Козьолкіна Світлана Олександрівна. Клініко-параклінічна характеристика та прогнозування перебігу гострого періоду внутрішньомозкових геморагій підкоркової локалізації

brief description

Козьолкіна Світлана Олександрівна. Клініко-параклінічна характеристика та прогнозування перебігу гострого періоду внутрішньомозкових геморагій підкоркової локалізації : Дис... канд. наук: 14.01.15 2007

Козьолкіна С.О. Клініко-параклінічна характеристика та прогнозування перебігу гострого періоду внутрішньомозкових геморагій підкоркової локалізації. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, Харків, 2007.
Дисертація присвячена вивченню клініко-неврологічних, структурних, гемодинамічних та біоелектричних особливостей і визначенню критеріїв прогнозування перебігу гострого періоду внутрішньомозкових геморагій підкіркової локалізації (ВМГПЛ), а також оптимізації тактики лікування.
Відповідно до завдань дослідження було обстежено 127 пацієнтів з ВМГПЛ в динаміці гострого періоду захворювання. Встановлено, що для ВМГПЛ характерний гострий початок, в денний час доби з поєднанням загальномозкового і осередкового феноменів, а при обмежених гематомах спостерігається атиповий перебіг процесу, як при ішемічних дисгеміях.
Проведений аналіз основних клініко-параклінічних показників за методом Каплана-Мейєра дозволив виявити ряд важливих прогностичних критеріїв перебігу гострого періоду ВМГПЛ (наявність супутньої соматичної патології, сумарний бал за шкалою інсульту (NIHSS), коми Глазго; локалізація і об'єм геморагії, вираженість інтрацеребральних ускладнень; зміна лінійної швидкості кровотоку, індексу опору, індексу Стюарта, амплітуди альфа-ритму, представленості повільнохвильової активності, порушення зональних відмінностей, їх когерентності), розподілити пацієнтів на три клінічні групи за ступенем тяжкості стану та оптимізувати діагностику і лікування.
Використання нейромідину підвищило ефективність лікування, що підтверджувалося достовірно повнішим регресом осередкових неврологічних симптомів та поліпшенням функціонального відновлення до кінця гострого періоду.

