Каліновська Ірина Валентинівна. Плацентарна недостатність: патогенез, рання діагностика, тактика ведення вагітності та родорозродження

brief description

Каліновська Ірина Валентинівна. Плацентарна недостатність: патогенез, рання діагностика, тактика ведення вагітності та родорозродження : Дис... д-ра наук: 14.01.01 - 2009.

Каліновська І.В.Плацентарна недостатність: патогенез, рання діагностика, тактика ведення вагітності та родорозродження.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01-акушерство та гінекологія - Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України».- Київ, 2008.
На основі комплексного обстеження в динаміці вагітності показано особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу і визначено характер компенсаторних механізмів материнсько-плодового комплексу при плацентарній недостатності. Визначені патогенетичні особливості формування плацентарної недостатності у вагітних високого ризику перинатальної патології. Комплексно обстежено 336 вагітних з проявами плацентарної недостатності в різні гестаційні періоди. Контрольну групу склали 100 соматично здорових вагітних з нормальним перебігом вагітності. Результати проведених досліджень свідчать, що порушення функціонального стану фетоплацентарного комплексу у вагітних групи ризику, починаючи з раннього ембріонального і раннього фетального періодів, сприяє розвитку плацентарної недостатності в другому і третьому триместрах вагітності. Суттєву роль в цьому відіграють зміни рівня плацентарних білків та гормонів, дисбаланс системи ланок імунітету, активація системи перекисного окиснення ліпідів та пригнічення системи антиоксидантного захисту. Це гальмує синтез і знижує активність ферментативних систем, підвищує скоротливу діяльність матки, порушує першу хвилю інвазії цитотрофобласта і призводить до переривань вагітності в першому триместрі або розвитку плацентарної недостатності в другому та третьому триместрах вагітності. При імуногістохімічному дослідженні хоріонів і плацент від вагітних групи ризику виявлено активацію процесів апоптозу, вогнищеві розлади кровообігу, крововиливи в децідуальні оболонки; в міжворсинчастий простір, а також в структури ворсинок.
За допомогою ультразвукового дослідження вивчено ехографічні зміни ембріона/плода та особливості матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу. Вперше визначено роль прогностично несприятливих критеріїв ультразвукового дослідження в I триместрі вагітності в патогенезі плацентарної недостатності, що стало теоретичною передумовою для розробки нових підходів до ранньої діагностики та лікування цього ускладнення вагітності.
Розроблено алгоритм ранньої діагностики ускладнень першого триместру вагітності у жінок групи ризику, диференційований підхід до терапії в залежності від результатів ехографічного, доплерометричного і лабораторного обстеження в ранні терміни вагітності, алгоритми ведення вагітних та лікування. Використання розробленого диференційованого підходу дозволило знизити в 3,25 рази частоту тривалої загрози переривання, СЗРП П ступеня-у 3,5 рази, гестозу -у 1,6 рази, плацентарної недостатності в 3,1 рази.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми по встановленню певних ланок патогенезу, удосконаленню та оптимізації методів прогнозування, ранньої діагностики та лікування плацентарної недостатності, що можна кваліфікувати як новий напрямок у вирішенні проблеми по зниженню частоти акушерської і перинатальної патології у вагітних групи ризику.
1. Клініко-статистичний аналіз виявив високу частоту плацентарної недостатності і тенденцію до подальшого її росту, високу частоту ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання вагітності у 21,6 % проти 7,0 %, самовільні викидні у 46,7 % проти 5,2 %, дистрес плода у 45,1 % проти 4,2 %, несвоєчасний вилив навколоплодових вод у 17,1 %, передчасні пологи у 14,1 % проти 2,3 % у здорових вагітних. Характер і частота акушерських ускладнень визначаються ступенем тяжкості плацентарної недостатності, а також рівнем порушень в системі мати-плацента-плід. Однією з провідних причин розвитку плацентарної недостатності є зміни імунної регуляції, порушення функціонування системи пероксидації ліпідів, антиоксидантного захисту фетоплацентарного комплексу, білків плаценти, матково-плацентарного кровообігу, морфологічні та гістологічні зміни плаценти.
