Осос Іванна Павлівна УРАЖЕННЯ СТОВБУРА ЛІВОЇ ВІНЦЕВОЇ АРТЕРІЇ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ

brief description

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМIЯ
ПIСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВIТИ
ім. П.Л. ШУПИКА

На правах рукопису

ОСОС
ІВАННА ПАВЛІВНА

УДК:616.12-005.4-08:616.132.14.2

УРАЖЕННЯ СТОВБУРА ЛІВОЇ ВІНЦЕВОЇ АРТЕРІЇ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ: ОСОБЛИВОСТІ ВІНЦЕВОГО РУСЛА ТА ФУНКЦІЇ МІОКАРДА,
СВОЄРІДНІСТЬ КЛІНІКИ, АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ДЛЯ ОБҐРУНТУВАННЯ
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЛІКУВАННЯ
14.01.11 - Кардіологія

Дисертація
на здобуття вченого ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук
О. В. БОБРОВА

Київ 2004
ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ4
ВСТУП6
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ..15
1.1. Роль обструкції стовбура лівої вінцевої артерії та її поширенiсть серед пацiєнтiв з IХС .15
1.2. Варiанти аномалiй та патогенез обструкцiї стовбура лівої вінцевої артерії ...18
1.3. Аневризматичне ураження стовбура лівої вінцевої артерії....20
1.4. Колатеральний коронарний кровообiг та його функцiональне значення у хворих на IХС......21
1.5. Особливостi клiнiчної картини ІХС у хворих з обструкцiєю стовбура лівої вінцевої артерії ..25
1.6. Особливості біоелектричної активності міокарда у хворих на ІХС з ураженням стовбура лівої вінцевої артерії....28
1.7. Неiнвазійні та інвазійні інструментальні методи діагностики ураження стовбура лівої вінцевої артерії ....29
1.8. Особливостi медикаментозного лiкування хворих на IХС з ураженням стовбура лівої вінцевої артерії ..32
1.9. Хiрургiчні методи лікування хворих на ІХС з ураженням стовбура лівої вінцевої артерії .33
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ...39
2.I. Клінічна характеристика обстежених хворих..39
2.2. Методи дослідження..39
РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ50
РОЗДІЛ 3. Стан вінцевого русла, гемодинамічна продуктивність лівого шлуночка, морфофункціональні взаємозв'язки серця у хворих на ішемічну хворобу серця за даними коронаровентрикулографії та їх особливості при ураженні стовбура лівої вінцевої артерії50
РОЗДІЛ 4. Своєрідність клінічного перебігу ІХС при обструкції стовбура лівої вінцевої артерії.....75
ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ....101
ВИСНОВКИ.115
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.118
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...120

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АКШ - аортокоронарне шунтування
АП - ангiопластика
АТ - артеріальний тиск
АТс - артеріальний тиск систолічний
АТд - артеріальний тиск діастолічний
АС - атеросклероз
ВГ - вентрикулографія
ВВ ІМ - великовогнищевий інфаркт міокарда
ВА - вінцева артерія
V cf сер. - cередня швидкість скорочення кругових волокон міокарда
ДГ - діагональна гілка
ДТв - діастолічна твердість
ДВ ІМ - дрібновогнищевий інфаркт міокарда
ДФН - дозоване фізичне навантаження
ДТ ЛА - діастолічний тиск у легеневій артерії
ЕКГ - електрокардіографія
ЕхоКГ - ехокардіографія
ІХС - ішемічна хвороба серця
ІА - індекс асинергії
ІМ - інфаркт міокарда
ІшМ - ішемія міокарда
ІСС ЛШ - індекс систолічного скорочення ЛШ
ІР - індекс розслаблення
КДТ - кінцевий діастолічний тиск
КДО - кінцевий діастолічний об'єм
КСО - кінцевий систолічний об'єм
КГ - коронарографія
КВГ - коронаровентрикулографія
КГ ЛВА - краєва гілка лівої вінцевої артерії
КГ ПВА - краєва гілка правої вінцевої артерії
ЛШ - лівий шлуночок
ЛА - легенева артерія
ЛВА - ліва вінцева артерія
МК - міокардіальний кровотік
MNSER - середня нормалізована швидкість систолічного вигнання
НГ - нітрогліцерин
НСТ - нестабільна стенокардія
НЦД - нейроциркуляторна дистонія
ОГ ЛВА - огинаюча гілка лівої вінцевої артерії
ПВА - права вінцева артерія
ПД - подвійний добуток
ПТКА - перкутанна транслюмінальна коронарна ангіопластика
ПМШГ - передня міжшлуночкова гілка
ПШ - правий шлуночок
РСС - раптова серцева смерть
СтЛВА - стовбур лівої вінцевої артерії
СУАС - сумарне ураження артерій серця
СІ - серцевий індекс
СТ - cтенокардiя
СТ ЛШ - систолічний тиск лівого шлуночка
Ср.ТПП - середній тиск у правому передсерді
Т - часова постійна досягнення максимального розслаблення
УО - ударний об’єм
ФВ - фракція викиду
ФК - функціональний клас

