РЕЦИДИВНИЙ ГЕНІТАЛЬНИЙ ПРОЛАПС: НОВІ ПІДХОДИ ДО ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ОЦІНКИ, ДІАГНОСТИКИ, ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ ТА РЕАБІЛІТАЦІЇ

brief description

ДЕРЖАВНИЙ ЗАКЛАД
«ДНІПРОПЕТРОВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ»

На правах рукопису
УДК 618.131/.138007.43/.44036.8709207089036.83
БАНАХЕВИЧ РОМАН МИХАЙЛОВИЧ

РЕЦИДИВНИЙ ГЕНІТАЛЬНИЙ ПРОЛАПС:
НОВІ ПІДХОДИ ДО ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ ОЦІНКИ,
ДІАГНОСТИКИ, ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ ТА РЕАБІЛІТАЦІЇ

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Спеціальність 14.01.01 Акушерство та гінекологія

Науковий консультант:
доктор медичних наук,
професор В.О. Потапов

Дніпропетровськ 2013

Стор.

ЗМІСТ

2

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

5

ВСТУП

6

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ РЕЦИДИВУ ГЕНІТАЛЬНОГО ПРОЛАПСУ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

15

1.1. Сучасні відомості про епідеміологію та погляди на етіологію і патогенез рецидиву генітального пролапсу.

15

1.2. Можливості сучасних діагностичних технологій в діагностиці рецидиву генітального пролапсу.

25

1.3. Сучасні погляди на діагностичні критерії та класифікації рецидиву генітального пролапсу.

29

1.4. Способи оперативного лікування рецидиву генітального пролапсу

36

1.5. Синтетичні матеріали та системи, які використовуються для реконструкції фасціально-лігаментарного апарату статевих органів

47

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

56

РОЗДІЛ 3 РЕТРОСПЕКТИВНИЙ АНАЛІЗ ІСТОРІЙ ХВОРОБ ПАЦІЄНТІВ З РЕЦИДИВОМ ГЕНІТАЛЬНОГО ПРОЛАПСУ

80

3.1. Ретроспективний аналіз факторів ризику розвитку рецидиву генітального пролапсу та результатів оперативних втручань за 20032008 рр.

81

3.2. Аналіз факторів ризику розвитку рецидиву пролапсу в передньому і задньому сегменті піхви.

108

3.3. Аналіз факторів ризику рецидиву пролапсу в апікальному сегменті піхви.

129

РОЗДІЛ 4. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦІЄНТІВ ПРОСПЕКТИВНОЇ ГРУПИ

148

РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З РЕЦИДИВОМ ГЕНІТАЛЬНОГО ПРОЛАПСУ

174

5.1. Біохімічні особливості обміну колагена у пацієнток з рецидивом генітального пролапсу.

182

5.2. Особливості балансу статевих гормонів у пацієнток з рецидивом генітального пролапсу.

186

5.3. Аналіз результатів гістологічних досліджень біоптатів слизової піхви та зв’язок матки пацієнток з рецидивом генітального пролапсу

190

5.4. Аналіз результатів імуногістохімічного дослідження біоптатів слизової піхви та зв’язок матки пацієнток з рецидивом генітального пролапсу.

194

5.5. Результати магнітно-резонансної томографії органів малого тазу у пацієнток з рецидивом генітального пролапсу.

204

РОЗДІЛ 6. ОПИС ЗАПРОПОНОВАНИХ МЕТОДІВ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ РЕЦИДИВУ ГЕНІТАЛЬНОГО ПРОЛАПСУ З ВИКОРИСТАННЯМ СИНТЕТИЧНИХ ІМПЛАНТІВ

218

6.1. Опис запропонованого методу лікування рецидиву переднього сегмента піхви.

218

6.2. Новий спосіб реконструкції рецидиву пролапсу в задньому сегменті піхви.

232

6.3. Спосіб корекції постгістеректомічного пролапсу.

240

6.4 Спосіб корекції рецидиву повного і неповного випадання матки або кукси шийки матки.

246

РОЗДІЛ 7. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЗАПРОПОНОВАНИХ МЕТОДІВ ОПЕРАТИВНИХ РЕКОНСТРУКТИВНОПЛАСТИЧНИХ ВТРУЧАНЬ У ПАЦІЄНТОК З РЕЦИДИВНИМ ГЕНІТАЛЬНИМ ПРОЛАПОМ

254

7.1 Оцінка результатів реконструкції переднього сегмента піхви.

256

7.2 Оцінка результатів реконструкції заднього сегмента піхви.

268

7.3. Оцінка ефективності способу корекції постгістеректомічного пролапсу.

