Красникова, Нина Андреевна. Дифференцированный подход к методам хирургического лечения гипотонических кровотечений

brief description

Красникова, Нина Андреевна. Дифференцированный подход к методам хирургического лечения гипотонических кровотечений. : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.01 / Красникова Нина Андреевна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2011.- 114 с.: ил.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»
04.2.01 1 60 1 3 3 ‘
Дифференцированный подход к методам хирургического лечения гипотонических кровотечений
14.01.01 - Акушерство и гинекология
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красникова Нина Андреевна
Москва
2011
Научный руководитель - доктор медицинских наук
А.Н. Рымашевский
Содержание
cap.
Список сокращений 3
Введение 4
ГЛАВА 1. Актуальность темы акушерских кровотечений как причины
репродуктивных потерь (обзор литературы) 8
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 2. Контингент, материалы и методы 26
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 30
3.1. Сравнительная характеристика акушерско-гинекологического анамнеза 33
3.2. Течение настоящей беременности у пациенток клинических групп 38
3.3. Показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения 41
Глава 4.0писание органосохраняющих методов хирургического гемостаза для
остановки гипотонических кровотечений 46
Глава 5. Анализ течения послеродового периода 56
5.1 Сравнительная оценка объема кровопотери 56
5.2 Оценка высоты стояния дна матки 57
5.3 Оценка динамики изменения уровня гемоглобина 61
5.4 Оценка динамики количества эритроцитов 68
5.5 Оценка количества тромбоцитов и свертываемости крови 71
5.6 Оценка температурной реакции в послеродовом периоде 74
5.7 Оценка характера гемодинамики малого таза после лигирования внутренних подвздошных и яичниковых артерий при акушерских кровотечениях 75
5.8 Длительность послеродовой госпитализации 80
з
Глава 6. Обсуждение полученных результатов
96
97
Выводы
Практические рекомендации