У дисертації дано теоретичне обґрунтування і нове рішення конкретної наукової задачі оптимізація діагностики і лікування хворих на внутрішньомозкові геморагії підкоркової локалізації на підставі виявлених клініко-неврологічних, структурних, гемодинамічних та біоелектричних особливостей, що дозволяє прогнозувати перебіг гострого періоду захворювання.
Основними етіологічними чинниками захворювання у 78,7 % хворих на ВМГПЛ є сполучення артеріальної гіпертензії та церебрального атеросклерозу і тільки у 3,9% випадків патологія МАГ. При цьому у 93,3 % пацієнтів реалізуючий чинник гіпертонічний криз. Для ВМГПЛ характерний гострий початок (59,1%), в денний час доби (89,0 %) з поєднанням загальномозкового і осередкового феноменів (62,2 %). Встановлено, що у дебюті захворювання у 57,5% хворих відсутні менінгеальні знаки, а при обмежених гематомах спостерігається атиповий перебіг процесу, як при ішемічних дисгеміях.
При оцінці за шкалою інсульту (NIHSS) клінічних проявів ВМГПЛ визначається високий кореляційний зв'язок з об'ємом гематоми (r = 0,511; р<0,001), її локалізацією (r = 0,380; р<0,001) і інтрацеребральними ускладненнями (r > 0,4; р<0,001). Найбільш важкими за перебігом та виходом гострого періоду, а також за ступенем вираженості рухових порушень є змішані гематоми з об'ємом 40-60 см3і медіальні (5-20 см3) в порівнянні з латеральними геморагіями (р<0,001). До кінця гострого періоду у 73,7 % хворих зберігається осередковий неврологічний дефіцит.
У хворих на ВМГПЛ при проведенні ТК УЗДГ виявляються порушення церебральної гемодинаміки різного ступеня вираженості (зменшення лінійної швидкості кровотоку, підвищення індексу опору і систоло-діастолічного відношення зниження ЦВР по СМА і ХА на боці ураження, утруднення венозного відтоку, зниження колатерального кровотоку) з наростанням ангіоспазму у 54,7 % хворих на 5-8-у добу і збереженням його у 18,8 % пацієнтів до кінця гострого періоду захворювання. Ступінь порушення мозкового кровотоку корелює із ступенем тяжкості пацієнтів: Vmax (r = 0,671), Vmed (r = 0,694), RI (r = 0,721), S/D (r = 0,502) для всіх (р<0,001).
Для хворих на ВМГПЛ характерна зміна біоелектричної активності головного мозку, що корелює із ступенем тяжкості пацієнтів: зменшенням амплітуди альфа-ритму (r = 0,783; р<0,001), дифузно представленою повільнохвильовою активністю тета- та дельта-діапазону (r = 0,747; р<0,001), порушенням зональних відмінностей (r = 0,553; p<0,001), збільшенням їх когерентності (r = 0,189; р<0,05).
Прогностичними критеріями регресуючого перебігу ВМГПЛ із сприятливим виходом гострого періоду і суттєвим відновленням неврологічних розладів є: вік хворих 40-60 років, відсутність супутніх ішемічної хвороби серця та цукрового діабету, в дебюті захворювання гіпертензія до 180/90 мм рт.ст., оцінка за шкалою коми Глазго 14-15 балів та шкалою NIHSS до 12 балів, відсутність важких соматичних ускладнень в перші дні захворювання, обмежена геморагія латеральної локалізації з об'ємом до 25 см3без ознак дислокаційного синдрому, іпсилатеральне зниження Vmax і Vmed до 15,0 % по СМА на боці ураження, середньовольтна амплітуда альфа-ритму (50-100 мкВ) і середньовольтна характеристика повільнохвильової активності.
Для прогнозу стаціонарного і/або прогредієнтного з подальшою стабілізацією перебігу ВМГПЛ з відносно несприятливим виходом гострого періоду і стійким неврологічним дефіцитом характерні: вік старше 60 років, наявність супутніх ішемічної хвороби серця або цукрового діабету, в дебюті ВМГПЛ - артеріальний тиск в межах 181-200/90-120 мм рт.ст., оцінка за шкалою коми Глазго 12-13 балів, шкалою NIHSS 13-20 балів, гіпертермія в перші дні захворювання, наявність ранніх соматичних ускладнень, геморагії змішаної, медіальної, латеральної локалізації з об'ємом в межах 25-40 см3з проривом крові в шлуночкову систему або субарахноїдальний простір і помірним дислокаційним синдромом, зниження Vmax і Vmed в межах 15,0-30,0 % по СМА, помірний ангіоспазм, наявність дезорганізованої активності з переважанням зниженого за амплітудно-частотними характеристиками альфа-ритму (25-50 мкВ).
Критеріями прогнозу прогредієнтного перебігу ВМГПЛ з летальним виходом є: вік молодше 40 років і старше 60 років, наявність супутніх ішемічної хвороби серця і цукрового діабету, в дебюті захворювання - гіпертензія більше 200/120 мм рт.ст. (яка не коригується гіпотензивними препаратами), оцінка за шкалою коми Глазго менше 12 балів, шкалою NIHSS більше 20 балів, виражена гіпертермія, ранні важкі соматичні ускладнення, змішана або медіальна геморагія з об'ємом більше 40 см3і тотальною гематоцефалією з вираженим дислокаційним синдромом, зниження Vmax і Vmed більше 30,0 % по СМА на боці ураження, виражений ангіоспазм, груба дезорганізація ритмів на фоновій КЕЕГ.
Нейромідин проявляє високу нейромедіаторну ефективність, хорошу переносимість і безпеку, сприяє поліпшенню відновлення рухових розладів (=-55,1%) та мовних порушень (= -52,8%), а також підвищує рівень самообслуговування хворих на ВМГПЛ.