278

7.4. Оцінка ефективності способу корекції рецидивного повного і неповного випадання матки або кукси шийки матки.

290

7.5 Ефективність використання способу профілактики пролежнів слизової піхви.

306

РОЗДІЛ 8. АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

312

ВИСНОВКИ

341

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

344

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

347

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
POPQ (pelvic organ prolapse quantification)
TVTO (tensionfree vaginal tape obturator)
ГП генітальний пролапс
Група К група контролю
Група Р група з рецидивом генітального пролапсу
ГХ гіпертонічна хвороба
ДП Дугласів простір
ДСТ дисплазія сполучної тканини
ІМТ індекс маси тіла
ІХС ішемічна хвороба серця
МРТ магнітно-резонансна томографія
НСПН нетримання сечі при напрузі, (стресове нетримання сечі)
ПГЕП постгістеректомічний пролапс
ПЕМ піхвова екстирпація матки
РГП рецидив генітального пролапсу
ССКС сакроспінальна кольпосуспензія
ССЦП сакроспінальна цервікопексія
СТГ субтотальна гістеректомія
ТАГ трансабдомінальна гістеректомія
ТВГ трансвагінальна гістеректомія
ТВНЛФГ трансвагінальний неолігаментофасціогенез
ТГ тотальна гістеректомія
Умов. од. умовні одиниці вимірювання
ФЛАСО фасціально-лігаментарний апарат статевих органів
ХОЗЛ хронічні обструктивні захворювання легень
ШКТ шлунково-кишковий тракт.

ВСТУП

Актуальність проблеми.
Проблема опущення і випадіння внутрішніх статевих органів, як і раніше, залишається в центрі уваги лікарів-гінекологів та лікарів суміжних спеціальностей, що обумовлено не тільки тенденцією до збільшення частоти і тяжкості даної патології, але і стабільно великим числом рецидивів після практично всіх видів хірургічного лікування. Кожна 3-5 жителька Землі має потенційну загрозу розвитку цієї патології [1,2,3]. Захворюваність жіночого населення на випадіння зовнішніх статевих органів становить 4-7% [2]. За даними російських авторів, ця патологія спостерігається у 15-30% жінок, а у віці старше 50 років цей показник зростає до 40% [1,2,3]. Приблизно одну з 9 жінок молодше 80 років оперують з приводу пролапсу геніталій, причому в 30% випадків потрібні повторні втручання [4,5,6,7]. За даними ряду авторів, частота рецидивів пролапсу геніталій становить від 33 до 61,3% [15,16,17]. За статистикою, після передньої кольпорафіі число випадків рецидивів досягає 24-31%, після задньої - 25-35% [8, 9, 10, 11]. Після піхвової екстирпації матки з приводу генітального пролапсу рецидив (випадіння стінок і кукси піхви) спостерігається у 43% випадків, майже половина з них потребують реконструктивної операції [18]. Сьогодні, як і раніше багато жінок з РГП, але при цьому самі пацієнтки соромлячись своєї проблеми приховують факт рецидиву [2].
В Україні статистика частоти рецидивів за нозологічними формами та структури надання оперативної допомоги жінкам з генітальним пролапсом офіційно не проводиться. Не існує і нозологічних форм рецидиву пролапсу. В літературі недостатньо висвітленими є питання етіології та патогенезу рецидиву генітального пролапсу (РГП), факторів ризику його розвитку. Вимагає уточнення роль станів, які викликають підвищення внутрішньочеревного тиску, морфо-функціональних дефектів тканин та ятрогенно створених дефектів ФЛАСО у формуванні рецидиву генітального пролапсу.
Вирішення питання причин розвитку рецидиву та удосконалення системи діагностики РГП буде сприяти як уніфікації методів оперативного лікування та відтворюваності результатів діагностики, так і ефективному лікуванню різних вікових, соціальних груп жінок, вирішенню проблеми епідеміології РГП.
На сьогодні не існує єдиної думки щодо патогенетичного лікування рецидиву генітального пролапсу, ефективних методів підготовки таких хворих до оперативного втручання та особливостей післяопераційного ведення, термінів проведення цих заходів, оцінки ефективності та можливих наслідків.
До цього часу не проводилася комплексна оцінка ефективності застосування того чи іншого способу операції, не проводилася оцінка переваг та недоліків використання синтетичних протезів при РГП, не визначено ризик можливих інтраопераційних та післяопераційних ускладнень. Вимагають розробки заходи з профілактики цих ускладнень, узгодження концепції щодо збереження або видалення матки для адекватної реконструкції опорних структур геніталій та відновлення анатомічних співвідношень органів малого тазу.
Викладені вище факти підтверджують актуальність проведення досліджень, спрямованих на визначення ролі факторів та їх комбінацій, що призводять до розвитку захворювання та рецидивів після його хірургічного лікування, розробку критеріїв формування груп ризику та шляхів зниження захворюваності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» на тему: «Розробка нових підходів до діагностики, лікування реабілітації та організації надання медичної допомоги при гінекологічній патології із застосуванням нових та малоінвазивних медичних технологій» (Державний реєстраційний номер №0112U002831, шифр роботи ІН.03.10).