Список сокращений
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВПА — внутренние подвздошные артерии
МЛПУЗ - муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения
М3 и СР РФ — министерство здравоохранения и социального развития
Российской федерации
ПРК - послеродовые кровотечения
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФПН - фстоплацентарная недостаточночть
ЦЦК - цветовое допплеровское картирование
ЯА — яичниковая аретиря
Ri - индекс резистентности
Pi - пульсационный индекс
Ps - пиковая систолическая скорость
Ed - конечная диастолическая скорость
Vtmax - средняя линейная скорость потока крови 
Введение
Материнская смертность является одним из основных критериев, на основании которых оценивается качество оказания акушерско- гинекологической помощи и состояние системы здравоохранения. Снижение этого показателя - одна из приоритетных задач национального проекта в области здравоохранения [115].
По данным мировой статистики, Россия находится на одном из первых мест по числу материнских потерь. Несмотря на снижение этого показателя по сравнению с развивающимися странами, уровень его остается достаточно высоким [3].
Одной из главных причин материнской смертности, как в развитых, так и в развивающихся странах остаются послеродовые кровотечения, осложняющие более 10 % всех родов в мире [115].
В настоящее время разработаны и рекомендованы алгоритмы для профилактики и лечения послеродовых кровотечений. Так ВОЗ рекомендует активное ведение третьего периода родов, которое заключается в инфузии средств, сокращающих матку, в последовом периоде, контролируемые тракции за пуповину, массаж матки после рождения последа [112, 132]. На IX всероссийском научном форуме «Мать и дитя» разработан и предложен алгоритм лечения послеродовых кровотечений [51]. Однако недооценка объема icp оно потери часто приводит к запоздалому решению о хирургическом этапе лечения. Это в большинстве случаев заканчивается радикальными операциями.
Таким образом, при отсутствии эффекта от выполнения консервативных мероприятий согласно разработанному алгоритму (IX всероссийский научный форум мать и дитя) необходимо переходить к выполнению хирургического гемостаза, целью которого является снижение объема кровопотери и возможность избежать радикальных методов, сохранив репродуктивное здоровье.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения послеродовых кровотечений путем использования органосохраняющих способов.
Задачи исследования:
1. Выявить анамнестические и клинические особенности течения беременности и родов у пациенток с послеродовыми кровотечениями.
2. Оценить эффективность хирургических органосохраняющих методов остановки послеродовых кровотечений (перевязки ВПА, наложения гемостатических компрессионных швов на матку).
3. Выявить особенности течения послеродового периода у женщин после различных методов хирургического гемостаза.
4. Оценить гемодинамику сосудов малого таза в различные временные периоды после перевязки ВГІА.
Научная новизна
Предложена новая модификация гемостатического компрессионного шва на матку и дана оценка его эффективности.
Впервые изучены процессы инволюции матки в послеродовом периоде при использовании различных органосохраняющих способов хирургического гемостаза.
Оценено состояние матки и маточного кровотока после перевязки внутренних подвздошных артерий при послеродовых кровотечениях.
Научно-практическая значимость
Своевременный переход к хирургическому этапу лечения гипотонических кровотечений, позволяет, сохранив матку, снизить объем кровопотери. Это является существенным улучшением хирургической помощи женщинам с массивными послеродовыми кровотечениями.
Новая модификация компрессионного гемостатического шва обладает рядом преимуществ перед уже известными аналогами. Швы не травмируют мышечную ткань матки, так как вколы производят в бессосудистые зоны брыжеек маточных труб и широких связок матки; при недостаточном затягивании первых нитей есть возможность дополнительной компрессии вторыми нитями.
Положения, выносимые на защиту
1. Компрессионные гемостатические швы и перевязка внутренних подвздошных артерий являются высокоэффективными органосохраняющими методами остановки гипотонического кровотечения.
2. Своевременный переход к хирургическому этапу лечения гипотонического кровотечения позволяет не только сохранить матку, но и сократить время кровотечения, снизив тем самым объем кровопотери.
3. Длительность послеродовой госпитализации после органосохраняющих операций достоверно меньше, чем у пациенток после экстирпации матки. Органосохраняющие операции не влияют на темпы инволюции матки и не приводят к некрозу.
4. Лигирование a.iliaca interna и a. et v.ovarica не приводит к полному прекращению гемоциркуляции матки.
5. Восстановление кровотока к 3 суткам послеоперационного периода в a.uterina при лигировании a.iliaca interna и a. et v.ovarica происходит, вероятно, за счет сосудистых анастомозов малого таза.
6. После перевязки a. iliaca interna и a. et v. ovarica с обеих сторон в течение первых 7 суток послеоперационного периода восстановления кровотока в a.iliaca interna и a. et v.ovarica не происходит.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику МЛПУЗ «Родильный дом №5» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница №20» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница №1» (Ростов-на-Дону).
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Ростовского Государственного Медицинского Университета, а также кафедры акушерства и гинекологии с курсом неринатологии Российского университета дружбы народов.

