Лысенко, Андрей Викторович. Результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения

brief description

Лысенко, Андрей Викторович. Результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.26 / Лысенко Андрей Викторович; [Место защиты: ГУ "Российский научный центр хирургии РАМН"].- Москва, 2013.- 304 с.: ил.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
04201352307
Лысенко Андрей Викторович
РЕЗУЛЬТАТЫ МНОЖЕСТВЕННОГО МАММАРОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: д.м.н., профессор, академик РАМН, Заслуженный деятель науки России,
Черноусое А.Ф.
Москва 2012
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Исторические аспекты развития коронарной хирургии 13
1.2. Искусственное кровообращение как фактор риска развития осложнений при реваскуляризации миокарда 19
1.3. Коронарная хирургия на работающем сердце 22
1.4 Использование правой внутренней грудной артерии: эволюция
метода 25
1.5. Современное состояние проблемы и перспективы развития хирургической реваскуляризации миокарда 29
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика пациентов 40
2.2. Методы исследования 43
2.3. Статистическая обработка данных 52
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Характеристика дооперационных параметров 53
3.2. Характеристика оперативных вмешательств, выполненных у пациентов 61
3.3. Сравнение результатов хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце 76
з
3.4. Сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования (с использованием Y-образных шунтов и секвенциальной техники анастомозирования) на работающем сердце и в условиях
искусственного кровообращения 84
Клиническое наблюдение № 1 96
Клиническое наблюдение № 2 104
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 111
ВЫВОДЫ 124
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 125
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 126
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АКШ аортокоронарное шунтирование
Л(П)ВГА левая (правая) внутренняя грудная артерия
ВАБК внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВТК ветвь тупого края
ДА дистальный анастомоз
ДВ диагональная ветвь
жт желудочковая тахикардия
жэ желудочковая экстрасистолия
змжв задняя межжелудочковая ветвь
ИБС ишемическая болезнь сердца
ик искусственное кровообращение
им инфаркт миокарда
КДО (Р) конечно-диастолический объем (размер)
КСО (Р) конечно-систолический объем (размер)
лж левый желудочек
ЛКА левая коронарная артерия
мжп межжелудочковая перегородка
мкш мамарокоронарное шунтирование
ов огибающая ветвь
пж правый желудочек
ПКА правая коронарная артерия
пмжв передняя межжелудочковая артерия
ФВ фракция выброса

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти в современном мире. Коронарное шунтирование - один из основных методов лечения этого заболевания и наиболее распространенная операция в кардиохирургии (Бураковский В.И., 1989; Шабалкин Б.В., 1999). Ежегодно в мире выполняется более 1 млн. операций коронарного шунтирования. С момента первых операций до настоящего времени, техника и стратегия коронарного шунтирования постепенно менялись с учетом анализа полученных результатов. Вплоть до 80-х годов XX века большинство кардиохирургов предпочитали использовать только аутовенозные шунты.
Анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования показал, что одной из основных причин рецидива стенокардии, инфаркта миокарда, необходимости в повторных операциях являлись стенозы и окклюзии венозных шунтов (Жбанов И.В., Шабалкин Б.В., 2000; Campeau L., Lesperance J., Hermann J. et al., 1979; Bourassa M.G., Enjalbert М., Campeau L. et al., 1984; Shuhaiber J.H., Alexander N. E., Malek G. M. et al., 2002). Хорошие отдалённые результаты привели к широкому использованию левой внутренней грудной артерии (ВГА) in situ для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ГТМЖВ), в то время как продолжалось использование аутовенозных шунтов в других коронарных бассейнах. Маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ улучшило отдаленную выживаемость, снизило частоту рецидива стенокардии и инфаркта миокарда, а также необходимость в повторных операциях (Жбанов И.В., 1999).