Мета дослідження: підвищити ефективність оперативного лікування жінок з рецидивним генітальним пролапсом шляхом оптимізації методів підбору індивідуальної периопераційної програми в залежності від виду рецидиву генітального пролапсу та результатів патогенетично обґрунтованих методів діагностики на основі проведених епідеміологічних та клініко-інструментальних досліджень.

Задачі:

1. Провести епідеміологічне дослідження поширеності та структури рецидиву генітального пролапсу у жінок після різних видів оперативних втручань.
2. На підставі ретроспективного аналізу уточнити роль недоліків попередніх оперативних втручань, дисплазії сполучної тканини та екстрагенітальної патології у патогенезі рецидиву генітального пролапсу.
3. Встановити особливості стану обміну колагену, рівня статевих гормонів в плазмі крові, мікроструктури фасціально-лігаментарного апарату статевих органів та слизової піхви у жінок з рецидивом генітального пролапсу.
4. Визначити рівні експресії естрогенових і прогестеронових рецепторів, маркерів проліферації та колагену в біоптатах слизової піхви та зв’язках матки.
5. Встановити переваги комплексної оцінки порушень фасціально-лігаментарного апарату внутрішніх статевих органів, анатомічних співвідношень, патологічних процесів та функції органів малого тазу у пацієнток з рецидивом генітального пролапсу з використанням ультразвукової діагностики та магнітно-резонансної томографії.
6. Запропонувати концепцію реконструктивно-пластичних операцій при рецидиві генітального пролапсу, розробити нові та удосконалити існуючі пристрої для заміщення фасціально-лігаментарних структур статевих органів.
7. Запропонувати та впровадити патогенетично обґрунтовані методи комплексного підходу до передопераційної підготовки та післяопераційної реабілітації жінок з рецидивом генітального пролапсу.
8. Удосконалити техніку виконання та впровадити нові методики оперативних втручань з використанням синтетичних матеріалів для ендопротезування фасціально-лігаментарного апарату статевих органів.
9. Дати оцінку безпосередніх та віддалених результатів запропонованих методик лікувальної тактики та профілактики ускладнень рецидиву генітального пролапсу з використанням трансвагінального оперативного доступу.

Об’єкт дослідження: рецидив генітального пролапсу у жінок в менопаузі.

Предмет дослідження: механізми рецидиву генітального пролапсу, обмін колагену, гормональний статус, морфологічні та імуногістохімічні особливості фасціально-лігаментарного апарату статевих органів, анатомічні співвідношення органів малого тазу, особливості та результати оперативних втручань, профілактика ускладнень та реабілітація пацієнток з рецидивом генітального пролапсу.

Методи дослідження: анкетування, епідеміологічні, загальноклiнiчнi, функціональні, iнструментальнi, ендоскопічні, ультразвукові, гістологічні, імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.
В роботі показано нове вирішення актуальної задачі сучасної оперативної гінекології підвищення ефективності лікування рецидиву генітального пролапсу у жінок.
В дисертації наведено комплексний підхід до оцінки результатів епідеміологічного, клініко-інструментального, гістологічного та біохімічного дослідження, які дозволили встановити низьку ефективність лікування РГП із застосуванням власних тканин.
Вперше на достатньому статистичному матеріалі (1795 жінок у менопаузі) уточнена частота формування та структура клінічних форм РГП, терміни початку захворювання та його клінічний перебіг. Встановлено, що більшість «стандартних» оперативних методик створюють додаткові умови для формування РГП, в результаті чого 35,1% пацієнток оперуються повторно. Уточнено фактори ризику, що сприяють прогресуванню різних форм РГП, та їх зв’язок із дисплазією сполучної тканини. Супутня дисплазія сполучної тканини (ДСТ) та екстрагенітальна патологія скорочують терміни формування і сприяють прогресуванню та декомпенсації клінічних ознак захворювання. Встановлено асоціацію РГП з високою частотою патології органів серцево-судинної, дихальної та шлунково-кишкової систем, шкіри та опорно-рухової системи.
Вперше уточнено деякі гормонзалежні механізми РГП, які пов’язані з гіпоестрогенією, з дисбалансом статевих гормонів та супресією експресії рецепторів ER і PgR у фасціально-лігаментарному апараті статевих органів (ФЛАСО) та слизовій піхви, що обумовлює метаболічні порушення, втрату опорно-механічних властивостей та еластичності сполучнотканинних структур фасціального апарату піхви, дистрофічні зміни в структурі фіксуючого апарату матки на тлі ДСТ, прогресування дистрофічних змін після застосування радикальних методів хірургічного лікування ГП.
Вперше дана оцінка діагностичного значення різних методів дослідження (МРТ, УЗД, клінічні методи, функціональні проби) у визначенні топографії дефектів ФЛАСО, методу корекції та ефективності лікування різних форм РГП.
Вперше запропонована класифікація рецидивів генітального пролапсу після його хірургічного лікування за клініко-топографічними ознаками дефектів ФЛАСО, яка дозволяє оптимізувати вибір методу хірургічної корекції дефекту.
Вперше на підставі поведеного дослідження запропоновано концепцію хірургічної тактики та сучасного комплексного підходу до передопераційної підготовки та реабілітації жінок з РГП.
Показано, що комплексна передопераційна підготовка та післяопераційна реабілітація за запропонованою схемою покращують безпосередні та віддалені результати реконструктивних операцій з приводу РГП.

