Кузенко Юрій Геннадійович. Розповсюдженість, клінічні прояви, сучасні підходи до діагностики і лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та стравоходу Барретта

brief description

Кузенко Юрій Геннадійович. Розповсюдженість, клінічні прояви, сучасні підходи до діагностики і лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та стравоходу Барретта" : Дис... д-ра наук: 14.01.36 2008

Кузенко Ю. Г. Розповсюдженість, клінічні прояви, сучасні підходи до діагностики і лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та стравоходу Барретта. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.36. гастроентерологія. Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.
Дисертація присвячена вивченню розповсюдженості й особливостей клінічних проявів ГЕРХ і стравоходу Барретта, а також вивченню різних сучасних методів їхньої діагностики й лікування.
Вперше на великій кількості хворих із синдромом шлункової диспепсії показано, що в Україні ГЕРХ і стравохід Барретта зустрічаються досить часто, і їхня поширеність істотно не відрізняється від загальноєвропейської.
Ерозивна ГЕРХ виявляється в 11 % пацієнтів із синдромом шлункової диспепсії й становить 37 % всіх випадків ГЕРХ. Стравохід Барретта діагностується в 1,2 % пацієнтів і становить 5,5 % всіх випадків ГЕРХ.
Установлено, що діагностична цінність рутинної ендоскопії у виявленні ГЕРХ обмежена, у зв’язку із чим, у її первинній діагностиці перевагу варто віддавати більше інформативним методам тесту з ІПП (при типовому перебігу) і добовому рН-моніторингу (при НЕРХ і атипових проявах).
Показано, що 48-годинний беззондовий внутрішньостравохідний рН-моніторинг за допомогою капсули «Bravo» є найбільш інформативним методом діагностики НЕРХ, який доцільно застосовувати у випадках рефрактерної до лікування ГЕРХ. Установлено, що ефективним методом раннього виявлення стравоходу Барретта є хромоендоскопія з біопсією, а раннього виявлення метапластичних і диспластичних змін слизової оболонки стравоходу ендоскопічна фотодинамічна діагностика.
Вивчені й рекомендовані до застосування ефективні схеми лікування і профілактики рецидивів різних форм ГЕРХ і стравоходу Барретта. Тривала кислотознижуюча терапія стравоходу Барретта сучасними ІПП є безпечною й дозволяє зменшити ризик прогресування передракових змін у слизової оболонці стравоходу.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове рішення науково-практичного завдання щодо визначення розповсюдженості, уточнення особливостей клінічного перебігу різних форм ГЕРХ та стравоходу Барретта, удосконалення методів їх діагностики, розробки ефективних та безпечних схем лікування та принципів довготривалого спостереження за цією категорією хворих.
Діагностична цінність рутинної ендоскопії у виявленні ГЕРХ обмежена (не перевищує 43 %), у зв’язку із чим, у її первинній діагностиці перевагу варто віддавати більш інформативним методам тесту з ІПП і добовому внутрішньостравохідному рН-моніторингу.
ІПП-тест та добовий внутрішньостравохідний рН-моніторинг є ефективними клінічними методами діагностики всіх випадків ГЕРХ. Чутливість і специфічність ІПП-тесту становить відповідно 85 % і 83,3 %. Інформативність добового внутрішньостравохідного рН-моніторингу є найбільш високою (чутливість 95 %, специфічність 94 %), у зв’язку із чим у практичній гастроентерології він повинен розглядатися як «золотий стандарт» діагностики ГЕРХ, особливо при її атипових проявах.
48-годинний беззондовий внутрішньостравохідний рН-моніторинг за допомогою капсули «Bravo» є високоінформативним і безпечним методом верифікації ГЕРХ, що дозволяє підвищити точність діагностики ГЕРХ, особливо при її неерозивних і рефрактерних до лікування формах.
Можливості первинної рутинної ендоскопії в діагностиці стравоходу Барретта обмежена (кількість хибно-позитивних результатів досягає 30 %), тому її варто проводити тільки після одномісячного курсу лікування ІПП. Хромоендоскопічне дослідження з метиленовим синім дозволяє підвищити точність діагностики стравоходу Барретта (чутливість 93 %, специфічність 91 %) і спростити процедуру. Фотодинамічна діагностика з гіперфлавом при стравоході Барретта є високоінформативним методом виявлення дисплазії й установлення її ступеня (чутливість 97,2 %, специфічність 96,5 %).
Ерозивна ГЕРХ виявляється в 11 % пацієнтів із синдромом шлункової диспепсії й становить 37 % всіх випадків діагностованої ГЕРХ. Стравохід Барретта діагностується в 1,2 % пацієнтів в загальній популяції і становить 5,5 % всіх випадків ГЕРХ. Короткий сегмент СБ діагностується в 70,7 % випадків, довгий сегмент в 29,3 % випадків.
Вираженість печії не корелює з формою ГЕРХ або наявністю стравоходу Барретта. Основними клінічними відмінностями НЕРХ від ерозивної ГЕРХ є більш висока поширеність серед жінок, у осіб молодого віку, з нормальною масою тіла, при відсутності діафрагмальних кил та вірогідно більш висока частота екстраезофагеальних і атипових проявів (ларингіти й осиплість голосу, кардіалгії, задишка, астма й хронічний кашель, поразки зубної емалі).
Клінічна ефективність і безпека ІПП 2-ї генерації вірогідно вище, ніж при застосуванні інших кислотознижуючих препаратів, прокінетиків і фундоплікації, у зв’язку з чим вони повинні розглядатися як препарати вибору в лікуванні всіх форм ГЕРХ. Доза ІПП і тривалість їхнього застосування залежить від форми ГЕРХ.
Рефрактерний рефлюксний синдром спостерігається в 13,7 % випадків і вимагає проведення хворим повторної езофагоскопії, 48-годинного рН-моніторингу з капсулою «Bravo», визначення швидкості спорожнювання шлунка (13С-октаноєвий дихальний тест), рентгеноскопії стравоходу. В якості ймовірних причин рефрактерної ГЕРХ, які можна визначити приблизно в 70 % випадків, найчастіше виступають «нічні кислотні прориви», прийом медикаментів, погрішності первинної діагностики, шкірні захворювання, гастропарез, ахалазія кардії та харчова непереносимість із синдромом еозинофільного езофагіта.
Було встановлено, що частота рецидування симптомів ГЕРХ при відсутності медикаментозного протирецидивного лікування становить 80 %. Серед усіх схем протирецидивної терапії ГЕРХ найбільш оптимальним є застосування ІПП 2-го покоління «на вимогу».
Тривала кислотознижуюча терапія стравоходу Барретта сучасними ІПП є безпечною й дозволяє зменшити ризик прогресування передракових змін у слизової оболонці стравоходу.

