Потапова Лілія Вікторівна. Сучасні підходи до етіопатогенезу і лікування генітального ендометріозу

brief description

Потапова Лілія Вікторівна. Сучасні підходи до етіопатогенезу і лікування генітального ендометріозу: дисертація д-ра мед. наук: 14.01.01 / Харківський держ. медичний ун-т. - Х., 2003.

Потапова Л. В. Сучасні підходи до етіопатогенезу і лікування генітального ендометріозу.— Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 — акушерство і гінекологія.— Харківський державний медичний університет, Харків, 2003.
Дисертація присвячена вивченню патогенезу генітального ендометріозу з урахуванням імунних, гормональних, біохімічних, морфофункціональних, метаболічних змін безпосередньо в ендометріоїдних гетеротопіях (на локальному рівні) і в організмі жінки й розробці на цій підставі нових диференційованих підходів у лікуванні.
Проведене дослідження дозволило розробити концепцію виникнення й розвитку ендометріозу. Доведено, що виникнення початкових стадій ендометріозу пов'язане з порушенням місцевого імунного гомеостазу. А характер імунних реакцій має відмінності залежно від локалізації ендометріоїдних вогнищ. Виявлено дисбаланс у виробленні основних регуляторних цитокінів (ІЛ-І, ІЛ-2, ІЛ-6, ЧНП-), які призводять до дисрегуляції імунних реакцій. Установлене посилення метаболічних процесів у гетеротопіях слід розглядати як прояв захисно-пристосувальних реакцій, які спрямовані на ліквідацію ендометріоїдних вогнищ в умовах, коли імунна система є малокомпетентною по відношенню до ендометріоїдних вогнищ через імунологічну толерантність. У всіх пацієнток вивчення загального гормонального гомеостазу свідчить про спільність порушень в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі. На локальному рівні (в гетеротопіях) порівняно з ендометрієм здорових жінок мали місце достовірні відмінності в рецепторному апараті залежно від локалізації.
Запропоноване патогенетично обґрунтоване диференційоване лікування залежно від локалізації і ступеня поширення процесу сприяє підвищенню ефективності лікування жінок, зниженню вираженості больового синдрому, нормалізації порушень менструальної функції, відновленню репродуктивної функції, зниженню частоти рецидивів порівняно з традиційною терапією.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове розв’язання наукової проблеми, що виявляється в поглибленому вивченні механізмів патогенезу генітального ендометріозу, і розроблення на підставі отриманих даних диференційованої лікувальної тактики, спрямованої на зниження гінекологічної захворюваності і підвищення ефективності лікування хворих на ендометріоз.
Виникнення і розвиток ендометріозу не пов'язані з первісною дефектністю в загальній імунореактивності організму і, зокрема, зі здатністю ефекторних клітин лізирувати антигенчужорідні структури, а визначається, у першу чергу, особливостями структурно-функціональної організації ендометріоїдної тканини, що є аутологічною стосовно організму й, отже, не може активувати імунологічні захисні механізми, спрямовані на ліквідацію ендометріозу.
Початкові стадії захворювання перебігають на тлі незміненої загальної цитотоксичності клітин і низької специфічної цитолітичної активності лімфоцитів, що зумовлена низькою імуногенністю ендометріоїдних гетеротопій.
На початкових стадіях ендометріозу розвивається місцева імунозапалювальна реакція, що виявляється в активації перитонеальних макрофагів, підвищеній продукції ними цитотоксичних кисневих радикалів, що, у свою чергу, призводить до зниження резистентності навколишніх тканин, до підвищеної продукції прозапалювальних цитокінів і розвитку місцевого цитокінового дисбалансу і продукції факторів з ростостимулюючими властивостями, що сприяють розвитку ендометріоїдних гетеротопій.
Прогресування ендометріоїдного процесу супроводжується пригніченням реакцій клітинного імунітету й істотним зниженням загальної і специфічної цитотоксичної активності кілерних клітин, незважаючи на антигенну трансформацію ендометріоїдної тканини і придбання нею імуногенних властивостей.
Порушення в стані загального імунітету у хворих з різними клінічними формами ендометріозу мають вторинний характер, на що вказує динаміка наростання змін в імунному статусі хворих з ростом ступеня поширення захворювання.