ЧСС - частота серцевих скорочень

ВСТУП
Актуальність теми
Актуальність роботи підлкреслюють питання проблеми ішемічної хвороби серця (ІХС), яка і надалі залишається однією з найскладніших проблем сучасної кардіології, що впливає на тривалість та якість життя людини, є основною причиною втрати працездатності та смертності населення та раптової серцевої смерті (РСС) в більшості економічно розвинутих країнах[18,65,77].
У промислово розвинених країнах РСС становить 15% від усіх випадків смерті, а при серцевих захворюваннях близько 70% хворих помирають раптово [2,99]. За результатами Фремінгемського дослідження більш як у половині випадків смерть серед людей від 45 до 74 років є раптовою. У 70% чоловіків та 13% жінок, померлих раптово, фатальний серцевий напад був першим і єдиним проявом захворювання серця. Останнім часом ряд дослідників підкреслюють помолодшання ішемічної хвороби серця (ІХС), а відповідно і РСС .
Загальновідомо, що ІХС є не лише основним фактором ризику РСС, а й найпоширенішим захворюванням. Тобто РСС, спричинена захворюванями системи кровообігу, є соціальною проблемою.
К.Пепайн (1996) стверджує, що близько мільйона американців щороку помирaє від ІХС. При цьому є пряма залежність летальності хворих і атеросклеротичної обструкції вінцевих артерій (ВА): наприклад, при ураженні трьох судин щорічна летальність становить 11%, тоді як при ураженні стовбура лівої ВА (Cт ЛВА) щороку помирає 28% хворих. У більшості пацієнтів, незважаючи на проведене медикаментозне лікування, смерть наступає в гострому періоді інфаркту міокарда (ІМ), значна кількість залишається інвалідами і має важку стенокардію (СТ), [29,42]. Хворі на ІХС з ураженням СтЛВА належать до прогностично небезпечної групи з високою частотою нестабільної стенокардії (НСТ), можливістю розвитку ІМ, раптової зупинки кровообігу та РСС [20,91]. Прийнято вважати, що ураження СтЛВА є абсолютним показом до хірургічного лікування.
Достовірний діагноз цього ураження можна встановити лише за результатами коронарографії (КГ), виконання якої має підвищений ризик ускладнень, але КГ мусить бути проведена якомога швидше, як передумова аортокоронарного шунтування (АКШ) [76,83].
Така ситуація зумовлює необхідність розробки алгоритму діагностики ІХС з ураженням СтЛВА в кардіологічній клініці, але, такі питання в літературі розглянуті недостатньо [29,37,42,52,89].
Наведені дані свідчать про те, що ураження СтЛВА є найбільш важким та загрозливом проявом ІХС, що потребує вивчення особливостей клініки захворювання у таких пацієнтів. Зацікавленість цією патологією не послаблюється протягом багатьох років і, незважаючи на появу низки важливих публікацій, не перестає бути об’єктом дослідників [5,2,175,221].