В последние годы в мире отмечается тенденция к значительному увеличению использования аутоартериальных графтов для коронарного шунтирования (Шнейдер Ю.А., 2001). В настоящее время
маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой внутренней грудной
артерией является «золотым стандартом» коронарного шунтирования. Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу того, какой трансплантат следует использовать после левой ВГА - правую ВГА, лучевую артерию или вену (Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Вольгушев В.Е. и др., 2007; Цыгельников С.А., 2009). Чаще всего в качестве второго артериального трансплантата хирурги предпочитают использовать лучевую артерию.
На сегодня, бимаммарное шунтирование используется крайне редко. Так по данным Lytle B.W., в 2004 году в США только у 3-4 % больных использовались обе ВГА, а в 2007 году количество операций бимаммарного шунтирования не превысило 5%.
По данным Бокерия Л.А., Ступакова И.Н., Самородской И.В., в России в 2006 году бимаммарное шунтирование применялось также лишь в 5% случаев. Немногие из хирургов используют вторую ВГА, поскольку это увеличивает техническую сложность и длительность операций.
Преимущества в плане отдалённых результатов при использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе. Высокое качество жизни и снижение риска кардиальных событий после выполнения коронарного шунтирования обеспечивается полной или адекватной реваскуляризацией миокарда (Белов Ю.В., Базылев В.В., 2006; Bell M.R., Gersh В.J., SchaffHV. etal., 1992; KleisliТ., Cheng W., Jacobs MJ.,MirochaJ.et al., 2005).
Данные, свидетельствующие о сниженной состоятельности венозных шунтов по отношении к артериальным заставляют хирургов по всему миру шире использовать ВГА. Преимущества ВГА перед венозными кондуитами неоднократно показаны в мировой литературе (Сандриков В. А., Садовников В.И., Шабалкин БВ., 1989; Favoloro R.G., 1969; Paz М.А., Lupon J., Bosh X. et al. 1993) и обусловлены анатомо-физиологическими особенностями, такими как, биологические особенности эндотелия ВГА, защищающих их от вазоспазма, формирования тромбов и атеросклероза (WendlerO.,TschollD.,HuangQ.,etal., 1999; Marid В., Raab S., Arnhold H. et al. 2003), отсутствие необходимости выполнения проксимального анастомоза, соответствие диаметров кондуита и коронарной артерии, адаптацией стенки артерии к артериальному давлению (Скотт M.JL, 1995; Hendrick В., Bamer V., 1998).
За последние 50 лет ВГА, как кондуит для коронарной хирургии, прочно закрепилась в арсенале коронарных хирургов в качестве «золотого стандарта». Анализ отдаленных результатов маммарокоронарного шунтирования показал более высокую проходимость артериальных шунтов (Tector A.M. Schmahl T.M., Canino V.R., 1983; Tector A.M., Amundsen S., Schmahl T.M., et al.,1994; Cameron A., Davis K.B., Green G.E. et al., 1996).
С начала 1970-х появились первые сообщения об использовании двух ВГА. Преимущества в использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе (Казарян АВ., 2007; Цыгельников С.А., 2009; Lytle В., Blackstone Е.Н, Loop F.D., 1999; Teresa М. Kieser, Adriane М., Lewin M. et al., 2011).
Естественно, исходя из приведенных предпосылок, хирурги стремились сочетать использование бимаммарного шунтирования и полную реваскуляризацию миокарда (McBride L.R., Bamer Н.В., 1983; Harjola Р.Т., Frick M.H., Haijula A. et al., 1984; Kamath M.L., Matysik L.S., Schmidt D.H. et al., 1985; Dion R., Verhelst R., Rousseau М., Goenen M. et al., 1989).
Так появились материалы о применении композитного и секвенциального шунтирования, что в свою очередь создало предпосылки для широкого распространения техники скелетизированного выделения ВГ А (Morris J.J., Smith L.R., Glower D.D. et al., 1990).
