Лук'янова Ірина Сергіївна. Серцева недостатність у вагітних: клініко-патофізіологічні особливості, прогнозування ускладнень, профілактика та лікування

brief description

Лук'янова Ірина Сергіївна. Серцева недостатність у вагітних: клініко-патофізіологічні особливості, прогнозування ускладнень, профілактика та лікування: дисертація д-ра мед. наук: 14.01.11 ; 14.01.01 / АМН України; Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска. - К., 2003

Лук’янова І.С. Серцева недостатність у вагітних: клініко-патофізіологічні особливості, прогнозування ускладнень, профілактика та лікування. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11. кардіологія, 14.01.01. акушерство та гінекологія. Інститут кардіології ім.. М.Д.Стражеска АМН України, Київ, 2003.
Дисертацію присвячено проблемі діагностики та лікування серцевої і фетоплацентарної недостатності у вагітних з ревматичними та вродженими вадами серця та артеріальною гіпертензією.
Науково обґрунтована та розроблена диференційована патогенетично орієнтована система лікувально-профілактичних заходів та удосконалена тактика ведення вагітності і пологів при серцевій недостатності у вагітних, пологів і антенатальної охорони плода. Розроблено ранні доклінічні ознаки порушення стану плода і критерії прогнозування його гіпоксії. Розроблена система лікувально-профілактичних заходів і метод діагностики та прогнозування фетоплацентарної недостатності у вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи впроваджено в практичну охорону здоров’я.

У дисертації наведено нове вирішення наукових проблем, що виявляється в теоретичному узагальненні результатів вивчення клініко-патогенетичних особливостей розвитку серцевої недостатності, формування фетоплацентарної недостатності і порушення стану утробного плода у вагітних з набутими та вродженими вадами серця і артеріальною гіпертензією та науковому обґрунтуванні і розробці системи лікувально-профілактичних заходів, удосконаленні тактики ведення вагітності, пологів і антенатальної охорони плода з метою зниження частоти ускладнень, материнської та перинатальної патології і смертності.

На основі 25літнього ретроспективного аналізу рівня, структури і динаміки материнської і перинатальної смертності при захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних в Україні встановлено, що основною причиною материнської смертності (в 83,1% випадків) і перинатальних втрат (69,7%) є серцева недостатність, яка в значній мірі вирішує перебіг та результати закінчення вагітності для матері і плода. Найбільш висока материнська летальність має місце при набутих (ревматичних) та вроджених вадах серця і, особливо при комплексі Ейзенменгера (36,1%). Згідно нашим даним найбільш значні плодові репродуктивні втрати мають місце при ессенціальній артеріальній гіпертензії.
Встановлено, що основними факторами, що сприяють розвитку і прогресуванню серцевої недостатності під час вагітності у жінок з захворюваннями серцево-судинної системи, є суттєві структурно-функціональні зміни серця, порушення стану киснево-транспортної системи і економічності транспорту кисню, активація нейрогуморальних систем, зниження фізичної працездатності, метаболічні та електролітні зрушення (дефіцит макроергів, виснаження запасів АТФ, затримка натрію і рідини, гіпокаліємія і гіпомагніємія), дисфункція ендотелію, що обумовлена зменшенням рівня L-аргініну - попередника оксиду азоту, а також, хронічний стрес і зниження стресостійкості.
Доведено, що при захворюваннях серцево-судинної системи в 2,5-3 рази частіше, ніж у здорових жінок спостерігаються різні ускладнення вагітності і пологів пізні гестози, загроза переривання вагітності, несвоєчасний вилив навколоплодових вод, гіпоксія плода, стрімки і швидкі пологи, підвищена крововтрата, анемія, післяпологові гнійно-запальні захворювання. У 64% жінок під час вагітності погіршується перебіг основного захворювання: спостерігається активація ревматичного процесу, наростання хронічної серцевої недостатності або розвиток гострої лівошлуночкової недостатності (набряк легень), тромбоемболічні ускладнення, порушення серцевого ритму. Частота та тяжкість акушерських і кардіологічних ускладнень залежить від характеру захворювання (нозологічної форми), стадії серцевої недостатності і її функціонального класу.
Визначено, що під час вагітності у жінок з кардіальною патологією суттєво порушується центральна і внутрішньосерцева гемодинаміка: відмічається зменшення серцевого викиду, погіршення скоротливої функції міокарду та підвищення периферичного судинного опору, що призводить до наростання серцевої недостатності. По мірі її прогресування збільшуються структурно-функціональні зміни серця, відбувається його ремоделювання, про що свідчить збільшення індексу маси міокарду, розмірів та об’ємів лівого та правого шлуночків, лівого передсердя внаслідок їх гіпертрофії і дилатації, розвивається систолічна та діастолічна дисфункція, знижується насосна функція серця, підвищується резистентність легеневих судин.

