Мерцалова Ольга Владиславівна. Перинатальні гіпоксичні ураження центральної нервової системи плода у вагітних високого ризику (діагностика, прогноз виходів, оптимізація ведення вагітності та пологів)

brief description

Мерцалова Ольга Владиславівна. Перинатальні гіпоксичні ураження центральної нервової системи плода у вагітних високого ризику (діагностика, прогноз виходів, оптимізація ведення вагітності та пологів) : Дис... д-ра наук: 14.01.01 - 2002.

Мерцалова О.В. Перинатальні гіпоксичні ураження центральної нервової системи плода у вагітних високого ризику (діагностика, прогноз виходів, оптимізація ведення вагітності та пологів)”. Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2002.
На основі комплексного обстеження 245 вагітних високого ризику з діагностовано гіпоксією плода отримали подальший розвиток уявлення про патогенез, діагностику і шляхи зниження частоти та наступних ускладнень перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС плода у вагітних високого ризику. Сформульовано нові оцінкові критерії для жінок, вагітність та пологи яких відносяться до категорії високого ризику стосовно розвитку у них перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС плода. Доведено, що гіпоксія є центральним патогенетичним синдромом, який призводить до уражень ЦНС плода. Використання МР томографії вперше дозволило з високою точністю анатомічної інтерпретації діагностувати антенатальні ураження ЦНС плода (функціональні, ішемічні, геморагічні, поєднані). Виділено варіанти поєднання метаболічних і гемодинамічних порушень, що визначають ступінь тяжкості гіпоксичних уражень ЦНС плода. Розроблено системи прогнозу гіпоксичних уражень ЦНС плода (низька, середня, висока). Запропоновано схеми профілактичного лікування вагітних високого ризику. Розроблено тактики ведення вагітності і пологів у вагітних високого ризику, що дозволило більш, ніж у 2 рази знизити частоту розвитку гіпоксичних уражень ЦНС плода і більш, ніж у 3 рази частоту виникнення тяжких форм їх клінічного прояву у період новонародженості.