Использование двух ВГА in situ имеет определенные ограничения в количестве бассейнов реваскуляризации, проведение через поперечный синус и также полностью не решает проблему (Pliam М.В., Zapolanski А., 1993; Ramadan R., Al Attar N., Lessana A. et al., 2001). По данным Rankin J.S., Newmann G.E., Bashore T.M. и соавт. (1986) в этой позиции сложно контролировать шунт: гемостаз, скорость кровотока и положение: нередко происходит перекрут или сдавление кондуита аортой и легочной артерией. При перекрестной реваскуляризации пВГА-ПМЖВ (“cross-over”) шунт пересекает срединную линию, что резко повышает вероятность его повреждения при повторной стернотомии (Казарян А.В, 2007).
Для решения подобных проблем коронарные хирурги стали использовать пВГА в качестве свободного кондуита, сначала как аортокоронарный шунт, а позже в виде различных видов Y-, Т-, К- образных шунтов (Odayan М.К, Paterson H.S., 1999;NakajimaR,Kobayashi J., Toda К et al., 2010).
В настоящее время с помощью лВГА реваскуляризируют не только бассейн ПМЖВ, но и бассейны других коронарных артерий. Использование ВГА позволяет хирургу избегать манипуляций на аорте, соответственно уменьшается риск таких периоперационных осложнений, как инсульт (Calafiore A.M., Mauro M.D., Teodori G. et al., 2002).
Tatoulis J., Buxton B., Fuller J. в 1997 г. сообщили о том, что по их данным проходимость шунтов из свободной пВГА за 5 лет наблюдения за 1454 пациентами при стандартном применении пВГА как свободного кондуита, составила 89±8,5%, что сопоставимо данным по ВГА in situ. Однако в 2011, по прошествии 13 лет, автор по-прежнему указывает на незаслуженно редкое применение пВГА в практике.
В последние годы интерес к операциям без искусственного кровообращения возрастает, что связано с возможностью избежать негативных последствий ИК и проявления системной и кардиальной ишемии (Kirkling J.K., Westaby S., Blackstone E.H., Kirklin J.W. et al., 1983; Blauth C.L., Arnold J.V., Schulenberg W.E. et al., 1988; Butler J., Rocker G., Westaby S., 1993; Ascione R., Caputo М., Calori G. et al., 2000).
Техническое усложнение и возможное ухудшение ангиографических результатов заставляет хирургов воздерживаться у пациентов с многососудистым поражением от аутоартериальной реваскуляризации на работающем сердце (Matsuura К., Kobayashi J., Tagusari О et al., 2004).
Таким образом, несмотря на наличие крупных исследований, по использованию композитных шунтов, а также материалов, посвященных различным аспектам применения бимаммарного шунтирования in situ и в виде свободных кондуитов, в зарубежной и отечественной литературе этому вопросу все еще уделено недостаточно внимания. Кроме этого, за спорами приверженцев разных подходов, теряется сам пациент, ради которого и выполняют операции, и для каждого пациента, у которого по данным современных методов исследования выявлено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, являющееся причиной ишемических изменений сердца и развития ИБС, должен осуществляться выбор наиболее оптимальной тактики хирургического лечения.
Всё вышесказанное говорит о крайней перспективности и востребованности множественного коронарного шунтирования на работающем сердце и позволяет надеяться на то, что методика займет достойное место в каждодневном арсенале кардиохирургов, во благо здоровья их пациентов.
Научная новизна предлагаемой темы
Представленная диссертационная работа является одним из немногих в Российской Федерации и в мировой практике клинических исследований, посвященным проблеме множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце.
Впервые проведено сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце с
использованием Y-образных графтов и in situ.
Впервые проведено сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования с использованием Y-образных графтов на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
Проведен анализ технических особенностей и частоты осложнений множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
Цель и задачи планируемого исследования Цель исследования:
Изучить результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования:
1. Оценить техническую возможность и клиническую эффективность операций множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце.
2. Провести сравнительный анализ результатов множественного
маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и операций билатерального маммарокоронарного шунтирования на работающем
сердце.