Практичне значення отриманих результатів.
Для практичної охорони здоров’я вперше запропоновано алгоритм диференційного підходу до лікування жінок з РГП. Розроблено методику передопераційної підготовки та комплексної діагностики стану органів малого тазу для попередження інтраопераційних та зниження кількості післяопераційних ускладнень, ранніх рецидивів захворювання.
Визначено об’єктивні діагностичні критерії виду РГП на етапі підготовки оперативного лікування, що дозволяє індивідуально вибирати ефективний метод оперативного втручання для кожної хворої за запропонованим алгоритмом. На підставі проведеного дослідження обґрунтовано застосування трансвагінального неолігаментофасціогенезу, що збільшує ефективність та допомагає зменшити ризик ускладнень оперативного лікування ГРП.
Розроблено та впроваджено в практичну охорону здоров’я нові пристрої та методи хірургічного лікування різних форм РГП з імплантацією синтетичних матеріалів, що дозволяє оптимізувати техніку операцій, зробити їх більш простими, скоротити тривалість операції, збільшити їх функціональність та надійність (деклараційний патент України на корисну модель, патент № 58958 від 01.11.2010 р., № 81494 від 26.03.2013 р., № 83561 від 17.06.2013 р.).
Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології Державного закладу «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» при підготовці лікарів-інтернів та лікарів-курсантів. Результати дослідження та розроблені на їх підставі рекомендації впроваджені в практичну і лікувальну діяльність гінекологічних відділень міст Дніпропетровська, Донецька, Вінниці, Житомира, Запоріжжя, Києва, Львова та Харкова.

Особистий внесок здобувача
Автору належить вибір теми, визначення мети та задач дослідження, методології їх виконання. Дисертантом самостійно проаналізовані джерела наукової літератури та патентна документація з проблеми РГП. Самостійно проведено ретроспективний аналіз, викопіювання первинної документації, відбір пацієнток та розподіл їх на групи. Автором особисто проведені клінічні дослідження, лабораторне та інструментальне обстеження жінок з наступною інтерпретацією результатів та оперативне лікування хворих на РГП. Розроблено та впроваджено патогенетично обґрунтований алгоритм обстеження, периопераційного ведення та оперативного лікування пацієнток з різними формами РГП. Самостійно проведені статистична обробка та аналіз отриманих результатів дослідження.
Самостійно описані результати дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації, а також забезпечено їх впровадження у практику охорони здоров’я та висвітлено в публікаціях у наукових виданнях.