Як свідчить аналіз публікацій останніх років, досягнуті певні успіхи у вирішенні ряду аспектів цієї проблеми, але поряд з цим існує багато питань, які вимагають порозуміння та уточнення. Зокрема, немає єдиної думки про обґрунтування клініко-діагностичних критеріїв цієї патології, існують також складності у виборі патогенетично обґрунтованого диференційованого лікування [25,61,75,91]. Мало приділяється уваги особливостям морфофункціональних зв’язків серця у хворих з ураженням СтЛВА. Не розв’язане питання і про функціональну активність міокарда та його кровопостачання в пацієнтів з такою патологією. Недостатньо висвітлена своєрідність клінічних проявів ІХС і прогноз при ураженні СтЛВА.
Все це стало підґрунтям проведення цього комплексного дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика і є фрагментом комплексної теми кафедри кардіології та функціональної діагностики «Розробка уніфікованих підходів (алгоритмів), прогнозування, профілактики, діагностики та лікування периопераційних ускладнень серцево-судиної системи у хворих хронічною ІХС при планових несерцевих хірургічних втручаннях» (1998 2000 рр.) (шифр БК 24.98, № державної реєстрації 0198 ИО 01341).
Мета і завдання роботи
Основною метою дослідження є поліпшення діагностики ішемічної хвороби серця з ураженням стовбура лівої вінцевої артерії на підставі оцінки особливостей стану вінцевого русла, регіонарної кінетики та гемодинамічної продуктивності лівого шлуночка (ЛШ) та вивчення своєрідності клінічного перебігу захворювання.
Приймаючи до уваги участь багатьох факторів в механізмах формування ураження стовбура лівої вінцевої артерії при ІХС та для досягнення поставленої мети ми вважаємо доцільним обмежити свої завдання наступними:
1. Оцінити стан вінцевого русла, особливості гемодинамічної продуктивності ЛШ та регіонарної кінетики у пацієнтів з ураженням стовбура лівої вінцевої артерії.
2. Визначити характер і шляхи коронарної колатеральної циркуляції, її функціональні можливості в хворих на ІХС з патологією стовбура лівої вінцевої артерії.
3. Дослідити функціональний стан правих відділів серця при ІХС з ураженням стовбура лівої вінцевої артерії.
4. Вивчити своєрідність клінічних проявів ІХС у пацієнтів з ураженням стовбура лівої вінцевої артерії залежно від типу вінцевого кровообігу, наявності колатералів та порівняно з ураженням трьох магістральних вінцевих артерій.
Наукова новизна отриманих результатів
На підставі комплексного панорамного обстеження хворих на ішемічну хворобу серця при ураженні стовбура лівої вінцевої артерії з урахуванням клініко-функціонального стану міокарда за даними коронаровентрикулографії з нових позицій оцінені особливості морфофункціональних взаємозв’язків серця, своєрідність клінічного перебігу ішемічної хвороби серця при цій патології та встановлено:
- перевагу правого типу вінцевого кровообігу серця і суттєвіше зниження гемодинамічної продуктивності лівого шлуночка при переважаючому лівому типі кровопостачання міокарда;
-