2. У вагітних групи перинатального ризику важливим фактором розвитку плацентарної недостатності є пригнічення гормональної функції фетоплацентарного комплексу (зниження рівня прогестерону, плацентарного лактогену, естрадіолу, хоріонічного гонадотропіну). З цими процесами тісно пов’язані порушення гемодинаміки матково-плацентарно-плодового кровотоку: підвищення резистентності в артеріях пуповини, аорті та середній мозковій артерії плода.
3. Найбільш інформативним для прогнозування плацентарної недостатності у вагітних групи ризику є одночасне підвищення вмісту в сироватці крові плацентарних білків (плацентарного -мікроглобуліна, -мікроглобуліна фертильності) в ранньому ембріональному і фетальному періодах при одночасному зниженні трофобластичного глікопротеїну у порівнянні з показниками контрольної групи. Спостерігається прямий кореляційний зв'язок між показниками білоксинтезуючої функції плаценти і показниками перекисного окислення ліпідів. Найбільша залежність встановлена між трофобластичним глікопротеїдом і малоновим діальдегідом (r=0,87).
4. Розвиток плацентарної недостатності у вагітних групи ризику характеризується активацією перекисного окислення ліпідів на фоні зниження потенціалу антиоксидантної системи захисту, що проявляється збільшенням дієнових кон’югат, кетодієнів та спряжених трієнів на 15 % порівняно з контролем та зменшенням активності відновленого глутатіону на 17 %, каталази на 60 %, що свідчить про виснаження протекторних можливостей АОСЗ.
5. Розвиток плацентарної недостатності в ранні терміни гестації у вагітних групи ризику викликає дисбаланс ланок системи імунітету, який прогресивно збільшується в динаміці протягом гестаційного процесу. Визначено достовірне пригнічення Т-клітинної активності (СД-8+), зниження синтезу Ig A,G,M, активацію прозапальних цитокінів (IL-1 , IL-1, IL-2, IL-8, TNF). Все це свідчить про дезорганізацію імунної відповіді, починаючи з ранніх термінів гестації в період формування плаценти. Виявлена пряма кореляційна залежність між рівнем IL-2 і частотою плацентарної недостатності (r=0,72).
6. Розроблені діагностичні критерії розвитку плацентарної недостатності в ранні терміни гестації: відставання КТР ембріона на 2 тижні в терміні до 9 тижнів гестації; брадикардія до 90 уд/хв у терміни до 8-12 тижнів гестації; корпоральне або прикореневе (поблизу стебла тіла ембріона) розташування відшарування хоріона з утворенням ретрохоріальної гематоми; тахікардія більш 200 уд/хв у терміни більш 9 тижнів; виражене прогресуюче зниження об’єму плідного яйця й амніотичної порожнини. Сполучення двох перерахованих вище ознак збільшує ризик мимовільного викидня в 4,5 рази, трьох і більше факторів- у 6,2 рази.
7. Морфологічне і імуногістохімічне дослідження хоріонів і плацент виявляє деструкцію паренхіматозних елементів і порушення мікроциркуляції, активацію процесів апоптозу, які виникають в ранні терміни гестації з виключенням функціонально активних структур з процесів плодово-материнського метаболізму, що і призводить до переривання вагітності, порушення стану плода і новонародженого.
8. Розроблений метод прогнозування в ранньому ембріональному та ранньому фетальному періодах дозволяє виділити найбільш інформативні фактори ризику по розвитку плацентарної недостатності і на цій основі розробити алгоритм прогнозування даної патології з точністю до 82 % та застосувати відповідні лікувально-профілактичні заходи.
9. Розроблена система ранньої діагностики та диференційованого лікування у вагітних групи ризику в ранні терміни вагітності має вплив на всі патогенетичні ланки розвитку плацентарної недостатності, нормалізує функцію імунітету, обмін білків і гормонів та сприяє зниженню частоти плацентарної недостатності в III триместрі вагітності в 2,3 рази, ускладнень вагітності і пологів: частоти загрози переривання (8,0 % проти 26,0 % у групі порівняння), самовільних викиднів (0 % і 18,0 %), прееклампсії (6,0 % проти 10,0 % відповідно), синдрому затримки росту плода (2,0 % і 6,0 %), дистресу плода (8,0 % і 26,4 %), що надає підставу рекомендувати її для широкого впровадження в практику.