Апробація результатів дисертації
Основні положення дисертаційної роботи були висвітлені та запропоновані для обговорення на засіданнях кафедри акушерства та гінекології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» та засіданнях Дніпропетровського відділення асоціації акушерів-гінекологів України (20072013). Також, результати роботи були повідомлені на міжнародній конференції «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (м. Судак, 1820 травня 2011 р.), міжнародній конференції «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (м. Судак, 35 травня 2012 р.), на XIIІ з’їзді асоціації акушерів-гінекологів України "Охорона репродуктивного здоров’я. Профілактика материнської і перинатальної захворюваності та смертності", (м. Одеса 2123 вересня 2011р.), на всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні мініінвазивні технології в хірургії та гінекології» (м. Київ, 2425 листопада 2011 р.), II Міжнародній науково-практичній конференції пам’яті А.Ф. Єфименко "Нове лице гінекологічної хірургії" (м. Київ, 1416 грудня 2010 р.), II науково-практичній конференції з міжнародною участю «Вагінальна хірургія сьогодні і завтра» (м. Вінниця, 2830 квітня 2010 р.), міжнародній науково-практичній конференції «Ведення пацієнток з міомою матки: від гістеректомії до збереження матки» (м. Київ, 1920 грудня 2008р.), 4му міжнародному науковому конгресі «Оперативная гинекология новые технологии» (м. СанктПетербург 1113 листопада 2009 р.), 5му міжнародному науковому конгресі «Оперативная гинекология новые технологии» (м. СанктПетербург 1214 жовтня 2011 р.), 6му міжнародному науковому конгресі «Оперативная гинекология новые технологии» (м. СанктПетербург 31 жовтня 2 листопада 2012 р.), II міжнародній науково-практичній конференції «Актуальные вопросы хирургической гинекологии» (м. Сестрорецк, СанктПетербург, 1718 травня 2012 р.), міжнародному конгресі «Инновационные технологии в оперативной гинекологии» (м. Астана, Казахстан, 30 квітня 4 травня 2012 р.), міжнародній конференції «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (м. Судак, 79 травня 2013 р.).

Структура та об’єм дисертації
Дисертація викладена на 385 сторінках машинописного тексту. Обсяг основного тексту становить 346 сторінок. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 356 джерел, в тому числі - 187 вітчизняних та російськомовних авторів і 169 іноземних авторів, і займає 39 сторінок. Робота ілюстрована 41 таблицею, 9 діаграмами та 15 малюнками, які розміщені на повних 20 сторінках.

bibliography

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено узагальнення та нове вирішення важливої наукової проблеми оперативного лікування рецидивного генітального пролапсу шляхом уточнення ролі дезінтеграції фасціально-лігаментарного компоненту в патогенезі захворювання; розробки, впровадження та оцінки нової концепції діагностики порушень анатомії та функції органів малого тазу і на їх основі концепції вибору методу оперативного лікування. Виходячи з патогенезу захворювання, розроблено, впроваджено та оцінено нові методи оперативного лікування рецидиву генітального пролапсу, які відповідають сучасним принципам малоінвазивної хірургії, та методи реабілітації пацієнток після оперативного втручання.