Практичні рекомендації.

У всіх випадках ГЕРХ як перший метод діагностики варто застосовувати ІПП-тест (призначення ІПП 2-го покоління в стандартній дозі протягом 5 днів). Ендоскопія показана тільки хворим із тривожними симптомами й при тривалій (більш 5 років) наявності в анамнезі печії.
У хворих із НЕРХ, особливо при наявності атипових екстраезофагеальних симптомів, для верифікації діагнозу рекомендується проводити 24-годинний внутрішньостравохідний рН-моніторинг. 48-годинний рН-моніторинг за допомогою капсули «Bravo» показаний при сумнівних результатах добового рН-моніторингу й рефрактерності до лікування.
При підозрі на стравохід Барретта рекомендується провести одномісячний курс лікування стандартними дозами ІПП, після чого для верифікації діагнозу необхідно проводити хромоендоскопію (з метиленовим синім) з біопсією й наступним гістологічним дослідженням. Для виявлення диспластичних змін слизової оболонки стравоходу рекомендується проводити ендоскопічну фотодинамічну діагностику з гіперфлавом.

Дозування ІПП і тривалість первинного кислотознижуючого лікування залежать від наявності й ступеня виразності рефлюкс-езофагіта. При рефлюкс-езофагітах ступеню А рекомендується застосовувати ІПП 2-го покоління в стандартній дозі 1 раз на день, ранком, натще протягом 1 місяця; при рефлюкс-езофагітах В/С/D, а також при стравоході Барретта рекомендується застосовувати подвійні стандартні дози ІПП протягом 123 місяців відповідно.
Для попередження рецидивів ГЕРХ після первинного лікування рекомендується проведення терапії «на вимогу» короткі 1-тижневі курси прийому стандартних доз ІПП відразу після появи повторних рефлюксних симптомів.
При морфологічно верифікованому стравоході Барретта рекомендується проводити тривалу кислотознижуючу терапію ІПП 2-го покоління в підтримуючих дозах (щоденний прийом половинних доз ІПП або прийом стандартної дози один раз в 23 дні).