Косинец, Владимир Александрович Оптимизация комплексного лечения распространенного гнойного перитонита (экспериментально-клиническое исследование)

brief description

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
052013у0737 На правах рукописи
КОСИНЕЦ Владимир Александрович
ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.17 - хирургия
диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.К. Гостищев
Москва - 2012
ОГЛАВЛЕНИЕ
Перечень условных обозначений 5
ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 18
1.1 Этиопатогенетические аспекты распространенного гнойного
перитонита 18
1.2 Микробиологические аспекты распространенного гнойного
перитонита 29
1.3 Основные принципы лечения распространенного гнойного
перитонита 33
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
2.1 Клиническая характеристика пациентов 43
2.2 Эксперименты на животных 53
2.3 Методы исследования 5 7
2.3.1 Микробиологические методы исследования 57
2.3.2 Иммунологические методы исследования 59
2.3.3 Биохимические методы исследования 67
2.3.4 Выделение митохондрий печени 73
2.3.5 Выделение митохондрий мышечной оболочки тонкой
кишки 73
2.3.6 Определение функциональной активности митохондрий мышечной оболочки тонкой кишки 74
2.3.7 Определение концентрации АТФ в мышечной оболочке
тонкой кишки 75
2.3.8 Периферическая электроэнтерография 76
2.3.9 Гистологические методы исследования 76
2.3.10 Электронная микроскопия 7 6
2.3.11 Статистическая обработка полученных результатов 77 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 78
3.1 Иммунологические аспекты экспериментального распространенного гнойного перитонита 79
3.2 Коррекция биоэнергетических процессов в организме
при экспериментальном распространенном гнойном перитоните 88
3.2.1 Функциональная активность митохондрий мышечной
оболочки тонкой кишки
3.2.2 Состояние антиоксидантной и дезинтоксикационной
активности организма и их коррекция в условиях экспериментального распространенного гнойного перитонита
3.2.3 Структурные изменения внутренних органов при
экспериментальном распространенном гнойном перитоните
3.2.3.1 Структурные изменения в стенке тонкой кишки при экспериментальном распространенном гнойном перитоните
3.2.3.2 Структурные изменения в печени при экспериментальном распространенном гнойном перитоните
3.2.3.3 Структурные изменения в сердце при экспериментальном распространенном гнойном перитоните
3.3 Коррекция изменений липид-транспортной системы при
экспериментальном распространенном гнойном перитоните
3.3.1 Влияние омега-3-жирных кислот на состояние липид-
транспортной системы при экспериментальном распространенном гнойном перитоните
3.3.2 Состояние мембран митохондрий печени при
экспериментальном распространенном гнойном перитоните и возможности их коррекции
3.3.3 Влияние омега-3 -жирных кислот на структурные
изменения в тонкой кишке, печени и сердце при экспериментальном гнойном перитоните
3.3.4 Морфофункциональные изменения надпочечников при
экспериментальном распространенном гнойном перитоните и их коррекция КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
ГЛАВА 4. ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА. СХЕМЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

4.1 Разработка тест-систем для идентификации и определения
чувствительности к антибактериальным препаратам основных возбудителей распространенного гнойного перитонита
4.2 Частота выделения микроорганизмов из экссудата брюшной

201
203
207
207
209
222
233
243
250
280
283
285

полости при распространенном гнойном перитоните
4.3 Чувствительность основных возбудителей распространенного
гнойного перитонита к антибактериальным препаратам, схемы рациональной антибактериальной терапии ГЛАВА 5. НОВЫЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
5.1 Комбинированная антибактериальная терапия
5.2 Иммунокоррекция
5.3 Коррекция биоэнергетических процессов и устранение
эндогенной интоксикации у пациентов с распространенным гнойным перитонитом
5.4 Состояние липид-транспортной системы и ее коррекция при
распространенном гнойном перитоните
5.5 Влияние новой патогенетически обоснованной схемы
комплексного лечения распространенного гнойного перитонита на течение воспалительного процесса ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АБ-АН - тест-система для определения чувствительности к
антибактериальным препаратам облигатных анаэробных микроорганизмов
АБ-ГРАМ(-) - тест-система для определения чувствительности к
антибактериальным препаратам энтеробактерий, грамотрицательных аэробных микроорганизмов АДФ - аденозиндифосфорная кислота
АДФ/Л1 - скорость фосфорилирования АДФ
АДФ/О - коэффициент синтеза АДФ
АОА - антиоксидантная активность
АТФ - аденозинтрифосфорная кислота
ДК - диеновые конъюгаты
ДКЛу - коэффициент дыхательного контроля по Ларди-Уэллману
ДКЧУ - коэффициент дыхательного контроля по Чансу-Уильямсу

