Лузьянина Владлена Валерьевна. Разработка радиохирургического метода лечения вторичной неоваскулярной глаукомы (экспериментальные и клинические исследования)

brief description

Лузьянина Владлена Валерьевна. Разработка радиохирургического метода лечения вторичной неоваскулярной глаукомы (экспериментальные и клинические исследования) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.08 / Лузьянина Владлена Валерьевна; [Место защиты: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца].- Москва, 2002.- 173 с.: ил.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
ОШЗ 2 00877-
Лузьянина Владлена Валерьевна
РАЗРАБОТКА РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА
ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)
14.00.08 - глазные болезни
Диссертация на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г.П. Смолякова
Хабаровск, 2002
СПИСОК ПРИМЕНЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
TNF-a - фактор некроза опухоли альфа
IGF-1 - эпидермальный фактор роста
FGF - фактор роста фибробластов
ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс
ПРФв - полностью ректифицированная форма волны
ПФФв - полностью фильтрованная форма волны
ЧРФв - частично ректифицированная форма волны
вгд - внутриглазное давление
Ро - истинное внутриглазное давление
с - коэффициент оттока камерной влаги
F - коэффициент продукции внутриглазной жидкости
АГО - антиглаукоматозная операция
СТЭ - синустрабекулэктомия
УПК - угол передней камеры
ФП - фильтрационная подушка
ЭЛ - электрическая лабильность
ПЭЧ - порог электрической чувствительности
сгп - сумма градусом периметрии
цвс - центральная вена сетчатки

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ ВНУТРИГЛАЗНОЙ
НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ 12
1.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ 16
1.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОДАВЛЕНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ
ФУНКЦИИ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА 16
1.2.2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА УЛУЧШЕНИЕ ОТТОКА
ВНУТРИГЛАЗНОЙ жидкости 21
1.3. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ 27
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 31
2.1. АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТЫ 31
2.2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ РАБОТЫ 35
2.2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА 35
2.2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 41
2.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ РАБОТЫ 45
2.3.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА 45
2.3.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА 49
2.4. МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ МАТЕРИАЛА 53
ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО АППАРАТА SURGITRON ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ 54
3.1. РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ РАЗРЕЗОВ ГЛАЗНЫХ ТКАНЕЙ С ПОМОЩЬЮ
РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО АППАРАТА SURGITRON 54
3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО АППАРАТА SURGITRON В
ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ СИНУСТРАБЕКУЛЭКТОМИИ 56
3.2.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВОСПАЛЕНИЯ
ПРИ ОПЕРАЦИИ СИНУСТРАБЕКУЛЭКТОМИИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫМ И «НОЖЕВЫМ» СПОСОБОМ 56
3.2.2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВНОВЬ СФОРМИРОВАННЫХ ПУТЕЙ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ жидкости ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ СТЭ, ВЫПОЛНЕННОЙ
ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫМ И «НОЖЕВЫМ» СПОСОБОМ 60
3.2.3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЙ И «НОЖЕВОЙ» СИНУСТРАБЕКУЛЭКТОМИИ
з
3.3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ПРЯМОЙ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЙ ЦИКЛОДЕСТРУКЦИИ 72
3.3.1. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ
ОПЕРАЦИЯХ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЙ ЦИКЛОДЕСТРУКЦИИ 73
3.3.2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ОПЕРАЦИИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЙ
ЦИКЛОДЕСТРУКЦИИ НА ОФТАЛЬМОТОНУС И ГИДРОДИНАМИКУ ГЛАЗ 75
3.3.3. РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО И ГИСТОХИМИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЙ ЦИКЛОДЕСТРУКЦИИ 78