3. Провести сравнительный анализ результатов множественного
маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в
условиях искусственного кровообращения.
4. Сравнить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде при использовании множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
и
Структура работы
Диссертация состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 152 страницах компьютерного текста, содержит 23 таблицы, 12 фотографий, 8 рисунков и диаграмм. Список литературы состоит из 192 источников (46 на русском языке, 146 на английском языке).
Практическая значимость
Описан российский опыт лечения ишемической болезни сердца методом проведения операции множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце.
Анализ полученных результатов позволил расширить показания для отбора больных для операции множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце, определить частоту интра- и послеоперационные осложнений у этой группы больных.
Апробация и внедрение в практическое здравоохранение
Данная работа является фрагментом комплексной темы кафедры «Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования». Номер гос. регистрации - 01.2.011.68237.
Материалы диссертации были доложены на XVI Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН и Всероссийской конференции молодых ученых (Москва 2012), на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012) и IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика (Москва, 2012).
Клинические исследования, оперативные вмешательства, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

bibliography

выводы
Операция множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда вне зависимости от топической локализации целевых коронарных артерий и демонстрирует хорошие показатели проходимости анастомозов, как в раннем послеоперационном периоде (97,5%), так и в течение первого года наблюдения (96,21%).
Множественное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце, в отличие от операции билатерального маммарокоронарного шунтирования позволяет выполнить реваскуляризацию всех коронарных бассейнов, в том числе и дистальных отделов правой коронарной артерии.
Множественное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце в сравнении с операциями множественного маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения позволяет точнее рассчитать длину шунта и расстояние между дистальными анастомозами.
Операция множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде в сравнении с операцией множественного маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла показано множественное маммарокоронарное шунтирование с использованием композитного и/или секвециального шунтирования Y- образными шунтами.
2. Операция множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце рекомендована пациентам с многососудистым поражением коронарного русла и мультифокальным атеросклерозом.
3. Пациентам с поражением артерий диафрагмальной поверхности сердца множественное маммарокоронарное шунтирование предпочтительно выполнять с использованием композитного и/или секвециального шунтирования Y-образными шунтами.
4. Множественное маммарокоронарное шунтирование - операция выбора в условиях дефицита пластического материала (состояние после флебэктомии, незамкнутые ладонные дуги и т.д.) и не требует дополнительных разрезов.
5. Мультиспиральная компьютерная томография является малоинвазивным, чувствительным и специфичным методом госпитальной диагностики функции маммарокоронарных шунтов.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абдуллаев А. А. Непосредственные результаты использования
секвенциальных и композитных конуитов у больных ИБС. Дисс. канд. мед. наук: 14.00.44 / НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва, 2007.
2. Абовян А.А. Результаты множественного артериального
шунтирования при хирургическом лечении больных ИБС. Дисс. канд. мед. наук: 14.00.44 / НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва, 2008.
3. Белов Ю.В., Базылев В.В. Использование обеих внутренних грудных артерий для реваскуляризации миокарда. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Том 12. - С. 122-128.
4. Бокерия Л. А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В. и др.
Малоинвазивная реваскуляризация миокарда в лечении семейного случая ишемической болезни сердца. // Анналы хирургии - 2006. - №6. - С. 65 - 68.
5. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2001. - 276 с.
6. Бокерия Л. А. Минимально инвазивная хирургия сердца. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -1998. - 92 с.
7. Бокерия Л. А. Здоровье России: Атлас. - М.:
Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - 214 с.
8. Бокерия Л.А. Лекции по сердечно - сосудистой хирургии. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2001. - 504 с.
9. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно - сосудистая хирургия -2010.
Болезни и врождённые аномалии системы кровообращения. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - 192 с.
10. Бокерия JI.A., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В. и др. Реваскуляризация миокарда при поражении ствола левой коронарной артерии. // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 2005. - №6. - С. 45 - 50.