Макарчук Оксана Михайлівна. Анемія вагітних: патогенез, профілактика, лікування, прогнозування ускладнень та шляхи їх попередження

brief description

Макарчук Оксана Михайлівна. Анемія вагітних: патогенез, профілактика, лікування, прогнозування ускладнень та шляхи їх попередження: дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Національний медичний ун-т ім. О.О.Богомольця. - К., 2004

Макарчук О.М. Анемія вагітних: патогенез, профілактика, лікування, прогнозуванняускладнень та шляхи їх попередження. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія.
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2004.
Дисертація присвячена проблемі зниження акушерських та перина-тальних ускладнень у вагітних з гестаційною анемією.
Ретроспективний аналіз історій дозволив виділити найбільш вагомі чинники ризику анемії вагітних та супроводжуючих її ускладнень.
Вивчено деякі біохімічні та імунологічні аспекти патогенетичного перебігу, прогнозування та профілактики ускладнень при даній патології. Встановлено, що в основі патогенезу анемії вагітних лежать зниження імунологічної толерантності та активація імунної відповіді на антигени плідного яйця, гіперпродукція прозапальних цитокінів з генералізацією процесів тканинного ушкодження, зокрема біологічних мембран еритроцитів, гепатоцитів та клітин плаценти. Вказані зміни проявляються порушенням білковосинтезуючої та ферментативної здатності печінки, активацією процесів ліпопероксидації та дискоординацією антиоксидантного захисту, зростанням активності органоспецифічних ферментів як маркерів цитолізу гепатоциту, порушенням обміну основних біометалів, якісними та кількісними змінами імуноглобулінів в фракціях сироваткового білка, порушенням кооперації Т- та В-лімфоцитів, високим титром антиплацентарних антитіл і фіксацією імунних комплексів на мембранах клітин хоріону, а також змінами структури еритроцитів з появою значного відсотку патологічних та неперехідних форм. Поступлення чужерідного білка в процесі гемотрансфузії при тяжких анеміях сприяє посиленню вказаних порушень.
Використання середників, які володіють мембраностабілізуючим, гепатопротекторним та імуномодулюючим ефектом, у комплексному лікуванні вагітних з гестаційною анемією нормалізує показники функціонального стану гепатоцитів та системи еритрону, клітинного та гуморального імунітету, позитивно впливає на утробний стан плода та знижує відсоток ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду.