3.4. РЕЗЮМЕ 82
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО АППАРАТА SURGITRON ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМОЙ 84
4.1. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ
РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО АППАРАТА SURGITRON 87
4.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
БОЛЬНЫХ 94
4.3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОПЕРАЦИОННЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ (РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ, «НОЖЕВОЙ») ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ СИНУСТРАБЕКУЛЭКТОМИИ 95
4.4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ОПЕРАЦИИ
СИНУСТРАБЕКУЛЭКТОМИИ С РАЗЛИЧНОЙ ТЕХНОЛОГИЕЙ ВЫПОЛНЕНИЯ - ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЙ И «НОЖЕВОЙ» 98
4.4.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ГИПОТЕНЗИВНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ
СИНУСТРАБЕКУЛЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ - ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЙ И «НОЖЕВОЙ» 99
4.4.2. ТЕЧЕНИЕ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ 103
4.4.3. ДИНАМИКА ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ И ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ЗРИТЕЛЬНОГО
НЕРВА И СЕТЧАТКИ 112
4.5. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАЦИИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЙ ЦИКЛОДЕСТРУКЦИИ У
БОЛЬНЫХ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ТЕРМИНАЛЬНОЙ БОЛЕЗНЕННОЙ ГЛАУКОМОЙ 120
4.6. РЕЗЮМЕ 123
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 125
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

bibliography

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Совершенствование методов лечения неоваскулярной глаукомы остается одной из актуальных проблем современной офтальмологии в связи с особой тяжестью поражения, резистентностью к медикаментозному гипотензивному лечению, а также количественным ростом и «омоложением» сосудистых забо¬леваний организма и глаз (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, острые расстройства кровообращения в сосудах сетчатки и т.д.), приводящих к ее воз¬никновению. [3, 5,48,109,148, 158]
Механизм формирования неоваскулярной глаукомы обусловлен развити¬ем рубеоза радужки и фиброваскулярных мембран в УПК вследствие ишемии внутренних слоев сетчатки. [18, 34, 68, 110, 111, 138, 157, 174, 232, 264]
Несмотря на возросшие возможности профилактики неоваскулярных глауком с помощью аргонлазеркоагуляции, устраняющей очаги ишемии в сет¬чатке и вызывающей блокаду вазопролиферации, по данным Хабаровского краевого бюро МЭС за последние 10 лет доля вторичной неоваскулярной глау¬комы среди инвалидности по зрению возросла в 5 раз, а в структуре глазной инвалидности при глаукомах, неоваскулярная глаукома занимает стабильно второе ранговое место.
При решении данной проблемы офтальмологи единодушны во мнении, что снижение ВГД при неоваскулярной глаукоме можно достигнуть только хи-рургическим путем и предлагают многочисленные методы АГО - фистулизи- рующие (трабекулэктомию и субсклеральную иридэктомию с аллодренирова¬нием, заднюю фильтрующую витрэктомию и др.) и операции, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости путем воздействия на цилиарное тело холодом, диаметрическими токами и лазером, низко- и высокочастотным ультразвуком. [8, 16, 26, 36, 43, 44, 47, 49, 55, 58, 60, 69, 74, 77, 79, 89, 98, 116, 127,142,153,163,168]
Однако согласно данным офтальмологической литературы, одни из них не обеспечивают при неоваскулярной глаукоме стойкой фильтрации внутри¬глазной жидкости из-за избыточного разрастания рубцовой ткани в зоне АГО, другие имеют высокий риск интра- и послеоперационных осложнений [7,21, 53,58, 80, 91,123, 140,165].
В связи с изложенным нам представилось, что дальнейшие перспективы повышения эффективности хирургического лечения неоваскулярной глаукомы связаны не только с разработкой различных модификаций АГО, а в основном с изысканием новых технических решений для безопасного их выполнения. В этом плане значительным событием клинической медицины можно рассматри¬вать высокочастотную электрохирургию, которую широко применяют для рас¬сечения капилляризованных тканей мозга, печени, селезенки, поджелудочной железы, кожи, соединительнотканных и мышечных образований [38, 92, 93, 117, 142, 152, 154, 166].
