Кучеренко Світлана Миколаївна. Клініко-морфофункціональне обгрунтування гормонотерапії аденоміозу

brief description

Кучеренко Світлана Миколаївна. Клініко-морфофункціональне обгрунтування гормонотерапії аденоміозу : Дис... канд. мед. наук: 14.01.01 / Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. — К., 2005. — 229арк. — Бібліогр.: арк. 178-202.

Кучеренко С.Н. Клініко-морфофункціональне обгрунтування гормонотерапії аденоміозу. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2006.
Дисертація присвячена вивченню клініко-морфофункціональних особливостей аденоміозу під впливом гормонотерапії з метою удосконалення лікування.
Проведені клініко-інструментальні, радіоімунологічні гормональні, цитологічні, морфологічні дослідження із статистичним аналізом результатів. За матеріалами дослідження проведено клініко-акустичні паралелі у разі аденоміозу із гістологічним обґрунтуванням ехоскопічної картини у співставленні із зсувами гормонального балансу в залежності від форми та стадії процесу. Запропоновано і науково обґрунтовано метод діагностичного цитологічного контролю ступеня апоптозу як критерію ефективності гормонального лікування аденоміозу.
Встановлено, що гормонотерапія аденоміозу з урахуванням клініко-ехо-морфо-функціональних особливостей процесу, характеру гормональних порушень та цитологічного рівню апоптозу еутопічного ендометрію в динаміці спостереження підвищує ефективність лікування до 72,5%, що у 1,6 рази достовірно перебільшує позитивні результати від традиційної терапії захворювання за стандартними схемами.