1. Частота формування ознак рецидиву генітального пролапсу після пластичних операцій із застосуванням власних тканин становить 61,4%; із них в 56,2% випадків необхідне повторне оперативне втручання, 35,1% жінок оперується повторно. В структурі РГП, в залежності від локалізації, 42,4% становить рецидив переднього сегменту піхви, заднього у 22,9%; апікального 25,3%; пролапс склепіння піхви після гістеректомії 9,4%.
2. Фактори ризику розвитку РГП: дисплазія сполучної тканини встановлена у 71,8% пацієнток (r=0,38); екстрагенітальна патологія (ХОЗЛ, бронхіальна астма 28,3% (r=0,34), хронічні закрепи та захворювання ШКТ 23,5% (r=0,35); недоліки попередніх оперативних втручань (пластика переднього сегменту піхви (ВР=2,33, 95% ДІ 2,182,41), (r=0,38); у поєднанні з екстирпацією матки через піхву ‒ (ВР=2,16, 95% ДІ 1,882,29), (r=0,32); переміщення апікального сегмента піхви (ВР=3,14, 95% ДІ 2,863,27), (r=0,49); застосування шовного матеріалу, який швидко розсмоктується, (r=0,43); акушерський (три і більше пологів, r=0,36) та сімейний анамнез (r=0,29); важкі фізичні навантаження (r=0,27).
3. Дослідження стану обміну колагену у пацієнток з РГП не визначило достовірного зв’язку з тяжкістю ДСТ (r=0,12). Застосування запропонованих та відомих систем стимулює активацію синтезу колагену (зниження рівня БЗО на 16,8±2,54 % (p<0,001) і на 28,3±2,17 % (p<0,05) відповідно, через 6 місяців після оперативного втручання). Встановлено збільшення в 1,8 рази рівня тестостерону у порівнянні з групою контролю (p<0,05). В біопсійному матеріалі слизової піхви в 67,9 % визначено ознаки атрофії в епітеліальному шарі та у 79,2 % набряк в стромальному компоненті. Ознаки дезорганізації сполучної тканини (витончення волокон, набряк тканини, втрата просторової орієнтації), дилатація просвіту кровоносних судин встановлено в 86,8 % досліджень зв’язок матки.
4. Дослідження експресії маркерів проліферації Ki‒67 не встанови активності проліферації в ФЛАСО та слизовій піхви пацієнток з РГП. В слизовій піхви спостерігається зменшення експресії ER на 76,2 % та PgR на 83,4 %; в структурі зв’язок матки спостерігалися поодинокі ER, PgR не визначалися.
5. Гінекологічне дослідження дає можливість об’єктивно встановити основний та у 59,3% пацієнток конкуруючий вид РГП. Застосування МРТ додатково визначає в 60,7 % досліджень приховані та в 41,7 % конкуруючі дефекти ФЛАСО. УЗД дослідження уточнює локалізацію дефектів фасцій та патологію органів малого тазу.
6. Застосування синтетичних імплантів, які повторюють форму урогенітальної діафрагми та ректовагінальної фасції є патогенетично обґрунтованим методом лікування хворих з РГП переднього і заднього сегменту піхви. За результатами МРТ встановлено рекомендовані відношення висоти до основи для імпланту «Лямбда anterior» як 2/3, для «Лямбда posterior» як 3/4. Створення перицервікального проленового кільця та створення неозв’язки у пацієнток з РГП в апікальному сегменті дозволить збільшити кількість органозберігаючих операції у 6,8 разів.
7. Застосування запропонованої методики підготовки до оперативного лікування скорочує в 1,8 разів терміни підготовки до оперативного втручання, збільшує ефективність нормалізації флори піхвового вмісту через 7 днів з 44,5% до 88,9% (p<0,05), та через 14 днів з 84,4% до 93,3% (p<0,05).
8. Запропоновані методи оперативного лікування РГП ґрунтуються на принципах відновлення втраченої функції ФЛАСО або створення нової фіксації. Концепція вибору методу оперативного лікування РПГ на індивідуалізації оперативного лікування в залежності від встановленої комбінації дефектів ФЛАСО. Комплексна оцінка результатів гінекологічного та інструментальних методів дослідження дає можливість визначитися з об’ємом операції, прогнозувати можливі інтраопераційні ускладнення та результати операції, знизити ризик розвитку рецидиву в 9,1 разів та проведення повторних оперативних втручань в 9,2 разів.
9. Запропоновані методики у 81,3% випадків дозволяють виконати мініінвазивні реконструктивні втручання, в 2,1 рази зменшують ризик інтраопераційних ускладнень, в 1,7 рази формування ерозій слизової піхви. Виключення «рутинної» гістеректомії та ендопротезування ФЛАСО зменшує частоту повторних рецидивів з 25,3% до 3,8%; кількість післяопераційних ускладнень на 19,4%; скорочує терміни стаціонарного лікування на 58,2%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До групи ризику розвитку РГП слід включати жінок з екстрагенітальними захворюваннями, які призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску і клінічними маркерами дисплазії сполучної тканини.
2. Об’єктивним методом визначення індивідуальної характеристики вагінальної анатомії та стадії РГП є вимірювання за «системою вагінального профілю».
3. Застосування МРТ на етапі підготовки до операції збільшує ефективність діагностики прихованих та конкуруючих фасціальних дефектів ФЛАСО, оцінки стану m. levator ani у пацієнток з РГП.
4. Дефекто-специфічна концепція допомагає індивідуалізувати підхід до вибору комбінації оперативних процедур в кожному окремому випадку оперативного лікування РГП:
- Вагінальну анатомію необхідно оцінювати, виходячи з поділу на три сегменти окремо: апікальний, передній, задній. В передньому сегменті слід розрізняти проксимальний, дистальний та паравагінальний дефект урогенітальної фасції, в задньому проксимальний та дистальний дефект ректо-вагінальної фасції.
- Порушення фасціально-лігаментарного апарату можуть бути діагностовані як в одному сегменті, так і в будь-якій комбінації. В залежності від виду РГП супроводжується певними порушеннями анатомії та функції суміжних органів.
- Вибір методу реконструкції кожного сегменту піхви ґрунтується на діагностиці порушень ФЛАСО у кожному з них.
- Комбіновану гістеректомію у пацієнток з РГП доцільно виконувати виключно за наявності показань з боку матки.
5. Основними принципами, які необхідно враховувати при ендопротезуванні ФЛАСО, є використання монофіламентного поліпропіленового ендопротезу з індексом «soft», зіставлення тканин без натягу та дотримання принципів пластичної хірургії.
6. Визначаючи тип реконструктивної операції для кожного сегменту, необхідно встановити існуючі дефекти чи прогнозувати їх формування в інших сегментах. Результати діагностики впливають на вибір методу операції та форму ендопротезу:
Для переднього фасціального сегменту рекомендовано застосування синтетичного імпланту, який повторює форму урогенітальної фасції.
Для заднього фасціального сегменту доцільним є посилення задньої кольпоррафії, кольпоперинеоррафії синтетичними ендопротезами, які тимчасово фіксуються до сакроспінальної зв’язки.
Для апікального сегменту доцільним є виконання трансвагінального неолігаментофасціогенезу (РПГ стадії «3» або стадії «4» після традиційних пластичних операцій на тазовому дні та після гістеректомії). Сакроспінальна кольпосуспензія є операцією вибору РГП в стадії «2» та відсутності паравагінальних дефектів.
7. Пацієнтки до операції повинні бути проінформовані про можливі ускладнення оперативних втручань із застосуванням синтетичних матеріалів.
8. Операції з приводу РГП повинні виконуватися в спеціалізованих центрах лікарями гінекологами, у яких є досвід виконання урологічних та проктологічних операцій вагінальним доступом.
9. Доцільно застосовувати сучасне післяопераційне ведення хворих: рання активізація (розширення режиму з першої доби післяопераційного періоду), раннє харчування хворих, відновлення самостійної дефекації і сечовипускання.
10. На етапі передопераційної підготовки рекомендовано застосування естрогенвмісних препаратів місцевої дії з тимчасовою іммобілізацією апікального сегменту піхви ватно-марлевими тампонами.
11. У післяопераційному періоді доцільно призначати інтравагінальне застосування комбінації антисептичних засобів з естрогенвмісними препаратами місцевої дії. Режим застосування: 1 раз на добу. Термін застосування: 90 діб.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Применение малоинвазивных технологий в лечении осложненных форм пролапса гениталий / А.А. Попов, Т.Н. Мананникова, Г.Г. Шагинян [и др.] // Акушерство и гинекология. 2004. № 3. С. 3234.
2. Эффекттивность применения системы "Prolift Total" при хирургическом лечении декомпенсированных форм пролапса тазовых органов у женщин / В.Ф. Беженарь, Э.К. Айламазян, М.В. Рулев [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Т. 60, №1. С. 2129.
3. Безменко А.А. Этиология и патогенез генитального пролапса / А.А. Безменко, И.В. Берлев // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Т. 60, №1. С. 129138.
4. Тарабанова О.В. Эффективность реконструктивных операций на тазовом дне у гинекологических больных / О.В. Тарабанова, А. Н. Григорова, Е. В. Белохвостикова // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Т.60, №1. С. 7882.
5. Адамян Л.В.Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов / Л.В. Адамян, М.А.Блинова, Б.Е. Сашин // Материалы междунар. конгресса: «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней». М., 2000. С.622635.
6. Сравнительная оценка различных малоинвазивных методов коррекции пролапса гениталий / В.И. Краснопольский, А.А Попов, C.JI.Горский [и др.] // Вестник Рос. асоциации акушеровгинекологов. 2000. № 3. С. 107109.
7. Medina C.A. Wide genital hiatus is a risk factor for recurrence following anterior vaginal repair / C.A. Medina, K. Candiotti, P. Takacs // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2008. Vol. 101, N2. P. 184187.
8. Репродуктивное здоровье и качество жизни женщин после хирургического лечения пролапса гениталий / О.Н. Шалаев, Г.Ф. Тотчиев, Л.Р. Токтар [и др.] // Вестник Рос. унта дружбы народов. Серия Медицина (акуш. и гинек.). 2003. № 1. С. 148152.
9. A randomized controlled trial of fascia lata for the prevention of recurrent anterior vaginal wall prolapse / S.Gandhi, C.Kwon, R.P.Goldberg [et al.] // Neurourol. Urodynam. 2004. Vol. 23. P. 558.
10. DiezItza I. Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery / I. DiezItza, I. Aizpitarte, A. Becerro // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2007. Vol. 18, N 11. P. 13171324.