Шляхом оцінки трансмітрального кровотоку і структури наповнення лівого шлуночка показано, що в генезі серцевої недостатності у вагітних відіграє важливу роль не тільки систолічна дисфункція, а більш суттєве значення має діастолічна дисфункція, яка в період гестації виникає значно частіше (в 65% випадків) і нерідко передує проявам систолічної дисфункції. Виявлено тісний зв’язок між частотою і ступенем діастолічної дисфункції та тяжкістю серцевої недостатності: параметри трансмітрального кровотоку тісно корелюють з функціональним класом серцевої недостатності. Наявність діастолічної дисфункції лівого шлуночка є важливим критерієм для вибору методу розродження вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи.
Показано, що у вагітних з набутими та вродженими вадами серця, а також при артеріальній гіпертензії мають місце однонаправлені зміни параметрів киснево-транспортної системи: на всіх рівнях кисневих каскадів ефективність і економічність транспорту кисню незадовільна при гіпокінетичному варіанті гемодинаміки (qa02/ qt02< 65%, qv02/ qt02< 42%), достатня при еукінетичному типі (90-110%), підвищена при гіперкінетичному типі кровообігу (144%). По мірі наростання серцевої недостатності відмічається тенденція до зниження ефективності зовнішнього дихання і доставки кисню в альвеоли та значне зменшення транспорту О2артеріальною кров’ю (qa02<55% належних величин), венозною кров’ю (qv02<42%) і споживання кисню тканинами (qt02<70% належних величин).
Доведено, що при захворюваннях серцево-судинної системи у вагітних порушується матково-плацентарна і плодова гемодинаміка, характер і ступінь змін яких обумовлені видом кардіальної нозології та стадією серцевої недостатності. При СН І стадії мають місце зміни показників кровообігу матки, плаценти і в аорті плода при збереженні нормального кровотоку в басейні його середньомозкової артерії; при СН ІІА стадії і, особливо СН ІІБ стадії, виявляються і ознаки порушення мозкового кровообігу у плода, що сприяє розвитку у нього гіпоксичної енцефалопатії. Найбільш значні зміни спостерігаються при серцевій недостатності у жінок з артеріальною гіпертензією, що дає підставу вважати матково-плацентарно-плодовий комплекс системою-мішенню при цій патології.
Встановлено, що серцева недостатність призводить до розвитку фетоплацентарної недостатності, характер і механізми формування якої мають свої особливості при різних захворюваннях серцево-судинної системи. На відміну від артеріальної гіпертензії, при якій спостерігається матково-плацентарна форма хронічної плацентарної недостатності, що відображує характерні зміни судин материнської частини плаценти, при вроджених і набутих вадах серця превалює фетоплацентарний варіант з домінуючим порушенням в плодовій частині і змінами кровообігу в артеріях пуповини і хоріальної пластинки.
При наростанні серцевої недостатності в плаценті відмічаються значні розлади кровообігу (інфаркти, плазморагії), незрілість ворсинкового дерева, накопичення фібриноїдних мас, порушення синхронності розвитку сполучної тканини, висока експресія колагену ІІІ та ІV типу, значне збільшення числа апоптозних клітин і компенсаторних процесів фетальної частини плаценти, на що вказує проліферація синцитію, утворення молодих ворсинок та вузликів росту”. Виявлена залежність між стадією серцевої недостатності і частотою, ступенем та важкістю структурно-функціональних змін плаценти.
Математично доведено, що на стан фетоплацентарного кровообігу і ступінь гіпоксичних ускладнень у плода суттєво впливає рівень функціонування киснево-транспортної системи і гемодинаміки вагітної, що підтверджується високим вірогідним зворотнім зв’язком між величиною споживання кисню вагітною і показниками матково-плацентарного кровообігу (коефіцієнт кореляції r> 7,5), а також високим дисперсійним відношенням між кисневими параметрами матері та ступенем гіпоксії у плода та новонародженого.
На основі клініко-експериментальних досліджень встановлено підвищену чутливість М- та Д- серотонінреактивних структур, Н-гістамінових, - та -адренорецепторів і простагландинових рецепторів судин плаценти жінок з артеріальною гіпертензією до біологічно активних речовин і медикаментозних препаратів. На моделі серцевої недостатності у вагітних кролиць виявлено, що курсове призначення ряду медикаментозних препаратів (похідного ксантину еуфіліну, блокатора кальцієвих каналів ніфедіпіну і донатора оксиду азота- молсидоміну) призводить до покращення матково-плацентарного кровотоку, стану плода, його гемодинаміки, зменшення ступеня утробної гіпоксії і ацидозу, проявом чого є зменшення напруги кисню в м’язах плода, збільшення рН і буферних сполук в його периферичній крові. По мірі прогресування серцевої недостатності зростає чутливість плацентарних судин до вазоактивних препаратів, що необхідно враховувати при лікуванні цього контингенту вагітних.
Розроблена нами система лікувально-профілактичних заходів, яка включає індивідуальне прогнозування ускладнень і порушення стану плода, удосконалення тактики ведення вагітності і пологів, фізичну реабілітацію, медикаментозну терапію, дія якої спрямована на покращення центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, скоротливої функції міокарда, матково-плацентарного та плодового кровообігу, зменшення рівня гіпоксії і психоемоційного навантаження, нормалізацію електролітного і енергетичного гомеостазу, а також диференційоване лікування фетоплацентарної недостатності в залежності від її виду, дозволила зменшити частоту пізнього гестозу (з 17,3 % у вагітних групи порівняння до 8,4%), загрози переривання вагітності (відповідно 15,2% і 7,8%), мимовільних викиднів (5,09% і 1,77%), передчасних пологів (5,8% і 3,07%), затримки росту плода (16,9% і 4,6%), гіпоксії плода (18,92% і 6,76%), асфіксії новонародженого (30% і 18%). Доказано також сприятливий вплив комплексного лікування на внутрішньосерцеву та центральну гемодинаміку і скоротливу функцію міокарда, енергетичний та електролітний обмін, про що свідчить позитивна динаміка ремоделювання серця, зростання УО і фракції викиду, збільшення рівня магнію і макроергів у сироватці крові.