Медведєв Михайло Володимирович. Прогнозування та профілактика плацентарної недостатності у вагітних з антифосфоліпідним синдромом, пов'язаним з урогенітальною інфекцією

brief description

Медведєв Михайло Володимирович. Прогнозування та профілактика плацентарної недостатності у вагітних з антифосфоліпідним синдромом, пов'язаним з урогенітальною інфекцією : дис... канд. мед. наук: 14.01.01 / Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. - К., 2006.

Медведєв М.В. Прогнозування та профілактика плацентарної недостатності у вагітних з антифосфоліпідним синдромом, пов’язаним з урогенітальною інфекцією. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Київська медична академія ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2006.
Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності методів прогнозування та профілактики плацентарної недостатності (ПН) у вагітних з антифосфоліпідним синдромом (АФС) та урогенітальною інфекцією з метою зниження перинатальної патології.
Проведено проспективний аналіз соматичного та акушерсько-гінекологічного статусу у 89 вагітних з АФС та урогенітальною інфекцією. Визначена і обґрунтована роль генітальної інфекції в розвитку АФС. Вивчені клінічні, гемостазіологічні, імунологічні, мікробіологічні особливості перебігу вагітності й пологів, функціональний стан плода та новонароджених, а також розроблена програма прогнозування розвитку затримки внутрішньоутробного розвитку у вагітних з АФС та урогенітальною інфекцією.
Вперше встановлена частота і форма ПН при АФС, пов’язаному з генітальною інфекцією. Створена експериментальна біологічна модель АФС з застосуванням в якості антигену компонентів клітинної стінки St. aureus. Розроблена схема профілактичного лікування ПН у жінок з АФС з використанням дальтепарину натрію, мікродозованого аспірину та есенційних фосфоліпідів.
Створений та впроваджений комплекс профілактичних та лікувальних заходів дозволяє знизити питому вагу ускладнень вагітності, перинатальної захворюваності та смертності.