bibliography

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В существующее комплексное лечение распространенного гнойного перитонита целесообразно включение новых схем, способов и методов, разработанных нами на основании новых данных об этиопатогенезе заболевания:
1. Антибактериальная терапия.
Для эффективного применения антибактериальных препаратов в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита необходимо использовать разработанные нами тест-системы «ИД-ЭНТ» и «ИД-АН» (идентификация грамотрицательных аэробных и облигатных анаэробных микроорганизмов), «АБ-ГРАМ(-)» и «АБ-АН» (определение чувствительности к антибактериальным препаратам грамотрицательных аэробных и неклостридиальных анаэробных микроорганизмов). Наиболее рациональными схемами антибактериальной терапии являются:
1) препараты выбора 1-го ряда
• цефалоспорины III поколения + метронидазол;
• цефалоспорины ІП поколения + аминогликозиды + метронидазол;
2) препараты выбора 2-го ряда
• фторхинолоны + метронидазол;
• цефалоспорины IV поколения + метронидазол;
3) препараты резерва
• карбапенемы.
2. Иммунокорригирующая терапия.
Внутрикожное введение «Ронколейкина» (0,15 мг один раз в сутки внутрикожно, в течение 5 суток) приводит к выраженному иммунотропному действию, по сравнению с другими способами введения, заключающемуся в значительном повышении цитокинпродуцирующей активности иммунокомпетентных клеток, которые в свою очередь более эффективно регулируют миграционные свойства нейтрофильных лейкоцитов в очаге воспаления в брюшной полости.
3. Коррекция биоэнергетических процессов в организме.
Высокой эффективностью обладает препарат, содержащий янтарную кислоу, «Цитофлавин» (по 10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки внутривенно капельно) с целью нормализации биоэнергетических процессов, происходящих в органах и тканях, устранения энтеральной недостаточности, эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Установлено, что лечебное действие данного лекарственного средства связано с восстановлением функциональной активности митохондрий, увеличением образования АТФ, дезинтоксикационным и антиоксидантным действием, снижением последствий окислительного стресса на организм.
4. Коррекция липид-транспортной системы с помощью жировой эмульсии, содержащей омега-3-жирные кислоты, «Омегавен» (2мл/кг 1 раз в сутки внутривенно капельно) способствует восстановлению структуры тонкой кишки, печени, сердца, надпочечников, снижению выраженности воспаления, препятствует развитию дистрофических и некротических изменений.
5. Сочетанное применение «Ронколейкина», «Цитофлавина» и «Омегавена» обладает выраженным противовоспалительным действием при распространенном гнойном перитоните, что способствует существенному улучшению результатов лечения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абаев, Ю.К. Современные особенности хирургической инфекции / Ю.К. Абаев // Вестн. хир. - 2005. - № 3. - С. 107-112.
2. Абаев, Ю.К. Эффективность антисептиков и значение микрофлоры в процессе раневого заживления / Ю.К. Абаев, А.А. Адарченко, Н.Р. Прокопчук // Детская хирургия. - 2008. - № 1. - С. 25-29.
3. Авакян А.В. Электростимуляция перистальтики желудка и кишечника при послеоперационных парезах / А.В. Авакян, P.M. Манукян // Хирургия. - 1967,-№5.-С. 78-80.
4. Адарченко, А.А. Чувствительность к антисептикам у клинических штаммов Pseudomonas aeruginosa / А.А. Адарченко, А.П. Красильников, О.П. Собешук // Антибиотики и химиотерапия. - 1989. - № 2. - С. 902-907.
5. Актуальные вопросы нутритивной поддержки в клинике (круглый стол) // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - №2. - С. 76-79.
6. Алберте, Б. Молекулярная биология клетки / Б. Альберте, Д. Брей, Дж. Льюис [и др.]. -М: Мир, 1994. - Т.1. - 517 с.
7. Алешкин, В.А. Белки острой фазы и их клиническое значение / В.А. Алешкин, Л.И. Новикова, А.Г. Мотов [и др.] // Клин. мед. - 1988. - № 8. — С. 39-48.
8. Алиев, С.А. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии и нефармакологические методы ее коррекции при гнойном перитоните / С.А. Алиев, Г.А. Султанов, М.А. Эфендиев // Вестн. интенсивной терапии. - 2003,-№2.-С. 20-27.
9. Алимова, Е.К. Липиды и жирные кислоты в норме и ряде патологических состояний / Е.К. Алимова, А.Т. Аствацатурьян, А.В. Жаров. - М., 1975. - 280 с.
10. Андреева, Л.И. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой / Л.И. Андреева, Л.А. Кожемякин, А.А. Кишкун // Лаб. дело. - 1988.-№ 11.-С. 41-43.
11. Анисимов, А.Ю. Иммунотерапия «Ронколейкином» в комплексном лечении
285 •
больных абдоминальным сепсисом. Пособие для врачей. / А. Ю. Анисимов. - Казань, 2004. - 28 с.
12. Афанасьев, В.В. Клиническая фармакология реамберина / В.В. Афанасьев. - Санкт-Петербург. - 2005. - 44 с.
13. Багненко, С.Ф. Применение цитофлавина в коррекции метаболических нарушений у больных с разлитым перитонитом в послеоперационном периоде / С.Ф. Багненко, Н.Б. Горбачев, В.П. Амагыров [и др.] // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 3. - С. 29-32.
14. Багненко, С.Ф. Фармакологическая коррекция метаболических нарушений при разлитом перитоните: пособие для врачей / С.Ф. Багненко, Н.Б. Горбачев, В.П. Амагыров [и др.]. - Санкт-Петербург, 2007. - 20с.
15. Бахман, A.JI. Искусственное питание / A.JI. Бахман. - СПб.: Бином, 2001. - 200 с.
16. Бекетов, А.С. Клинико-экономическая оценка антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций / А.С. Бекетов, С.В. Сидоренко, В.В. Писарев [и др.] // Качественная клиническая практика. - 2002. - № 3. - С.5-9.
17. Белобородов, В.Б. Антибактериальная терапия абдоминальных инфекций /
В.Б. Белобородов II Consilium medicum. - 2005. - №1. - С. 26-30.
18. Бобринская, И.Г. Гемодинамика и транспорт кислорода у больных с хирургическим сепсисом / И. Г. Бобринская, Е.А. Тишков, О.Б Букаев [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - № 6. - С. 56-62.