bibliography

ВИСНОВКИ

Проведене узагальнення та набуло подальшого розвитку вирішення актуальної науково-практичної задачі поліпшення клініко-функціональної діагностики у пацієнтів з ішемічною хворобою серця при ураженні стовбура лівої вінцевої артерії.

1. Ураження стовбура лівої вінцевої артерії за даними коронаровентрикулографії виявлено в 7,7% хворих на ішемічну хворобу серця, обстежених у кардіологічній клініці в основному (97,8%) в поєднанні з іншими магістральними вінцевими артеріями
2. При вивченні функції лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця зі стенозуванням стовбура лівої вінцевої артерії не менше 50% встановлено достовірне погіршення скоротливої здатності міокарда зі значним зниженням його резервних можливостей та гемодинаміки.
3. При ураженні стовбура лівої вінцевої артерії локальні розлади кінетики лівого шлуночка виявлено в 93,5% пацієнтів. Гіпокінезія ізольована, або в поєднанні з більш важкими проявами асинергії встановлена у 87,9% хворих, акінезія у 39,7%, а дискінезія у 15,5%.
4. У хворих на ішемічну хворобу серця з обструкцією стовбура лівої вінцевої артерії колатералі виявлено у 71,7%, переважно (82%) міжкоронарні (з басейну правої вінцевої артерії). Їх наявність залежить від типу вінцевого кровообігу: при правовінцевому виявлено в 65,5% обстежених, збалансованому у 75%, лівовінцевому у 100%. Встановлено, що колатералі, як компенсаторно-адаптаційний фактор не попереджують перфузії міокарда хоча виконують захисну функцію і є маркером” важкості ішемії міокарда.
5. При аналізі показників, що характеризують функціональний стан правих відділів серця виявлено достовірно більший діастолічний тиск легеневої артерії у пацієнтів з ураженням стовбура лівої вінцевої артерії порівняно до трьохсудинного ураження(13,8±1,1 і 11,0±0,6мм рт.ст.), що вказує на виснаження компенсаторноадаптативних резервів лівого шлуночка у пацієнтів цієї категорії ще при відсутності клінічних ознак недостатності кровообігу та можливість розвитку лівошлуночкової недостатності в подальшому.
6. При вивченні переважаючих типів вінцевого кровообігу серця у пацієнтів з обструкцією стовбура лівої вінцевої артерії в 63% обстежених виявлено правий тип, у 26% збалансований, а у 11% лівий. При переважаючому лівовінцевому типі кровопостачання міокарда встановлено суттєвіше зниження гемодинамічної продуктивності лівого шлуночка та достовірно важчий клінічний перебіг ішемічної хвороби серця з урахуванням переваги (80%) важких категорій стенокардії, високої частоти перенесеного великовогнищевого інфаркту міокарда (100%), ускладненого аневризмою лівого шлуночка (80%), розвиненої колатеральної циркуляції як «маркера» ішемії міокарда.
7. Визначено, що патологія стовбура лівої вінцевої артерії за діагностично значимими показниками функціональної активності лівого шлуночка близька до трьохсудинного ураження вінцевих артерій, але важча за клінічним перебігом ішемічної хвороби серця, враховуючи низьку толерантность до фізичних навантажень, ішемічні зміни ЕКГ-спокою, прогресування ЕКГ-ознак ішемії міокарда при спонтанному болю чи проведенні проби з дозованим фізичним навантаженням, тривалий період реституції (більше 5 хвилин), перевагу (82,6%) важких форм стенокардії, високу частоту перенесеного інфаркту міокарда (60,8%).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Алмазов В.А., Ермилов Л.П., Кулешова Э.В. Нестабильная стенокардия: вопросы диагностики, патогенеза и лечебной тактики // Кардиология.-1984.-№ 10.-С.5-11.
2. Амосова К.М. Клінічна кардіологія. - Т.1.- К.: Здоров’я,1997.-704 с.
3. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардихирургии. 2-е изд. перераб. и доп. К.: Здоров’я, 1990.-288 с.
4. Аронов Д.М., Сидоренко В.А., Лупанов В.П. и др. Актуальные вопросы классификация функционального состояния больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.-1982.-№1.-С.5-10.
5. Белов Ю.В. Современное состояние проблем хирургического лечения ИБС // Кардиология.-1984.-№6.-С.104-114.
6. Белов Ю.В., Жданов И.В. Врожденные аневризмы коронарных артерий // Кардиология.-1985.-№ 3.-С.108-112.
7. Белоножко А.Г. Состояние коронарных сосудов у больных ишемической болезнью сердца по данным коронарографии // Врачебное дело.-1984.-№ 4.-С.24-27.
