Могілевкіна Ірина Олександрівна. Непланована вагітність (особливості перебігу вагітності та пологів, удосконалення надання допомоги в перинатальному періоді)

brief description

Могілевкіна Ірина Олександрівна. Непланована вагітність (особливості перебігу вагітності та пологів, удосконалення надання допомоги в перинатальному періоді). : Дис... д-ра наук: 14.01.01 2004

Могілевкіна І.О Непланована вагітність (особливості перебігу вагітності та пологів, удосконалення надання допомоги в перинатальному періоді). Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство і гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004.
На підставі епідеміологічного дослідження встановлено високу частоту непланованих вагітностей (79,6%) та суттєвий вклад їх в структуру перинатальної захворюваності та смертності. Наукова робота присвячена розробці нового напрямку акушерської науки і практики, а саме: поліпшенню наслідків непланованої вагітності для матері та немовляти шляхом вивчення особливостей психологічної, гормональної та біохімічної адаптації організму вагітної, стану плода та новонародженого та розробки науково-обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів для жінок, що виношують неплановану вагітність. Впровадження запропонованої технології надання допомоги в перинатальному періоді дозволило суттєво знизити ускладнення в перебігу вагітності та пологів, поліпшити наслідки непланованої вагітності для матері та новонародженого та підвищити задовільнення жінок наданою допомогою.

У дисертації наведено теоретичні основи та обґрунтовано новий напрямок наукових досліджень щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології у жінок, які виношують неплановану вагітність, шляхом вивчення у них психоемоційного стану, гормонів стресу, показників гомеостазу, розробки та впровадження поетапної системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на профілактику акушерських та перинатальних ускладнень.