bibliography

Выводы:
1. Прогнозирование развития послеродового кровотечения с учетом факторов риска невозможно, так как данное осложнение может развиться у любой женщины, независимо от анамнестических и клинических особенностей течения беременности и родов.
2. Компрессионные гемостатические швы и перевязка внутренних подвздошных артерий, являясь органосохраняющими методами, позволяют достичь гемостаза в 86,2% и 91,6% случаев соответственно, что сопоставимо с эффективностью выполнения экстирпации матки.
3. Органосохраняющие способы хирургического гемостаза не влияют на сроки инволюции матки и не приводят к развитию ишемических осложнений. Длительность послеродовой госпитализации после органосохраняющих операций достоверно меньше, чем у пациенток после экстирпации матки (6-7 сутки против 8-9 суток соответственно, р<0,05).
4. После перевязки внутренних подвздошных и яичниковых артерий наблюдается отсутствие кровотока в маточных артериях в течение 3-х суток, который восстанавливается у всех пациенток к 4-5 суткам и не имеет отличий у женщин после физиологических родов. Восстановление артериального притока к матке сопровождается одновременной активацией венозного оттока.
ВЫВОДЫ
1. Клинико-анамнестическими особенностями, которые достоверно чаще встречаются у пациенток с гипотоническим кровотечением, являются хронический эндометрит, пороки развития матки, тяжелый гестоз.
2. Компрессионные гемостатические швы позволяют достичь гемостаза в 86,2% случаев, а в совокупности с перевязкой внутренних подвздошных и яичниковых артерий — в 91,6%, что сопоставимо с эффективностью выполнения экстирпации матки. Применение разработанного шва и перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий позволило снизить число органоуносящих операций с 2006 по 2009 гг. почти в 4 раза.
3. Органосохраняющие способы хирургического гемостаза не приводят к развитию ишемических осложнений. Длительность послеродовой госпитализации после органосохраняющих операций достоверно меньше, чем у пациенток после экстирпации матки (6-7 сутки против 8-9 суток соответственно, р<0,05).
4. После перевязки внутренних подвздошных и яичниковых артерий наблюдается отсутствие кровотока в маточных артериях в течение 3-х суток, который восстанавливается у всех пациенток к 4-5 суткам, и соответствует физиологическим значениям. Восстановление артериального притока к матке сопровождается одновременной активацией венозного оттока.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показанием к применению хирургических методов гемостаза
является продолжающееся кровотечение при отсутствии эффекта от
консервативного лечения, нарастание объема кровопотери (более 800 мл) или скорости кровотечения (100 мл/мин).
2. Разработанный компрессионный гемостатический шов может использоваться совместно с другими видами органосохраняющих вмешательств. В условиях продолжающегося кровотечения и необходимости перехода к радикальному вмешательству, позволяет снизить интенсивность кровотечения и общий объем кровопотери.
3. Разработанный компрессионный гемостатический шов на матку может быть рекомендован для широкого применения в практическом акушсрствс, как способ остановки гипотонических кровотечений, позволяющий сохранить репродуктивное здоровье.
4. Перевязку внутренних подвздошных артерий необходимо выполнять непосредственно после бифуркации, с учетом высокой вариабельности отхождения маточной артерии.
Список литературы
1. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э.К. Айламазян. — C-Пб.: СпецЛит, 2007. - 400 с.
2. Айламазян, Э.К. Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений: справочник для врачей / Э.К. Айламазяна, Б.А. Барышев. - 2-е изд., перераб. и доп. — C-Пб.: "Изд-во H-JI", 2008. - 56 с.
3. Андреев, Е.М. Цели развития тысячелетия: здоровье и смертность в России. [Электронный ресурс] / Е.М. Андреев, Е.А. Кваша, Т.Л. Харькова. Раздел доклада "Технический обзор информационных ресурсов для мониторинга здоровья на основе системы индикаторов целей развития тысячелетия и дополнительных показателей". - 2005. - №2,— С. 46-53. Режим доступа: http://www.demoscope.ru/weekly/2004/0145/analit01.php. - Загл. с экрана.
4. Арестова, И.М. Акушерские кровотечения. диагностика, методы определения кровопотери и остановки кровотечения / И.М. Арестова, Н.И. Киселева, Н.П. Жукова, Н.С. Дейкало, Е.Д. Кожар // Охрана материнства и •детства. - 2010. -№1 -15. - С.47-52.
5. Бакшеев, Н.С. Маточные кровотечения в акушерстве / Н.С. Бакшеев. — Киев.: Здоров’я, 1975.-464 с.
6. Баранов, И.И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений / И.И. Баранов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -
1999. -№2.-С. 24-27.
7. Баркаган, З.С. Органосберегающая технология в терапии терминальных акушерских кровотечений / З.С. Баркаган, Л.И. Морозова, А.Н. Мамаев, И.В. Мамаева // Трудный пациент. - 2006. -Т.4, №2. - С. 13-15.
8. Барышев, Б.А. Синдром ДВС. Интенсивная терапия угрожающих состояний / Б.А. Барышев // Журнал акушерства и женских болезней. — 2002. - №1. - т. 1.-С. 66-71.
9. Бреслав, И. Ю. Перевязка внутренних подвздошных артерий в лечении массивных акушерских кровотечений: дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.01: защищена 16.11.09 / И. Ю. Бреслав. - М., 2009. - 157с. - Библиограф.: С. 128-140.
Ю.Ботоева, Е.А. Акушерские кровотечения / Е.А. Ботоева, Н.С. Решетникова, И.В. Иванова, А.Р. Дамбаева, Г.С Богданова // Вестник Бурятского государственного университета. - 2009. - № 12. - С. 74-76.
П.Бумм, Э. Руководство к изучению акушерства / Э. Бумм. - С-Пб.: «Практическая медицина» — 1907. — 782 с.