Новокшонов Константин Юрьевич. Диагностика и хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся в терминальной стадии хронической почечной недостаточности

brief description

Новокшонов Константин Юрьевич. Диагностика и хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся в терминальной стадии хронической почечной недостаточности: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Новокшонов Константин Юрьевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный университет], 2017

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
НОВОКШОНОВ КОНСТАНТИН ЮРЬЕВИЧ
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА У
ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
14.01.17 - Хирургия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель доктор медицинских наук Юрий Николаевич Федотов
Санкт-Петербург
2017
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений 5
Введение 6
Глава 1. Предоперационная топическая диагностика, оперативные вмешательства и их эффективность при вторичном гиперпаратиреозе. Обзор литературы 12
1.1. Частота вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов диализных
центров 14
1.2. Особенности расположения околощитовидных желез у больных с
вторичным гиперпаратиреозом 15
1.3. Клинические проявления вторичного гиперпаратиреоза 16
1.4. Лабораторные методы диагностики вторичного гиперпаратиреоза.... 19
1.5. Методы визуализации околощитовидных желез 19
1.5.1. Ультразвуковое исследование 20
1.5.2. Радионуклидные методы визуализации 23
1.5.3. Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным усилением 26
1.6. Показания для хирургической коррекции вторичного
гиперпаратиреоза 27
1.7. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза и его
результаты 27
1.8. Резюме 31
Глава 2. Материалы и методы 34
2.1 Объект исследования 34
2.1.1 Исследование частоты вторичного гиперпаратиреоза 34
2.1.2 Оперированные больные с вторичным гиперпаратиреозом 35
2.2. Методы исследования
2.2.1. Физикальное обследование 44
2.2.2. Лабораторные исследования 44
2.2.3. Сонография околощитовидных желез 44
2.2.4. Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным
контрастированием 45
2.2.5. Субтракционная сцинтиграфия околощитовидных желез 45
2.2.6. Выполняемые хирургические вмешательства 45
2.2.7. Послеоперационная ларингоскопия 46
2.2.8. Статистическая обработка данных 47
Глава 3. Встречаемость вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов
диализных центров и отбор кандидатов для хирургического лечения 48
3.1. Показатели уровня ПТГ в сыворотке крови обследованных
пациентов 48
3.2. Данные ультрасонографии околощитовидных желез у
обследованных пациентов 51
3.3. Резюме 53
Глава 4. Методы дооперационной топической диагностики у больных с
вторичным гиперпаратиреозом 55
4.1. Ультразвуковое исследование 55
4.2. Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным
внутривенным контрастированием 56
4.3. Субтракционная сцинтиграфия околощитовидных желез с
технетрилом 57
4.4. Резюме 59
Г лава 5 Хирургическая анатомия околощитовидных желез 61
5.1 Количество околощитовидных желез 61
5.2. Локализация измененных околощитовидных желез 62
5.3. Расположение добавочных околощитовидных желез 64
5.5. Резюме 70
Глава 6. Результаты хирургического лечения вторичного
гиперпаратиреоза 72
6.1. Оперативные вмешательства, выполняемые при вторичном
гиперпаратиреозе 72
6.2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде 74
6.3. Динамика снижения уровня показателей фосфорно-кальциевого
обмена в раннем и позднем послеоперационном периоде 75
6.3.1. Уровень паратиреоидного гормона. Персистирующее течение
вторичного гиперпаратиреоза 75
6.3.2. Уровень паратиреоидного гормона. Рецидивирующее течение
ВГПТ 80
Глава 7. Обсуждение полученных результатов. Алгоритм
предоперационного обследования больных. Выбор оптимального объема оперативного вмешательства при вторичном гиперпаратиреозе 88
Заключение 98
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы

bibliography

ВЫВОДЫ
1. 17% пациентов отделений диализа нуждаются в хирургической коррекции вторичного гиперпаратиреоза.
2. Мультиспиральная компьютерная томография шеи и средостения с болюсным контрастированием является наиболее эффективными методом топической диагностики измененных околощитовидных желез при вторичном гиперпаратиреозе. Чувствительность мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием превосходит чувствительность других методов топической диагностики при вторичном гиперпаратиреозе и составляет 89,6%.
3. При вторичном гиперпаратиреозе 25,2% измененных околощитовидных желез располагаются в нетипичных местах, 2/3 (79,1%) эктопированных верхних околощитовидных желез располагаются кзади от щитовидной железы, 92,0% измененных нижних околощитовидных желез эктопированы в рога тимуса.
4. Через 1 год после выполнения субтотальной паратиреоидэктомии 73% пациентов имеют целевые значения уровня ПТГ, 49,1% пациентов после выполнения тотальной паратиреоидэктомии с гетеротопической аутотрансплантацией участка околощитовидной железы имеют риск развития низкообменной болезни кости - уровень ПТГ ниже целевых значений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Предоперационное обследование больного должно включать мультиспиральную компьютерную томографию шеи и средостения с внутривенным болюсным контрастированием, которая позволит сократить время поиска ОЩЖ при их атипичной локализации и заранее спланировать хирургическую тактику.
2. При невозможности выявления нижних околощитовидных желез во время проведения оперативного вмешательства следует выполнить резекцию рогов тимуса или резекцию доли щитовидной железы (при условии наличия в ней узловых образований).
3. При невозможности выявления верхних околощитовидных желез во время проведения оперативного вмешательства следует провести ревизию мест наиболее частой их атипичной локализации.
4. Наиболее предпочтительным методом хирургической коррекции вторичного гиперпаратиреоза является субтотальная паратиреоидэктомия.
5. Достижение в раннем послеоперационном «клинически незначимой» персистенции гиперпаратиреоза при выполнении тотальной паратиреоидэктомии с гетеротопической аутотрансплантации участка околощитовидной железы не требует повторного хирургического вмешательства, при условии сохранения целевых значений уровня ПТГ при дальнейшем наблюдении.
6. Так как значительное количество пациентов диализных центров нуждается в хирургическом лечении ВГПТ, то их обследование на наличие вторичного гиперпаратиреоза должно быть регулярным.