Встановлено, що 79,6% вагітностей, які закінчились народженням дитини, були непланованими та частіше ускладнювались загрозою переривання, передчасними пологами, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, народженням малюків з меншою масою тіла та з нижчою оцінкою за шкалою Апгар. На відсутність застосування будь-яких засобів запобігання даної вагітності вказували 87% жінок.
Знайдено, що 36,8% жінок з антенатальною загибеллю плода в зв’язку із затримкою внутрішньоутробного розвитку плода після 28 тиж. вагітності, 35,4% з неонатальною втратою плода до 28 тиж. вагітності та 26,6% з народженням малюка в стані асфіксії в 28-33 тиж. вагітності не перебували під наглядом у жіночій консультації, що характеризує вклад непланованих вагітностей в структуру перинатальних втрат.
Показано, що непланована вагітність супроводжувалась підвищенням частоти багаторазової загрози переривання (22,4% проти 6,7%), передчасних пологів (13,8% проти 3,3%), затримки внутрішньоутробного розвитку плода (5,3% проти 0), зниженням оцінки стану плода за шкалою Фішера (6,0 проти 7,5 балу), народженням малюків з меншою масою тіла (3111,2 ± 38,7 проти 3386,0 ± 71,3 г), нижчою оцінкою за шкалою Апгар (6,16 ± 0,09 проти 6,55 ± 0,1 балу), частішою відсутністю грудного вигодовування (15,04% проти 1,7%), підвищенням перинатальної смертності (36,5% проти 0).
Знайдено виразну соціальну дезадаптацію з інтрапсихічною спрямованістю (27,3%), підвищення оцінки стресорів (55,4 ± 2,1 проти 46,4 ± 3,4 балу), збільшення сумарної оцінки дискомфортів в I триместрі (69,7 ± 2,8 балу проти 53,9 ± 1,3), частішу симпатикотонію (в 1,6 разу), підвищення рівня тривожності (25,7 проти 12 балів), підвищення виразності депресивних порушень (36,5 ± 0,6 проти 34,3 ± 0,6 балу за шкалою Зунге), частоти ознак депресивного стану (29,1% при оцінці за Единбурзькою шкалою депресії) у жінок з непланованою вагітністю. Встановлено позитивну асоціацію оцінки за шкалою Тейлора з рівнем кортизолу сироватки крові матері (r=0,71).
Знайдено, що неускладнений перебіг непланованої вагітності характеризується біохімічною нормою”, що формується переважно під впливом парасимпатичної нервової системи. Ускладнений перебіг непланованої вагітності характеризується змінами біохімічного гомеостазу, обумовленими симпатикотонією.
Встановлено достовірне зниження оцінки КТГ плода за шкалою Фішера (6,43 проти 7,35 балу), позитивну кореляцію відношення -ендорфін/АКТГ з рівнем систоло-діастолічного відношення в артерії пуповини плода напередодні пологів (r=0,59), негативну кореляцію рівнів АКТГ та -ендорфіну з оцінкою КТГ плода за шкалою Фішера (r=-0,53 та r=-0,54 відповідно) при непланованій вагітності.
Показано, що індивідуальні психологічні особливості жінок з непланованою вагітністю обумовлюють швидку психологічну дезадаптацію з підвищенням рівня стресу та тривоги, який корелює зі зростанням рівня гормонів стресу, наступною за цим біохімічною дезадаптацією, з одного боку, та розвитком депресивних порушень настрою, з іншого боку, що призводить до зростання ускладнень в перебігу вагітності та пологів.
Знайдено, що дискримінантні функції показників біохімічного гомеостазу дозволяють прогнозувати: загрозу переривання вагітності зі специфічністю 93,8%; загрозу передчасних пологів зі специфічністю 96%; ускладнений перебіг пологів з чутливістю 85,7%, специфічністю 95,2%; інтранатальну гіпоксію плода зі специфічністю 93,3%; перинатальні втрати з чутливістю 85,8%, специфічністю 80,0%.
Розроблено номограму висоти дна матки, яка дозволяє в 87,8% випадків виявляти вагітних без затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Математичні моделі прогнозу маси новонародженого, що включають дані про термін вагітності, паритет, зріст матері, стать плода та показники висоти дна матки в 21, 25, 31 та 33 тижні вагітності в 75,5% випадків дозволяють передбачити затримку розвитку плода та виявити вагітних, які потребують динамічного ультразвукового дослідження..
На підставі багатофакторного аналізу встановлено, що при застосуванні автодонорства крові для профілактики післяопераційної анемії треба враховувати: початковий рівень гемоглобіну, тромбоцитів, величину крововтрати та об’єм ексфузованого середовища; при застосуванні автодонорства плазми: початковий рівень тромбоцитів та динаміку показника рівня гемоглобіну під час ексфузії середовища. Скорочення тривалості операційного втручання (22,8 ± 2,4 проти 61,8 ± 2,4 хв.) та зменшення величини крововтрати (450,0 ± 12,1 проти 522,4 ± 10,3 мл) може бути досягнуто за рахунок впровадження кесаревого розтину за методикою Misgav Ladach.
Доведено, що застосування дворазової аускультації при веденні пологів за партограмою може використовуватись як скринінг-метод для вчасної діагностики уповільнення ЧСС плода. Збільшення тривалості зниженої сатурації плода (30% або нижче) за даними фетальної пульсоксиметрії корелювало з підвищенням ацидозу (r=-0,59), останній з народженням немовлят з нижчою оцінкою за шкалою Апгар (r=0,72) та підвищенням ступеня енцефалопатії за шкалою Сарнат (r=-0,81). Зниження сатурації плода нижче 30%, що триває три або більше хвилин, потребує негайної допомоги плоду.
Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на профілактику акушерських та перинатальних ускладнень при непланованій вагітності, який включає заохочення родини до надання допомоги в перинатальному періоді, проведення раціональної психотерапії, корекцію біохімічного стану за допомогою дієти, збагаченої білками та вітамінами, прийом комплексу вітамінів та мікроелементів, спіруліни, хофітолу та магне В6під контролем показників гомеостазу, заохочення психолога, психотерапевта або спеціально підготовленого медичного працівника при необхідності, вчасну діагностику затримки внутрішньоутробного плода, забезпечення доброзичливого, привітного ставлення медичного персоналу до породіллі та подружжя, проведення пологів з обов’язковим використанням партограми, застосування дворазової аускультації як скринінг-методу та моніторного спостереження в разі підвищеного ризику інтранатальної гіпоксії плода, застосування дрібних оральних доз простагландину Е1при необхідності родозбудження, автодонорства та удосконаленої методики кесаревого розтину при необхідності оперативного втручання.
Впровадження запропонованої технології надання допомоги в перинатальному періоді при непланованій вагітності супроводжувалось поліпшенням психоемоційного стану жінок, нормалізацією гомеостазу та функції фетоплацентарної системи за рахунок чого зменшувалась частота передчасних пологів в 6,8 разу, патологічних пологів втричі, порушень відокремлення плаценти в 4,3 та застосування ревізії порожнини матки в 4,6 разу; збільшувалась маса немовлят при народженні (3299,6 ± 50,9 г) та кількість немовлят, які прикладались до грудей в пологовій залі (в 1,6 разу) та знаходились на сумісному перебуванні (в 1,3 разу), зменшувалась частота народження дітей в стані асфіксії до 6,3% та показник перинатальної смертності за рахунок антенатальних втрат (0 проти 32,5), підвищувалась інформованість жінок відносно того, що відбувалось у пологах в 1,5 разу, відчуття контролю над ситуацією в 1,2 разу, кількість жінок, які вважали, що все було відмінно у пологовому відділенні в 1,5 разу.