеми попередження СС ускладнень патологічного РС після ІМ у хворих на ХОЗЛ шляхом розробки концепції методичного підходу до прогнозування несприятливих наслідків та диференційованого призначення ББ і АКК, основне положення якої полягає в тому, що вибір терапії ґрунтується на визначенні ФК пацієнта (за NYHA), глобальної ФВлш, КДРпш та PEF у гострий період ІМ, які визнані незалежними предикторами високого СС ризику.

Частка ХОЗЛ серед хворих на ІМ за період спостереження склала в середньому від 11,6 до 23, 8 %, що майже в 3 рази перевищує середній рівень у загальній популяції у світі. Супутнє ХОЗЛ діагностували в 3,4 раза частіше в чоловічій популяції, причому частка хворих чоловіків суттєво зростала з 12 % у молодому віці до 51 % у літніх осіб. Хворі на ІМ у загальній популяції суттєво відрізнялись від групи з супутнім ХОЗЛ за такими головними ФР, як АГ (р<0,01), тютюнокуріння (p<0,001), надмірна маса тіла (p<0,01), а також впливом ксенобіотиків професійного характеру (p<0,01), показниками ліпідограми (p<0,0001) та за часткою ускладнень (75,3 % при супутньому ХОЗЛ, 57,1 % у контролі) і летальністю (відповідно, 13,2 і 8,1 %, р<0,05).
ІМ у хворих на ХОЗЛ характеризувався переважним ураженням задньої стінки ЛШ (p<0,01), клінічна симптоматика відрізнялась меншою інтенсивністю больового синдрому (p<0,01), яскравою вегетативною симптоматикою (р<0,02), синкопе (р<0,01), респіраторними розладами (р<0,04), вираженістю некрорезорбтивного синдрому, глибшими метаболічними та системними порушеннями, що зумовило більшу МН (p<0,05) та вищий вихідний ФК СН (р<0,05), поряд із закономірним порушенням ФЗД (p<0,001).
Розроблено алгоритм діагностики ХОЗЛ у гострий період ІМ, за яким при наявності у хворого клініко-анамнестичних біомаркерів хронічної БО (універсальні ФР, хронічний кашель в анамнезі) доцільно проводити динамічне визначення PEF. При індексі PEF нижче 250 лхв-1м-2підтверджується діагноз ХОЗЛ (специфічність 85,0 %). Запропонований алгоритм дозволив виявляти цю патологію в 1,2-2,0 рази частіше в порівнянні з ініціальним етапом даного дослідження. Дієвість його підтверджено проспективним спостереженням, яке виявило прогресування порушень ФЗД у вибраної категорії пацієнтів.
Прояви атеросклерозу при мікст-патології клінічно характеризувались багатосудинним ураженням. Крім ІМ при ХОЗЛ мозкові інсульти реєстрували в 2,3 раза частіше, ніж у контролі причому, удвічі більше серед осіб із супутньою АГ, а симптоми ураження судин нижніх кінцівок у них зустрічались у 5 разів частіше (р<0,01). Проте у хворих на ІМ при супутньому ХОЗЛ рівні холестерину ліпопротеїнів низької густини та тригліцеридів були нижчими, ніж у контролі (р<0,0001).

ПІ РС при тривалому багатомісячному (до 96 міс) спостереженні характеризувалось прогресуючою дилатацією камер серця, відповідно, ЛШ (R2=0,78) та ПШ (R2=0,93) із переважанням цього процесу в ЛП (R2=0,72) у віддаленому (після 48 міс, р<0,001) ПІ періоді, потоншенням МШП (p<0,04), зниженням сумарної ФВ (R2=0,74) і ДД шлуночків (98,0 %), що в кінцевому результаті завершувалось формуванням патологічної геометрії серця у 87,0 % хворих та розвитком хронічної СН у кінці 8-річного терміну спостереження.
У хворих із супутньою АГ, на фоні сформованого гіпертензивного серця його ремоделювання після ІМ відрізнялось на початковому етапі розвитком гіпертрофії інтактних зон і наростанням ММ, зростанням жорсткості та вираженою ДД з формуванням у ряді випадків несприятливого RFP-типу та прогресуванням дилатації ЛП (R2=0,89). При тривалому спостереженні патологічне ПІ ремоделювання гіпертензивного серця супроводжувалось дилатацією ЛШ (R2=0,84) і завершувалось суттєвим зниженням ФВ (p<0,04) та розвитком симптомів СН.