У дисертації наведено вирішення наукового завдання, що є актуальним в сучасній гінекології підвищення результатів гормонотерапії аденоміозу на підставі клініко-інструментального і анатомоморфофункціонального обґрунтування вибору методу лікування в залежності від локалізації, стадії, морфологічної форми та функціональної активності процесу у співставленні із динамікою гормональних змін і ступенем апоптозу в клітинах ендометрію.
На підставі проведеного дослідження зроблено наступні висновки.
1. Аденоміоз поширена гінекологічна патологія жінок переважно репродуктивного віку (72,07%). Частота аденоміозу серед загальної кількості прооперованих гінекологічних хворих складає 27,42%, а серед гінекологічних хворих, які прооперовані у об’ємі екстирпації матки 65,22%випадків.
2. У хворих на аденоміоз у 96,25%випадків у анамнезі констатовані внутрішньоматкові втручання: 3 і більше штучних абортів 22,94%, лікувально-діагностичні вишкрібання матки 48,10%, інструментальне видалення ВМС 10,96%, діатермокоагуляція шийки матки 48,57%; аденоміоз є домінуючим несприятливим наслідком операції кесарева розтину у 67,14%, що підтверджує його трансплантаційне походження.
3. Особливості клініко-морфологічних форм аденоміозу залежать від віку хворої: в репродуктивному періоді у жінок до 30 років переважає дифузна морфологічна форма аденоміозу 58,7%; з віком підвищується частота вогнищевої форми; в пременопаузі у 36,8%зустрічаються вузлова і у 31,6% кістозна форми; а у менопаузальному віці найчастіше спостерігається вузлова форма аденоміозу 60,0%.
4. Клініко-ехо-морфофункціональні паралелі у разі аденоміозу стверджують наступне: ехонегативні структури на сонограмах обумовлені збільшенням розмірів функціонально-активних ендометріоїдних гетеротопій із проліферативними змінами залозистих елементів і цитогенної строми, наявністю геморагічного вмісту і перифокальним набряком строми міометрію з порушенням мікроциркуляції та дегенерацією колагенового комплексу внаслідок активації тканинних протеаз; ехопозитивні структури обумовлені акустичним відображенням епітелію з регресивними змінами та фіброзом строми функціонально неактивних ендометріоїдних гетеротопій, а також фіброзом строми міометрію навколо вогнищ ендометріозу в результаті стимуляції колагенозу продуктами розпаду гемоглобіну (гемосідерину).
5. Характер порушень функції ГГЯС змінюється у разі різних клініко-морфологічних форм аденоміозу: найбільш підвищений рівень ендогенного Е2, виявляється у хворих з вузловою, кістозною формами аденоміозу та дифузною формою ІІІ-ІV стадії розповсюдженості; у 35%гіперестрогенемія спостерігається при зниженому рівні ФСГ. У разі початкових стадій процесу гіперестрогенемія проявляється із максимально підвищеним рівнем гонадотропних гормонів на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії в обидві фази циклу.
6. Апоптозний рівень еутопічного ендометрію у разі внутрішнього ендометріозу вірогідно нижчий, ніж у здорових жінок і в середньому дорівнює 0,88%(р<0,001); найнижчі показники спонтанного АІ спостерігали у хворих з кістозною морфологічною формою аденоміозу 0,74%. Ефективна гормонотерапія підвищує АІ у середньому до 1,60%(р<0,001). У разі від’ємного результату гормонотерапії апоптозний статус ендометрію лишається низьким.
7. Гормонотерапія аденоміозу із урахуванням клініко-ехо-морфофункціональних особливостей процесу, характеру гормональних порушень та цитологічного рівню апоптозу еутопічного ендометрію в динаміці спостереження достовірно підвищує ефективність лікування до 72,5%, що у 1,6 рази перебільшує позитивні результати від традиційної терапії за стандартними схемами.
Практичні рекомендації
Результати проведеного дослідження дозволяють зробити для впровадження у практичну охорону здоров’я наступні рекомендації:
1. УЗД скринінговий метод обстеження, під час якого необхідно, враховуючи особливості ехографічної картини, диференціювати не тільки морфологічну форму та стадію аденоміозу, а й обов’язково з’ясувати функціональний стан процесу, що впливає на визначення оптимальної індивідуальної тактики та ефективність лікування. З метою динамічного візуального контролю морфофункціональних особливостей гетеротопій аденоміозу потрібно проводити ехографічне спостереження хворих на аденоміоз у процесі лікування.
2. У динаміці лікування аденоміозу потрібно проводити цитологічну оцінку апоптозного статусу ендометрію, що є об’єктивним діагностичним критерієм тяжкості, розповсюдженості, функціональної активності ендометріозу, а також ефективності лікування захворювання, що має велике значення для планування подальшої лікувальної тактики хворої.
3. Гормональне лікування аденоміозу необхідно проводити диференційовано в залежності від клініко-морфофункціональної форми.
У разі дифузно-інфільтративних функціонально активних форм аденоміозу, особливо ІІ-ІІІ ступеню розповсюдженості, коли в ехоструктурі міометрію переважають ехонегативні включення, а у гормональних показниках має місце гіперпродукція ФСГ та естрадіолу і визначається низький ступінь апоптозу в еутопічному ендометрії, найбільш ефективною є гормонотерапія із використанням агонистів релізінг фактору (Золадекс, Діферелін, Гозерелін), або антигонадотропінів (Данол, Дановал, Даназол).
У разі ехонегативної структури аденоміозу та гіперестрогенемії на тлі нормального або зниженого рівня ФСГ, найбільш ефективною є гормонотерапія чистими” синтетичними гестагенами (Оргаметрил, Норколут, Депо-Провера), а у молодому віці і зацікавленості у вагітності Дуфастоном, Утрожестаном.
Естроген-гестагенні препарати мало ефективні за всіма формами аденоміозу, їх доцільно використовувати лише у разі неактивних поєднаних форм із мілкими ехопозитивними і ехонегативними структурами (з перевагою ехопозитивних) на тлі непорушеного рівня гормонів і незначного зниження індексу апоптозу.
У випадках з вузловою або кістозною формою аденоміозу із вираженою гіперестрогенемією доцільно використовувати антиестрогени (Тамоксіфен), але у разі наявності низького індексу апоптозу, особливо у менопаузальному віці, гормонотерапія малоефективна і тому необхідно схилятися до вибору хірургічного лікування.
4. За активним проліферуючим типом морфофункціонального стану аденоміозу доцільно призначати запропоноване диференційоване гормональне лікування, яке є ефективним у 72,5%випадків. У разі кістозної форми аденоміозу гормонотерапія дає позитивний ефект лише у 59,0%, а у разі вузлової форми у 63,54%випадків. Тому із відсутністю позитивної реакції на гормонотерапію на протязі 3-4х місяців у хворих з кістозною та вузловою формами аденоміозу пременопаузального і менопаузального віку переважною є активна тактика з хірургічним компонентом у комплексній терапії ендометріозу.