С использованием в клинической практике нового поколения электро-магнитных генераторов - прибора Surgitron фирмы Ellman (США) с постоян¬ной частотой электромагнитных колебаний 3,8 Мгц, соответствующей частоте радиоволн, возросла безопасность электрохирургии. Достоинством прибора яв¬ляются возможность работы в трех режимах энергетической волны - резания, резания и коагуляции и только коагуляции, а так же миниатюрность электро¬дов, позволяющих оперировать на микрохирургическом уровне, малая травма- тичность и надежный гемостаз в процессе проведения операции, бактерицид¬ный и анельгезирующий эффекты [38, 59, 92, 115, 120, 145, 154]. Данные лите¬ратуры указывают на то, что воздействия электромагнитных волн Surgitron в режиме резания связаны с испарением клеточной и межклеточной жидкости - процесс вапоризации (vaporization анг. яз.) [59, 247] , который создает условия для послойного расслоения тканей в пределах межклеточных соединений [122, 145, 192, 202]. При работе прибором с эффектом «чистой» коагуляции, послед¬ний достигается за счет обезвоживающего воздействия на ткань [92, 120, 125, 145,211].
Биологические особенности хирургического воздействия электромагнит¬ных волн Surgitron представляются перспективными для их использования в технологии выполнения АГО, особенно при неоваскулярной глаукоме, характе¬ризующейся высоким риском вазопролиферативной активности и геморрагиче¬ских осложнений. В связи с этим разработка данной проблемы представляется весьма актуальной и имеет большое практическое значение.
В офтальмологической литературе результаты использования радиохи-рургического прибора Surgitron в технологии выполнения АГО при неоваску¬лярной глаукоме не освещены.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать новый способ хирургического лечения не-оваскулярной глаукомы, основанный на применении электромагнитных волн прибора Surgitron фирмы Ellman (США), отличающийся клинической безопас¬ностью и гипотензивной эффективностью.
Исходя из этого были поставлены следующие задачи:
1. В эксперименте, на глазах животных, изучить медико-биологическую безопасность, клинические и гистоморфологические особенности применения электромагнитных волн Surgitron для рассечения различных видов глазных тканей и технологий антиглаукоматозных операций: синустрабекулэктомии и прямой циклодеструкции.
2. Разработать и применить в клинике при неоваскулярной глаукоме электромагнитный метод синустрабекулэктомии в комбинации с множествен¬ными склерэктомиями.
3. Дать анализ эффективности операции электромагнитной синустрабеку-лэктомии с множественными склерэктомиями и клиническим особенностям по-слеоперационного течения у больных неоваскулярной глаукомой.
4. На основании данных ультразвуковой биомикроскопии и изучения ха-рактера формирования фильтрационной подушки оценить влияние электромаг¬нитных волн на интенсивность пролиферативных процессов в зоне антиглуко- матозной операции.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику при терминальной де-компенсированной неоваскулярной глаукоме органосохраняющую операцию - прямую электромагнитную субсклеральную циклодеструкцию. Провести ана¬лиз ее эффективности. Сформулировать показания и противопоказания для ее выполнения.
Работа включала экспериментальные и клинические исследования. Экс-периментальный раздел предшествовал хирургическому применению электро-магнитных волн в клинике и включал 3 серии опытов.
В первой серии эксперимента отрабатывалась техника работы и осуще-ствлялся подбор оптимальных модуляций электромагнитной волны радиохи-рургического прибора Surgitron для рассечения различных видов глазных тка¬ней (5 кроликов - 10 глаз). С этой целью на участках конъюнктивы, склеры, лимба, а после вскрытия передней камеры на радужке проводились пробные радиохирургические разрезы следующими модуляциями электромагнитной волны: полностью ректифицированной формы волны (ПРФв), частично ректи¬фицированной (ЧРФв) и полностью фильтрованной (ПФФв). Результаты иссле¬дований фиксировали по легкости рассечения тканей, состоянию гемостаза и гистоморфологическим изменением тканевых структур. С учетом выявленных клинических и морфологических особенностей было установлено, что опти¬мальными модуляциями электромагнитных волн Surgitron в технологии вы¬полнения СТЭ являются:
ПРФв - для разрезов и отсепаровки конъюнктивы, резекции синустрабе-кулярной зоны, базальной иридэктомии;
ПФФв - для разрезов и расслоения склеры;
ЧРФв - для локальной коагуляции крупных эписклеральных сосудов.