У дисертації подано теоретичне обґрунтування і нове рішення наукової задачі, суть якої міститься у встановленні основних патогенетичних ланок формування перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС плода у вагітних високого ризику, їх діагностиці, прогнозі розвитку і виходів у ранньому неонатальному періоді, а також у оптимізації ведення вагітності і пологів, що визначає шляхи зниження їх частоти і подальших ускладнень.
При вагітності високого ризику весь період внутрішньоутробного розвитку плода триває на тлі впливу на нього мультифакторних негативних чинників ризику, кожний з яких, окремо або у комплексі з іншими, здатний порушити фізіологічний або анатомічний зв’язок вагітної і плода. Найчастішим патологічним проявом при цьому є гіпоксія плода. Встановлено залежність розвитку гіпоксії плода від ступеня насиченості шкідливими впливами на плід в антенатальному періоді. Шість та більше негативних впливів на плід, що діють одночасно, можуть розцінюватися як маркер підвищеного ризику виникнення гіпоксії плода.
Найбільш чутливою до гіпоксії є ЦНС плода. Вивчення об’ємного траснпорта кисня показало, що гіпоксія центральний патогенетичний синдром, який призводить до різних функціональних і структурних уражень ЦНС плода. Вивчення кислотно-основного стану, активності окислювально-відновлювальних ферментів, станів ліпідного обміну, вільнорадикального окислення показали, що невід’ємними супутниками гіпоксії плода є метаболічний ацидоз, коливання рівня окислювальних процесів, порушення ліпідного обміну, активація процесів вільнорадикального окислення, які і є безпосередніми пошкоджуючими чинниками ЦНС плода.
Проведені допплерометричні дослідження показали, що реалізація пошкоджуючого впливу гіпоксії на ЦНС плода не є специфічною, а пов’язана, передусім, з порушенням функції фетоплацентарної системи, яке розвивається за рахунок змін кровообігу у системі мати-плацента-плід, при цьому ускладнення для плода проявляються переважно у ІІІ триместрі вагітності. Первинне порушення кровообігу, як правило, виникає у системі матково-плацентарного кровоплину, потім, при прогресуванні патології, додаються гемодинамічні порушення у системах плодово-плацентарного і мозкового кровоплину плода.
Вперше для антенатальної діагностики гіпоксичних уражень ЦНС плода використаний метод магнітно-резонансної томографії. Показано, що МРТ діагностика стану ЦНС плода є можливою, починаючи з 28-32 тижня гестації. Визначено нормативні МРТ параметри стану ЦНС плода при вагітності, що триває фізіологічно. Виділено оптимальні проекції отримання зображення для вивчення стану ЦНС плода. Описана семіотика патологічних змін гіпоксичних уражень ЦНС плода, на основі чого розроблено робочу класифікацію гіпоксичних уражень ЦНС плода (функціональні, ішемічні, геморагічні, поєднані). Розроблено МРТ спосіб діагностики гідроцефалії плода, яка трапляється значно частіше, ніж це було визначено раніше. МРТ дослідження вагітних високого ризику дозволяє також виявити численні варіанти норми та патології плаценти і навколоплідних вод (передчасне достигання плаценти, відшарування плаценти, інфаркт плаценти, маловоддя, багатоводдя).
Діагностика гіпоксичних уражень ЦНС плода, окрім МРТ дослідження, повинна базуватися і на аналізі комплексу показників, які характеризують умови внутрішньоутробного розвитку (дані ультразвукової фетометрії, стану матково-плацентарного і фетоплацентарного кровоплину) і безпосередньо відбивають функціональний стан ЦНС плода (біофізичний профіль плода і плодова гемодинаміка). Ці ж параметри можуть успішно використовуватися і для поточного моніторинга стану плода.
Аналіз показників гемодинаміки у системі мати-плацента-плід при різних варіантах гіпоксичних уражень ЦНС плода за даними МРТ дозволив визначити їх ступінь тяжкості у такій послідовності: функціональні легкий ступінь; ішемічні середній ступінь; геморагічні та поєднані тяжкий ступінь пошкодження ЦНС плода. При цьому при легкому ступені тяжкості порушення кровоплину у системі мати-плацента-плід ніколи не досягають критичних значень, БФП дорівнює 9,6±0,04 бала, при середньому ступені тяжкості порушення кровоплину мають також компенсований, хоча і більш виражений характер, БФП дорівнює 7,6±0,3 бала. При тяжкому ступені відмічаються порушення усіх видів кровоплину, причому вони нерідко досягають критичного рівня, БФП дорівнює 5,7±0,5 бала.
Оцінка новонароджених вагітних високого ризику з гіпоксичними ураженнями ЦНС плода показала, що вираженість неврологічної симптоматики залежить від характеру і ступеня вираженості уражень ЦНС плода. Найбільш несприятливими у цьому плані є геморагічні і поєднані варіанти гіпоксичних уражень ЦНС. Більш сприятливий вихід властивий функціональним та ішемічним гіпоксичним ушкодженням ЦНС плода.
У роботі вирішене одне з основних завдань акушерства визначені величин (межі безпеки) різних перинатальних факторів, що обтяжують перебіг вагітності високого ризику, і ступінь їх насиченості, які визначають розвиток гіпоксичних уражень ЦНС плода. Виділення таких значень дозволило розробити систему найближчого і віддаленого прогнозу розвитку гіпоксичних уражень ЦНС плода і їх клінічних проявів у ранньому неонатальному періоді. Розроблена система дозволяє прогнозувати низький, середній і високий ризик розвитку гіпоксичних уражень ЦНС плода і їх клінічних проявів у ранньому неонатальному періоді.
Згідно отриманих даних розроблено тактику ведення вагітності і пологів вагітних високого ризику з гіпоксичними ураженнями ЦНС плода, яка спрямована як на зниження частоти їх виникнення, так і на запобігання розвитку тяжких форм клінічного прояву у ранньому неонатальному періоді. Вона передбачає профілактичне лікування вагітних високого ризику, яке включає терапію екстрагенітальних і акушерських ускладнень, нормалізацію метаболічних порушень, корекцію порушень кровообігу у системі мати-плацента-плід. Виявлені у цієї групи вагітних порушення ліпідного обміну (виражене зниження поліненасичених жирних кислот) і зміни реологічних властивостей крові дозволяють рекомендувати включення до профілактичного лікування препаратів -3-поліненасичених жирних кислот. При визначенні вибору тактики ведення пологів необхідно враховувати як акушерську ситуацію, так і, особливо, преморбідний стан плода. При гіпоксичних ураженнях легкого ступеня припускається проведення довільних пологів, при середньому і тяжкому ступені перевага надається плановому кесареву розтину, яке, суттєво не впливаючи на частоту перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС плода, у значній мірі запобігає розвитку тяжких форм їх клінічного прояву у новонароджених.
Впровадження у практику об’єктивних діагностичних критеріїв, оцінкових значень факторів ризику і їх поєднань для розвитку гіпоксичних уражень ЦНС плода, удосконалення методів лікування ускладнень вагітності, правильний вибір методів і термінів розродження, відповідне розширення показань до кесарева розтину дозволили знизити частоту розвитку гіпоксичних уражень ЦНС плода більш, ніж у 2 рази і більш, ніж у 3 рази частоту виникнення тяжких форм їх клінічного прояву у період новонародженості.