В дисертації наведено клініко-параклінічне обгрунтування, теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукового напрямку важливої проблеми сучасного акушерства щодо зниження акушерської і перинатальної патології у жінок з гестаційною анемією на підставі встановлення патогенетичних особливостей розвитку анемії вагітних, її впливу на перебіг вагітності та функціональний стан фетоплацентарного комплексу у взаємозв’язку з порушеннями показників гемопоезу, імунного статусу та метаболічного гомеостазу, шляхом удосконалення і оптимізації методів прогнозування супроводжуючих її ускладнень та розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.
1. Клінічний перебіг вагітності та пологів у жінок з гестаційною анемією характеризується збільшенням відсотку акушерських та перинатальних ускладнень, а саме: зростанням хронічної плацентарної недостатності (30,0 %) та затримки розвитку плода (24,6 %), прееклампсії різного ступеня тяжкості (27,7 %), недоношування (23,3 %), високою частотою аномалій пологової діяльності (19,8 %), інтранатальної гіпоксії (21,9 %), маткових кровотеч (26,2 %), що призводить до підвищення ризику ускладнень післяродового періоду (47,1 %) та зростання відсотку негативних перинатальних наслідків. Структура та частота виявлених ускладнень визначаються ступенем тяжкості гестаційної анемії, а також рівнем порушень у системі адаптації материнсько-плодового комплексу.
2. У вагітних з гестаційною анемією виявлено різнопланові зміни в імунному статусі, які характеризуються при наростанні тяжкості анемічного стану депресією синтезу Т-лімфоцитів на 30,3 % (р<0,05), функціональною активацією Т-хелперів, збільшенням відсотку природних кілерів на 29,8 % (р<0,05) та В-лімфоцитів, що активізує імунну відповідь і проявляється появою імунних комплексів Ig A (р<0,001), зростанням рівня Ig G в крупнопористому гелі в 2,9 рази (р<0,001) та зниженням його вмісту вдвічі (р<0,05) у фракціях 23-21 та 26-25 сироваткового білка диск-електрофореграми у поліакриламідному гелі.
3. По мірі наростання тяжкості гестаційної анемії має місце зростання титру антиплацентарних антитіл з наявністю у 92 % досліджень фіксованих імунних комплексів різних класів імуноглобулінів у структурах плацентарної тканини та гіперпродукція в 1,7 рази (р<0,05) прозапальних цитокінів IL-1b та IL-8 з одночасним дефіцитом IL-10, що може бути пусковим фактором генералізації процесів тканинного ушкодження, зміни клітинних мембран еритроцитів, гепатоцитів, порушення фетоплацентарного бар’єру та сприяти поглибленню імунологічного конфлікту з реалізацією процесів перехресної аутосенсибілізації та розвитком аутоімуноагресії.
4. Високий відсоток перинатальних ускладнень у дітей від матерів з тяжкою анемією супроводжується характерними змінами імунного статусу, а саме: зростанням вмісту Ig G у крупнопористому гелі диск-електрофореграми сироваткового білка (р<0,001), появою у 30 % новонароджених Ig A та у 11,7 % Ig М, зниженням втричі вмісту Ig G у фракціях 23-21, а також зростанням у 2,5 рази (р<0,001) вмісту IL-1b в сироватці крові пуповини як можливого чинника порушення проникливості гематоенцефалічного бар’єру.
5. По мірі наростання тяжкості гестаційної анемії у динаміці вагітності відмічено посилення процесів перекисного окислення ліпідів поряд з дискоординацією механізмів антиоксидантного захисту, що проявляється зростанням майже вдвічі (р<0,05) вмісту малонового диальдегіду та у 4 рази (р<0,001) - рівня дієнових кон’югат, підвищенням активності церулоплазміну в 1,6 рази (р<0,05), зниженням вдвічі (р<0,001) активності карбоангідрази, каталази та насичення трансферину залізом, що приводить до порушення функції системи еритрону, дестабілізації мембран гепатоцитів та ініціації активності органоспецифічних ферментів печінки як показників цитолізу.
6. У групі жінок з гестаційною анемією порушення транспорту основних біометалів та неповноцінне засвоєння кістковим мозком з вираженим дефіцитом заліза, міді та цинку у крові матері та новонародженого, достовірні зміни якого відмічено уже в 28-32 тижні вагітності, тісно пов’язано з функціональною здатністю гепатоцитів, асоціює з тяжкістю анемічного стану і проявляється гіпоальбумінемією, прогресуючим у 1,6 рази зростанням вмісту церулоплазміну та зниженням на 21 % рівня трансферину, дисглобулінемією фракцій посттрансферинової зони, зумовленою дефіцитом гаптоглобінів та появою парапротеїнів, а також зростанням вмісту фракції a2-макроглобулінів при анемії середнього ступеня та депресією їх синтезу на 46 % у випадку тяжкої анемії (р<0,05). Наявна диспротеінемія спектру фракцій сироваткового білка у новонароджених від жінок з тяжкою анемією тісно пов’язана з порушенням білкового обміну в організмі матері, зумовлена недостатнім забезпеченням необхідними амінокислотами та зниженою транспортною функцією плаценти.
7. Розвиток плацентарної недостатності та прогресування гіпоксичного стану при наростанні тяжкості гестаційної анемії проявляються збільшенням вмісту фракції a2-макроглобулінів на 20 % (р<0,05) при анемії середнього ступеня та на 66 % (р<0,05) - при тяжкій анемії уже у 14-20 тижнів гестації з прогресуючим зростанням в динаміці вагітності у 2,6 рази (р<0,001), а зниження їх рівня може бути прогностичним критерієм зриву компенсаторних механізмів та діагностичним маркером критичних станів.
8. Зміни з боку еритропоезу у жінок з анемією різного ступеня тяжкості характеризуються якісною та кількісною неповноцінністю еритроцитів, на що вказує зниження відсотку дискоцитів на 20 % (р<0,05) за рахунок збільшення кількості неперехідних у 4,5 рази (р<0,001) та патологічних форм у 4 рази (р<0,001) з появою виражених дефектів клітинної мембрани, а поступлення антигенних детермінантів при гемотрансфузії сприяє посиленню вказаних порушень та дестабілізації імунного і метаболічного гомеостазу
9. Зростання відсотку плацентарної недостатності та затримки розвитку плода до 33,5 % (р<0,05) при анемії середнього ступеня тяжкості та до 41,6 % (р<0,05) - при тяжкій анемії проявляється уже в 28-32 тижні вагітності появою деструктивних змін (10,6 %, р<0,05), гіперплазії плаценти (14,6 %, р<0,05), ультразвукових маркерів гострої і хронічної утробної гіпоксії, порушенням у 57,1 % матково-плацентарного і плодового кровообігу та асоціює зі зростанням титру антиплацентарних антитіл і наявністю фіксованих імунних комплексів у структурах плацентарної тканини.
10. Запропонований метод індивідуального клініко-лабораторного прогнозування ускладнень гестаційної анемії шляхом оцінки найвагоміших чинників їх виникнення, динаміки показників імунологічних, біохімічних та інструментальних обстежень, починаючи з 20 тижнів вагітності, дозволяє своєчасно визначити імовірність розвитку плацентарної недостатності у 88,5 % вагітних, а післяродових запальних процесів - у 95,8 % породіль та розпочати лікувально-профілактичні заходи.
11. Використання розробленої схеми комплексної терапії з застосуванням препаратів вобензиму, ліпіну або спіруліни дозволяє диференційовано підходити до корекції виявлених порушень відповідно тяжкості анемічного стану, позитивно впливає на стан плода та знижує відсоток передчасних пологів у 2,6 рази, частоти народження гіпотрофічних дітей у 2,3 рази, післяпологових ендометритів у 4,3 рази, а запропонований метод допологової гемодилюції у жінок з тяжкою анемією не тільки значно покращує реологічні властивості крові та структурні характеристики мембрани еритроцитів, але й дає можливість підвищити толерантність до крововтрати в пологах та знизити відсоток маткових кровотеч у 2 рази.