При отклонении от этих параметров может наблюдаться ряд негативных моментов: усиливаться степень и продолжительность воспалительной реакции, а в зоне разрезов могут появиться очаги локального некроза, предрасполагаю¬щие к избыточному разрастанию фиброволокнистой ткани [7, 32].
Во 2-ой серии опытов на 20 кроликах (40 глаз) проводилась сравнитель¬ная оценка операции СТЭ, все этапы которой на 20 (правых) глазах были вы¬полнены с помощью электромагнитных волн Surgitron (опытная группа), а на 20 (левых) глазах традиционным «ножевым» способом (контрольная группа). Критериями сравнительного анализа явились: клиническая балльная и электро¬термометрическая оценка интенсивности и продолжительности воспаления, данные тонометрии, тонографии, особенности ФП и показатели флюоресцеи- новой пробы, характеризующие интенсивность репаративных процессов во вновь созданных путях оттока внутриглазной жидкости. Изучался также харак¬тер морфологических изменений глазных тканей в зоне АГО.
Сравнительный анализ клинического течения послеоперационного пе¬риода показал, что использование электромагнитных волн при выполнении СТЭ, по сравнению с «ножевым» способом операции, позволяет снизить уро¬вень и продолжительность послеоперационной воспалительной реакции. Так, если на 3-й сутки после «ножевой» СТЭ воспалительная реакция глаза была оценена в 1,7±0,1 балла, то при электромагнитной СТЭ степень воспалительных изменений составляла 0,8±0,01 баллов (р<0,05). Максимальный подъем темпе¬ратуры в параоперационной зоне, роговице и цилиарном теле опытных глаз, оперированных Surgitron, в этот период наблюдения не превышал 0,63±0,03°, против 1,6±0,07° в контрольных глазах после «ножевой» СТЭ (р<0,05). Полное купирование воспалительных изменений на глазах кроликов, оперированных радиохирургическим прибором Surgitron наблюдалось в среднем на 6,0±0,7 су¬ток раньше, чем при «ножевом» способе СТЭ.
Изменения в показателях офтальмотонуса, гидродинамики глаза (Р0, С) и характере ФП в первые три месяца электромагнитной и «ножевой» СТЭ были однонаправленными и характеризовались снижением офтальмотонуса до 16Д±0,05 и 16,7±0,9 против 20,7±0,09 и 20,4±0,1 мм.рт.ст. в исходном состоя¬нии; повышением коэффициента легкости оттока до 0,27±0,01 и 0,24±0,04
п ■>
мм /мин мм.рт.ст. при 0,19±0,02 и 0,18±0,04 мм /мин мм.рт.ст. в исходном зна¬чении (р<0,05), а также идентичными объемами ФП (82,5±1,2 и 79,2±2,8 мм3, соответственно).
Однако, при последующих сроках эксперимента (6-8 месяцев - 1-1,5 го¬да) тонометрическое и истинное ВГД при электромагнитной СТЭ оказались на 20,4% ниже, а коэффициент легкости оттока на 31,5% выше, чем при «ноже¬вой» СТЭ.
У животных, оперированных радиохирургическим прибором Surgitron с 3-4 месяца и до конца срока экспериментальных исследований (1-1,5 года) со¬хранялись относительно высокие тонкостенные ФП с объемом равным 69,7±2,9 мм3. В то же время на контрольных глазах, при «ножевом» способе СТЭ, пре¬обладали плоские (20,8%) либо слегка проминирующие ФП с признаками руб¬цовых ограничений (79,2%) и сравнительно небольшим объемом (37,3±2,1 мм3). Функциональная способность ФП по данным флюоресцеиновой пробы в отда¬ленные сроки наблюдения (6-8 месяцев - 1-1,5 года) характеризовалась при электромагнитной СТЭ, в отличие от «ножевой», увеличением в 2-2,5 раза зо¬ны флюоресценции красителя по периферии ФП и сокращением в 1,5-2 раза времени диффузного прокрашивания всей поверхности ФП. Это косвенно сви¬детельствует о более низкой пролиферативной активности в зоне вновь создан¬ных путей оттока ВГЖ при электромагнитном способе их формирования.