У хворих на ендометріоз з III-IV ступенем поширення захворювання спостерігається виражена депресія Т-ланки імунітету і депресія клітинних імунних реакцій. В-ланка імунітету в цієї категорії хворих перебуває в стані напруги, про що свідчить підвищений зміст у периферичній крові В-лімфоцитів, підвищення концентрації в сироватці IgМ і IgА і антиендометріоїдних антитіл.
Характер імунологічних реакцій має певні відмінності залежно від локалізації ендометріоїдних вогнищ. При зовнішніх формах ендометріозу спостерігається більш істотна активація порівняно з аденоміозом специфічної цитотоксичної активності Т-лімфоцитів і НК-клітин, що свідчить про більшу імуногенність вогнищ ретроцервікальної і яєчникової локалізації порівняно з вогнищами в матці. Захисні імунологічні реакції при аденоміозі пов'язані з В-клітинною ланкою імунітету і продукцією антитіл, представлених IgМ.
Поява антиендометріальних антитіл при II-IV ступенях поширення захворювання свідчить про те, що ендометріоїдна тканина набуває антигенвідрізнюваних від тканини незміненого ендометрію ознак й активізує імунні реакції. Рівень вмісту антиендометріальних антитіл при ендометріозі яєчників і ретроцервікальному ендометріозі перевищує такий при аденоміозі.
Наявність достовірних розбіжностей у місцевому гормональному гомеостазі ендометріоїдних гетеротопій порівняно з незміненим ендометрієм пояснюють особливості клінічного перебігу ендометріозу різної локалізації.
У багатофакторній структурі патогенезу генітального ендометріозу істотна роль належить посиленню метаболічних процесів у ендометріоїдних гетеротопіях, що є проявом однієї із захисно-адаптаційних реакцій організму, спрямованої на ліквідацію ендометріозу, виразність якої при зовнішньому ендометріозі істотно перевищує таку при внутрішньому ендометріозі. Метаболізм ендометріоїдної тканини істотно відрізняється від метаболізму нормального ендометрію і тканин, що оточують гетеротопію. У гетеротопіях порівняно з незміненою тканиною спостерігається активація процесів ПОЛ на тлі зниження активності антиоксидантної системи захисту, підвищення концентрації внутрішньоклітинного кальцію, активація лізосомальних гідролаз і порушення енергопродукуючої функції мітохондрій. Біохімічні зміни, що спостерігаються, призводять до деструктивних процесів у клітинах і тканинах ендометріоїдних гетеротопій.
При всіх видах ендометріозу морфологічно показано, що об'єктом макрофагально-лімфоцитарної агресії є залозистий (епітеліальний), а не стромальний компонент. Агресія виникає в ділянках відсутності базальної мембрани. Швидке знищення ендометріоїдного епітелію можливе тільки при достатньому рівні макрофагальної активності. У макрофагально-лімфоцитарних інфільтратах при зовнішніх формах ендометріозу переважають Т-клітини, при аденоміозі В-клітини, що вказує на різний характер імунологічної відповіді при зовнішньому і внутрішньому ендометріозі.
З метою підвищення ефективності терапії ендометріозу необхідно проводити диференційоване комплексне лікування з урахуванням локалізації і ступеня поширення захворювання, а також гормональних і імунологічних показників.
Імунокоригуюча терапія при I і II ступенях поширення ендометріозу різної локалізації вогнища повинна бути спрямована, у першу чергу, на місцевий імунозапалювальний процес і меншою мірою на стимуляцію загальної імунореактивності; при III і IV ступенях ендометріозу перевага в імунокоригуючій терапії повинна бути віддана засобам, що підвищують загальну імунореактивність організму і, особливо, Т-ланки імунітету і клітин з цитотоксичними властивостями.
Гормонотерапія ендометріозу повинна проводитися з урахуванням його локалізації. При внутрішньому ендометріозі домінуюче місце повинні посідати антигонадотропіни й антиестрогени, при ендометріозі яєчників — синтетичні прогестини і чисті гестагени, при ретроцервікальному ендометріозі — антигонадотропіни.
Диференційоване лікування ендометріозу з урахуванням особливостей імунного і гормонального гомеостазу приводить до більш раннього і стабільного клінічного ефекту порівняно з традиційною терапією, сприяє зменшенню рецидивів ендометріозу в 1,5 рази.