При супутньому ХОЗЛ патологічне ремоделювання ЛП і ЛШ (р<0,05) у перші 3 міс не забезпечувало компенсації внутрішньосерцевого кровоплину, супроводжувалось прогресуючим зниженням глобальної скоротливої здатності з розвитком застійної СН у наступний період спостереження. Зміни ЛП залежали від локалізації некрозу та супутньої патології. Більш виражена дилатація ЛП спостерігалась у хворих на ХОЗЛ при нижніх ІМ (R2=0,73), без супутньої патології при передніх ІМ (R2=0,87).
У хворих на ІМ із супутньою мікст-патологією ремоделювання ЛШ проявлялось зміною лінійних і об’ємних розмірів із його сферифікацією, посиленням ДД (р<0,04), формуванням RFP-типу в 2,2 раза частіше, ніж у контролі (p<0,02), який корелює з несприятливим прогнозом (r=0,461, р<0,01). Показники систолічної функції ЛШ характеризували більш виражені розлади внутрішньосерцевої гемодинаміки при ХОЗЛ у гострий період ІМ і проявлялись більшими його розмірами та нижчою глобальною ФВ (р<0,02), особливо при нижній локалізації некрозу в нормотензивних пацієнтів (R2=0,72). Установлено кореляційні зв’язки між ФВ та МН (r=-0,260, р<0,001), ФВ і типом ДД (r=-407, р<0,001).
Установлено домінуючий вплив супутнього ХОЗЛ на ремоделювання ПШ, особливо при нижніх ІМ (р=0,01). Найбільші розміри ПШ у гострий період зафіксовано при нижній локалізації ІМ у хворих на АГ і супутнє ХОЗЛ (р<0,05), а виражена негативна динаміка розмірів ПШ у даної категорії хворих (R2=0,73) спостерігалась при передніх ІМ і супроводжувалась достовірним посиленням ЛГ.
В основі аритмогенезу у хворих на ІМ та ХОЗЛ лежать патогенетичні механізми, зумовлені ПІ РС, ослабленням контрактильності міокарда, наявністю ППШ, зниженням тонусу парасимпатичного та активацією симпатичного відділу вегетативної нервової системи, змінами QTcd. ЧСС понад 84 уд./хв у першу добу ІМ свідчить про переважання симпатичної регуляції роботи серця й асоціюється з ускладненим перебігом захворювання та збільшенням летальності в 2,9 раза (р<0,01). Значення QTcd понад 74 мс у гостру фазу ІМ є прогностично несприятливою ознакою для виживання хворих із супутнім ХОЗЛ у віддаленому ПІ періоді (р<0,05).
Незалежними провісниками СС ризику (повторний ІМ, ішемічний інсульт, тромбози та емболії) у хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ визначено АГ (СШ 3,03; 1,04-8,78 95 % ДІ), ФК (СШ 2,43; 1,03-5,71 95 % ДІ) та ПШВ (СШ - 0,01; 0,01-0,13 95 % ДІ), а СС смертності АГ (СШ 10,54; 1,26-88,30 95 % ДІ) та ПШВ (СШ - 0,01; 0,01-0,10 95 % ДІ).
При супутній БО у хворих на ІМ стандартна терапія була недостатньо ефективною і в ряді випадків не попереджувала патологічного РС, розвитку і прогресування СН, що погіршувало прогноз виживання у віддаленому ПІ періоді (2=16,95, р<0,0001), суттєво обмежувало ЯЖ, особливо при супутній АГ (r=-0,460, р<0,03) та передній локалізації ІМ (r=-0,265, р<0,03).
Комплексна терапія з включенням ББ бісопрололу у хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ зменшує прояви патологічного РС, характеризується позитивною лузитропною дією при довготривалому лікуванні та спостереженні впродовж 60 міс і підвищує їх виживання у віддаленому періоді (р<0,02) за рахунок збереження компенсації внутрішньосерцевої та системної гемодинаміки, не погіршує показників ФЗД і не знижує ЯЖ.
Довготривале комплексне лікування недигідропіридиновими АКК (дилтіазем) хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ має достовірний протективний вплив на патологічне РС, зокрема в попередженні ремоделювання ЛП, у порівнянні з ББ, та покращенні гемодинаміки в МКК.
Диференційований підхід до вибору програми тривалої медикаментозної корекції ПІ РС полягає у визначенні ФК (NYHA), індексу КДРпш, ФВлш у гострий період ІМ і базується на застосуванні формули регресійної прогностичної моделі (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 24246-08), що дозволило знизити летальність (р<0,02), покращити виживання хворих при мікст-патології.