8. Белоножко А.Г. Функциональные возможности и значимость коллатеральной циркуляции у больных ИБС // Материалы II съезда кардиологов Армении. Ереван, 1986.- С.67-69.
9. Белоножко А.Г. Анатомическое состояние венечного русла в связи с показателями внутрисердечной гемодинамики, сократительной функции миокарда и миокардиального кровотока у больных ишемической болезнью сердца: Автореф.дис. д-ра мед. наук.- К., 1988.- 49 с.
10. Белоножко А.Г., Степаненко А.П., Третьяк Э.Д. Информативность показателей функциональной активности левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение различных форм ишемической болезни сердца.Тез. докл.- Томск, 1994.-С.6-7.
11. Белоножко А.Г., Степаненко А.П., Мымренко С.Н. Состояние коллатеральной циркуляции у больных ишемической болезнью сердца // Укр. кардіол. журн.-1997.-№ 2.-С.22-24.
12. Белоножко А.Г., Степаненко А.П., Демидюк Д.В. и др. Поражение ствола левой венечной артерии у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца // Укр. кардіол. журн.-1997.-№ 4.- с.17-19.
13. Белоножко А.Г., Степаненко А.П., Мымренко С.Н., Осос И.П., Вережникова Г.П. Зависимость возникновения типичной стенокардии и инфаркта миокарда от степени поражения венечного русла // Тези доповідей Об’єднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю.- К.,1999.-С.116-117.
14. Белоножко А.Г., Степаненко А.П., Мымренко С.Н., Осос И.П., Вережникова А.П., Долженко М.Н.Функциональные систолические сужения венечных артерий по данным коронарографии // Тези доповідей Об’єднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю.- К.,1999. -С.116-117.
15. Белоножко О.Г., Степаненко А.П., Осос И.П., Мымренко С.М., Вережникова Г.П Особенности биоэлектрической активности миокарда при ишемической болезни сердца с атеросклеротическим поражением ствола левой венечной артерии // Тезиcы научных докладов Российского национального конгресса кардиологов.- М.,2001.-С.42.
16. Бобров В.А., Симорот В.Н.. Степаненко А.П., Белоножко А.Г. Желудочковые нарушения ритма у больных ишемической болезнью сердца : возможная роль автономной нервной системы // Кардиология.-1993.-№1.-С.11-14.
17. Бобров В.А., Каминский А.Г. Кардиология.-К.: Здоров’я,1994. - 104 с.
18. Бобров В.О., Белоножко О.Г., Степаненко А.П. та ін. Захворювання серцево-судинної системи як фактори ризику периопераційних ускладнень та раптової серцевої смерті // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. -1999. -№ 4- С.54-76.
19. Бобров В.О., Білоножко О.Г., Степаненко А.П., Мимренко С.М., Осос І.П., Вережникова Г.П. Раптова серцева смерть: можлива роль латентної ішемії міокарда в механізмах формування і розвитку // Лікарська справа. - 2000. -№ 1.- С.7-13.
20. Бобров В.О., Білоножко О.Г., Степаненко А.П., Мимренко С.М., Перехрестов В.Я., Зотов С.Ю., Осос І.П., Вережникова Г.П., Боброва О.В., Антонов О.Я. Атиповий перебіг ішемічної хвороби серця як фактор ризику (предиктор) раптової серцевої смерті // Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л.Шупика. К., 2000.-Випуск 9, книга 2.-С.136-143.
21. Бобров В.А., Белоножко А.Г., Степаненко А.П., Мымренко С.Н., Давыдова І.В., Осос И.П. Условия развития психогенной ишемии в условиях предоперационного стресса // Программа тезисов IY Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца; YI Всеросийская Конференция по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца; II Международный симпозиум Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия ”. Санкт-Петербург. - Вестник аритмологии. 2000.-№15.- С.143.
22. Бобров В.О., Білоножко О.Г., Степаненко А.П., Осос І.П., Мимренко С.М., Вережникова Г.П, Волченко Г.В., С.Хоррам. Особливості перебігу ішемічної хвороби серця у хворих з ураженням стовбура лівої вінцевої артерії в кардіологічній клініці // Тези наукових доповідей Української науково-практичної конференції Сучасні проблеми кардіології та ревматології від гіпотез до фактів ”.- К.,2001.-С.36-37.
23. Бобров В.А., Белоножко А.Г. Венечное русло и функция миокарда у больных ишемической болезнью сердца. - Рівне: Волинські обереги, 2001.- 115с.
