Коваленко Андрій Євгенович. Особливості клініки та хірургічного лікування хворих на рак щитовидної залози після аварії на Чорнобильській АЕС

brief description

Коваленко Андрій Євгенович. Особливості клініки та хірургічного лікування хворих на рак щитовидної залози після аварії на Чорнобильській АЕС: дисертація д-ра мед. наук: 14.01.14 / Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України. - К., 2003.

Коваленко А.Є. Особливості клініки та хірургічного лікування хворих на рак щитовидної залози після аварії на Чорнобильськії АЕС. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.14 ендокринологія. Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, Київ, 2003.
Проаналізовано результати лікування 1218 хворих на рак щитовидної залози. У результаті аварії на ЧАЕС зросла кількість папілярних карцином в осіб дитячого, підліткового і юнацького віку, можливо пов'язаних із радіаційним впливом. Основним діагностичним критерієм, що визначає показання до оперативного лікування осередкових утворень щитовидної залози, є цитологічне дослідження пунктату пухлини. Програма лікування папілярного раку щитовидної залози містить у собі тиреоїдектомію з втручанням на лімфатичних колекторах шиї, аблацію залишкової тиреоїдної тканини і метастазів131I та супресивну гормонотерапію. Розроблено метод операції у хворих на рак щитовидної залози, заснований на використанні впливу високочастотного струму для електророзтину та електрокоагуляції тканин. Оперативне втручання дозволяє провести етап мобілізації щитовидної залози в зоні розташування прищитовидних залоз і поворотних гортанних нервів у прецизійному виконанні. Запропоновані методи лікування, розроблена техніка операції дозволили знизити частоту ускладнень, зменшити кількість рецидивів і досягти високого рівня виживання.

1. У дисертації наведені нові підходи до вирішення актуальної наукової проблеми клінічної ендокринології підвищення ефективності лікування хворих на рак щитовидної залози, що виникли в Україні після аварії на Чорнобильській АЕС. Дослідження клінічних характеристик раку щитовидної залози в до- і післяаварійний періоди, досвід і оцінка результатів хірургічного лікування дозволили створити сучасну діагностично-лікувальну програму і методики оперативних втручань, адаптовані до умов післяаварійної ситуації в Україні, що спрямовані на підвищення онкологічної радикальності і зниження рівня післяопераційних ускладнень.
2. Після аварії на Чорнобильській АЕС змінилося співвідношення морфологічних форм раку щитовидної залози за рахунок збільшення папілярних карцином у хворих дитячого, підліткового і юнацького віку з 25,0 % у доаварійний період до 81,2 % у першому і до 95,3 % у третьому післяаварійних п'ятиліттях, що можливо етіологічно зв'язати з фактом радіаційного впливу.
3. Клінічні прояви раку щитовидної залози в різних вікових групах характеризуються найбільш вираженими агресивними властивостями захворювання у хворих до 20 і старших 60 років. У молодих пацієнтів високий ступінь злоякісності обумовлений великим лімфогенним метастазуванням папілярних карцином (56,9 % регіонарне метастазування), а у хворих старших 60 років локально-інвазивними властивостями пухлин нижчого клітинного диференціювання (53,8 % екстратиреоїдне поширення).
4. Збільшення кількості хворих дитячого, підліткового і юнацького віку папілярною карциномою щитовидної залози визначило еволюцію хірургічної тактики. Методом вибору в лікуванні папілярного раку щитовидної залози стала тиреоїдектомія із серединною і двобічною модифікованою дисекцією шиї. Кількість виконаних тиреоїдектомій збільшилася в 4,1 разів з 19,5 % у доаварійний період до 80,3 % у третьому післяаварійному п'ятиріччі.
5. Виконання первинної тиреоїдектомії дозволяє підвищити радикальність втручання, запобігти можливості внутрішньозалозистої дисемінації пухлини і знизити ризик розвитку локальних рецидивів захворювання в зоні щитовидної залози в 3,2 рази (з 2,3 % при органозберігаючих операціях до 0,7 % при тиреоїдектомії).
6. Розроблено метод електрохірургічного оперативного втручання при захворюванні на рак щитовидної залози у вигляді тиреоїдектомії з використанням високочастотного струму з частотою 515 кГц і потужністю 30-60 Вт, виробленим апаратом "Electrosurgery ESU-123" фірми "Aloka", що дозволяє підвищити абластичність операції і знизити кількість таких специфічних післяопераційних ускладнень як ларінгеальний парез у 2,2 рази (з 8,0 % до 3,7 %) і стійкий гіпопаратиреоз у 2,9 рази (з 4,4 % до 1,5 %).
7. Оцінена значимість прогностичних чинників, що впливають на показники виживання та летальності при захворюванні на рак щитовидної залози. Ризик летальності від раку щитовидної залози підвищують: вік понад 40 років у 8 разів (із 2,1 % до 17,2 %); екстратиреоїдне поширення пухлини у 3,2 рази (з 3,1 % до 9,9 %); регіонарне метастазування у 2,4 рази (з 4,2 % до 10,4 %); чоловіча стать у 1,6 разів (із 5,2 % до 8,6 %).
8. Комбінований метод лікування папілярного раку щитовидної залози у вигляді тиреоїдектомії з наступною терапією131I і супресивною гормонотерапією дозволяє поліпшити віддалені результати лікування у порівнянні з оперативним втручанням органозберігаючого характеру і супресивною терапією тиреоїдними препаратами, знижуючи скориговану летальність у 2,8 разів (із 6,3 % до 2,2 %) і підвищуючи п'ятирічне виживання із 89,3 % до 97,3 %.
9. Діагностична значимість вільного тироксину, тиреотропіну, тиреоглобуліну, феритину і b2-мікроглобуліну при захворюванні на рак щитовидної залози невисока і не дозволяє використовувати ці показники в клінічній диференційній діагностиці пухлинного процесу. Підвищення рівня раково-ембріонального антигену (РЄА) у хворих із фолікулярною карциномою у 1,6 разів у порівнянні з папілярною карциномою і в 2,6 разів у порівнянні з фолікулярною аденомою потребує проведення подальших клініко-морфологічних досліджень пухлин щитовидної залози фолікулярного походження.
10. У хворих папілярною карциномою щитовидної залози виявлена недостатність імуногенезу в доопераційному періоді, що виражається в зниженні функціональної активності природних кілерних клітин у 1,7 разів і біологічної активності інтерлейкіна-2 у 1,8 разів. Ці показники потребують контролю і, при необхідності, проведення неспецифічної імунокоригуючої терапії у загальному комплексі післяопераційного лікування.