В дисертації наведені дані про роль генітальної інфекції у розвитку АФС. Створена біологічна модель інфекційного ґенезу АФС. Визначена необхідність профілактики та прогнозування АФС з метою зниження частоти плацентарної недостатності та перинатальної патології.
1. Встановлена роль генітальної інфекції у розвитку АФС. У жінок з АФС поширеність різноманітних інфекційних порушень нормального вагінального епітопу дорівнює 92,1%. Серед інфекційних порушень важливе місце займають дисбіотичні процеси. Серед патогенних збудників найбільш часто зустрічаються мікоплазми (Ureaplasma urealyticum у 24,4%та Mycoplasma hominis у 17,1%), Herpes simplex virus у 87,8%та Chlamydia trachomatis у 14,6%. Серед умовно-патогенних бактерій особливе значення мають представники родів Streptococcus та Staphylococcus. Для останніх визначено найбільший коефіцієнт кореляції 0,94, при р<0,0001.
2. Створена біологічна модель інфекційного ґенезу АФС із використанням в якості антигену стерильних компонентів клітинних стінок St. aureus. У всіх досліджуваних тварин виявлено наявність вовчкового антикоагулянту, що говорить про присутність патогенних антифосфоліпідних антитіл. Крім того, у досліджуваних мишей відбувалося вірогідне підвищення частоти резорбції плодів та плацентарної недостатності, що підтверджено морфометричними та гістологічними методами.
3. У вагітних з АФС та генітальною інфекцією відмічається висока частота репродуктивних втрат та інфекційних захворювань геніталій в анамнезі. Для цих жінок також характерна підвищена частота захворювань сечовивідних шляхів під час вагітності. Частота прееклампсії у хворих на АФС у 6,7 разів перевищувала її частоту у здорових вагітних.
4. У вагітних з АФС та генітальною інфекцією порушується стан внутрішньоутробного плода. Частота плацентарної недостатності у жінок ІІ клінічної групи дорівнює 65,7%, у ІІІ групі 30,0%. Переважають компенсовані форми, але у вагітних ІІ групи відмічається вірогідне збільшення суб- та декомпенсованої плацентарної недостатності у порівнянні з ІІІ групою. Частота затримки внутрішньоутробного розвитку у жінок з АФС в обох групах складає 26,7%. Асиметрична затримка внутрішньоутробного розвитку спостерігається у 78,6%вагітних ІІ групи та у 83,3%жінок ІІІ групи. У решти досліджуваних вагітних відмічається її змішана форма.
5. У вагітних з АФС має місце парадоксальне поєднання процесів гіпокоагуляції за рахунок антифосфоліпідних антитіл з активністю люпус-антикоагулянту і помірної тромбоцитопенії та гіперкоагуляції. Для кожної пацієнтки з АФС характерний свій неповторний спектр антифосфоліпідних антитіл, який практично не змінюється протягом вагітності. У вагітних з АФС відбувається активація Т- та В-клітинної ланок імунної системи з одночасним зниженням фізіологічної імуносупресії, що взагалі характеризує аутоімунні захворювання. Характерним є підвищення рецепторів апоптозу на поверхні циркулюючих Т-лімфоцитів, що відображає сутність процесів, які відбуваються у жінок з АФС.
6. Розроблена методика профілактики і лікування хронічної плацентарної недостатності, зумовленої АФС та генітальною інфекцією, на основі використання низькомолекулярних гепаринів, мікродоз ацетилсаліцилової кислоти, комплексу метаболічної та антигіпоксичної терапії, санації пологових шляхів із додатковим використанням есенційних фосфоліпідів.
7. Впровадження розроблених лікувально-профілактичних заходів знижує рівень антифосфоліпідних антитіл у 3 рази, покращує показники гемостазу та імунітету, функціональний стан плода та вірогідно знижує частоту і виразність плацентарної недостатності та інших перинатальних ускладнень. Частота асфіксії новонароджених знизилась у 2,3 рази, кесаревого розтину за показаннями з боку плода у 2,1 рази та плацентарної недостатності у 2,2 рази.
8. Розроблена за допомогою ЕОМ математична модель прогнозування затримки внутрішньоутробного розвитку на основі множинної регресії дозволяє з чутливістю 80,0%, специфічністю 90,0%, прогностичною цінністю негативного результату 10%та прогностичною цінністю позитивного результату 80,0%прогнозувати розвиток затримки внутрішньоутробного розвитку у плода, що точніше, ніж поєднання інструментальних та лабораторних методів діагностики затримки внутрішньоутробного розвитку та плацентарної недостатності.
Практичні рекомендації
1. Всі вагітні з АФС та генітальною інфекцією відносяться до групи ризику по виникненню перинатальних ускладнень. В зв’язку з чим, їм необхідно проводити комплексне динамічне дослідження функціонального стану плода з застосуванням сучасних лабораторних та інструментальних засобів, дослідження системи гемостазу, імунної системи та мікробіоценозу пологових шляхів.
2. Запропонована прогностична комп'ютерна модель дає можливість на будь-якому етапі вагітності оцінити імовірність виникнення затримки розвитку плода з більшою точністю ніж узагальнені клініко-лабораторні засоби, що дозволить раніше застосувати лікувально-профілактічні заходи та покращити якість перинатальної охорони плода.
3. Розроблена лікувальна схема, яка включає: дальтепарин натрію у дозі 5000 МО підшкірно один раз на добу на протязі 14 діб відразу при виявленні АФС, у 22-24 та у 28-33 тижнів вагітності, ацетилсаліцилову кислоту 75 мг перорально починаючи з другого триместру та комплекс есенційних фосфоліпідів 600 мг тричі на день перорально на протязі всієї вагітності. Застосування вказаної схеми дозволяє вірогідно зменшити частоту та вираженість плацентарної недостатності у вагітних з АФС у порівнянні з загальновизнаними методиками.