24. Бураковский В.И., Работников В.И., Иоселиани Д.Г. Хирургическое лечение ИБС (Опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хирургия.-1985.-№5.-С.5-10.
25. Бусленко Н.С. Клиника, диагностика ИБС и принципы отбора больных для операции АКШ: Автореферат дис. д-ра мед. наук .-М.,1975.-37 с.
26. Бусленко Н.С. Фитилева Л.М., Зингерман Л.С. Клиническая характеристика стенокардии в зависимости от поражения коронарных артерий // Кардиология.-1975.-№5.-С.60-65.
27. Бусленко Н.С., Василькова Л.С. Диагностические критерии, классификация нестабильной стенокардии и поражение при ней коронарного русла // Кардиология.-1982.-№1.-С.32-37.
28. Бусленко Н.С., Постнова Т.Б., Комарова В.И. и др. Анализ симтоматики ИБС при поражении ствола левой артерии с помощью автоматизированной информационной системы // Кардиология.-1985.-№5.-С.58-61.
29. Бусленко Н.С., Керцман В.Л., Григорьева Л.М. и др. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии// Терапевт. арх.-1986.-№ 5.-С.90-101.
30. Бусленко Н.С., Фитилева Л.М., Комарова В.А. и др. Дифференциальная диагностика поражения ствола левой коронарной артерии и множественных, гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий // Кардиология.-1987.-№10.-С.23-26.
31. Виноградов А.В., Вихерт А.М., Дорофеева З.З., Чазов Е.И. Инфаркт миокарда (Под ред. акад. Е.И.Чазова).- М.: Медицина.-1971.-321 с.
32. Вихерт А.М., Седов К.Р., Соколова Р.И. Кальциноз артерий (аорты и коронарных сосудов) // М.: Медицина, 1970.-152 с.
33. Вихерт А.М., Чазов Е.И. Патогенез инфаркта миокарда // Кардиология.-1971.-№ 10.-С.26-41.
34. Вихерт А.М. Морфологические исследования при коронарной болезни сердца // Коронарная недостаточность под ред акад. Е.И.Чазова. - М.: Медицина, 1977.-С.44-46.
35. Возможности реального улучшения прогноза и качества жизни больных ишемической болезнью сердца (дискуссия за круглым столом) // Терап. архив.-1996.- N9.- С.10 -18 .
36. Волков О.Ю., Тихонов К.Б., Летникова Л.С. Кальцификаты коронарных артерий и способы их фиксации. Целиноград.-1985.-С.3.(Деп в ВНИИМИ МЗ СССР № 9938-85).
37. Володось Н.Л. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (состояние проблеммы) // Харьковский мед. журн.-1995.-№1.-С.10-12.
38. Габриелян А.В. Морфофункциональные факторы риска развития инфаркта миокарда при операции аорто-коронарного шунтирования у больных с нестабильной стенокардией // Серц.-суд. хір. - Вип.7.-К., 1999.-С.70-72.
39. Гасилин В.С. Некоторые вопросы диагностики ИБС // Кардиология.-1978.-№ 6.-С.5-10.
40. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. 2-е издание. - М.: Медицина, 1987.-240 с.
41. Горлин Р. Болезни коронарных артерий. Перевод с англ. - М.: Медицина,1980.-325 с.
42. Григорьева Л.М. Диагностика поражения ствола левой коронарной артерии и выживаемость при консервативном и хирургическом лечении: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1986.-21 с.
43. Гриффит Л.С., Ашуф С.К. Коронарная артериография и вентрикулография // Стенокардия: перев. с англ. (Под ред. Джулиана Д.) - М.: Медицина, 1980.-С.209-248.
44. Давтян Г.А. Состояние коронарных артерий при ишемической болезни сердца (коронарографические и морфологические сопоставления): Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1977.-17 с.
45. Дитковский А.П.. Солорева С.А., Шитов В.С. и др. Под ред. К.И.Кульчицкого, И.И.Бобрика. Оперативная хирургия и патологическая анатомия.- К.: Вища школа, 1989.-472 с.
46. Дементьева Н.М. Скоропостижная смерть от атеросклероза венечных артерий.- М.: Медицина, 1974.- 214 с.
47. Ермилов Л.Т., Кулешов Э.В. и др. Результаты коронарографического исследования у больных с недавно возникшими клиническими проявлениями ИБС // Терапевт. арх.-1983.-№ 11.-С.56-59.
48. Іващенко Т.І. Стан реології і гемостазу при ішемічній хворобі серця: клінічне та прогностичне значення, можливості медикаментозної корекції: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- К.,1995.- 50 с.
49. Иоселиани Д.Г., Мавидобардзе Т.А., Василидзе Т.В. и др. Результаты консервативного лечения больных с нестабильной стенокардией // Кардиология.-1986.-№ 5.-С.40-44.
50. Кнышов Г.В., Выхованюк И.В., Урсуленко В.И. Особенности и оценка клинического течения ИБС после операции АКШ // Кардиология.-1991.-№6.-С.36-39.
51.