11. A randomized controlled trial comparing fascia lata and synthetic mesh for sacral colpopexy / P.J.Culligan, L.Blackwell, L.J.Goldsmith [et al.] // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 106. P. 2937.
12. A prospective observational study on tears during vaginal delivery: occurrences and risk factors / E. Samuelsson, L. Ladfors, B.G. Lindblom [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. Vol. 81, N 1. P.4449.
13. Зелюк С.В Сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения генитального пролапса / С.В. Зелюк // Здоровье женщины. 2009. №7. С. 231232.
14. De Lancey J.O. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment / J.O. De Lancey // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192. P. 14881495.
15. Шалаев О.Н. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки и генитального пролапса с использованием влагалищного оперативного доступа: автореф. дра мед.наук: спец. 14.00.01 «Акушерство и гинекология» / О.Н. Шалаев. М., 2004. 41 с.
16. Гістеректомія: вибір доступу / В.М. Запорожан, І.З. Гладчук, Н.М. Рожковська, В.Г. Дубініна [та ін.] // Вісник наукових досліджень. 2003. №1(30). С. 107108.
17. Процепко А.А. Предотвратим ли постгистеректомический пролапс? / А.А. Процепко, И.З. Гладчук, В.Г. Каюк // Репродуктивное здоровье женщины. 2004. №2 (18). С. 9195.
18. Процепко О.О. Сучасний стан надання оперативної допомоги жінкам з генітальним пролапсом на Україні (Експертна оцінка) / О.О.Процепко // Здоровье женщины. 2006. №4(28). С. 9395.
19. Осложнения MESHвагиноплексии: результаты многоцентрового исследования / В.И. Краснопольский, А.А. Попов, К.Н. Абрамян // Урология. 2012. № 1. С. 2932.
20. Перинеология: Болезни женской промежности в акушерскогинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах / В.Е. Радзинский, Ю.М. Дурандин, Ч.Г. Гагаев [и др]. М.: ООО«Мед. Информ. агентство», 2006. 336 с.
21. Пролапс тазовых органов у женщин: (пособие для врачей) / В.К.Чайка, А.А. Железная, К.В. Чайка [и др.]. Донецк: Альматео, 2006. 62с.
22. Fialkow M.F. Incidence of recurrent pelvic organ prolapse 10 years following primary surgical management: a retrospective cohort study / M.F.Fialkow, K.M. Newton, N.S. Weiss // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008. Vol. 19, N 11. P. 14831487.
23. Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: автореф. дис. ... дра.мед.наук: спец. 14.00.01 «Акушерство и гинекология» / А.А. Попов. М., 2001. 37 с.
24. Ретроспективний аналіз досвіду лікування генітального пролапсу у жінок в умовах багатопрофільної університетської клініки / О.В.Лук`янчук, Ф.І. Костєв, О.М. Чайка , В.В. Сажиєнко // Одес. мед. журнал. 2013. №1. С. 6063.
25. Сакроспинальная кольпосуспензия в хирургическом лечении тяжелых и рецидивных форм пролапса гениталий / И.З. Гладчук, А.В.Шитова, В.Г. Дубинина, И.Л. Захаренко // Вагинальная хирургия сегодня и завтра: материалы науч. практ. конф. Винница, 2005. С.1819.
26. Краснопольская И.В. Хирургическое лечение и профилактика пролапса гениталий после гистерэктомии: автореф. Дис. на соискание учен.степени канд. мед.наук: спец.14.00.01 «Акушерство и гинекология» / И.В. Краснопольская М., 2004. 23 с.
27. Prevalence of anal incontinence in women with symptoms of urinary incontinence and genital prolapse / M. Meschia, A. Buonaguidi, P. Pifarotti [et al.] // Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 100, N4. P. 719 723.
28. Тотчиев Г.Ф. Гинекологическое здоровье и качество жизни женщин после хирургической коррекции пролапса гениталий: автореф. дис. д-ра мед.наук: спец.14.00.01 « Акушерство и гинекология» / Г.Ф.Тотчиев.- М., 2006. - 40 с.
29. Garshasbi A. The status of pelvic supporting organs in a population of Iranian women 1868 years of age and possible related factors / A. Garshasbi, S.FaghihZadeh, N. Falah // Arch. Iran. Med. 2006. Vol. 9, N 2. P. 124128.
30. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина [идр.] // Рос. вестник акушерагинеколога. 2006. № 4. С. 6671.
31. Larsen W.I. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in nulliparous women at the United States Military Academy / W.I. Larsen, Т.A.Yavorek // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor. Dysfunct. 2006. Vol. 17, N 3. P.208210.
32. A randomized comparison of tensionfree vaginal tape and endopelvic fascia plication in women with genital prolapse and occult stress urinary incontinence / M.Meschia, P.Pifarotti, M.Spennacchio [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 190. P. 609613.
33. Принципы выбора хирургических технологий для коррекции осложненных форм пролапса / С. Н. Буянова [и др.] // Рос. вестник акушерагинеколога. 2010. Т. 10, № 5. С. 6570.
34. Bai S.W. Relationship between stress urinary incontinence and pelvic organ prolapsed / S.W. Bai // Int. Urogyn. J. 2002. Vol. 13. P. 256260.
35. A gynecologic perspective of posterior compartment defects / N.Mizrahi [et al.] // Colorect Dis. 2002. Vol 4, Suppl. P. H 68.
36. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women / I.Nygaard, M.D. Barber, K.L. Burgio [et al.] // JAMA. 2008. Vol. 300, N 11. P. 13111316.
37. Incidence of pelvic floor repair after hysterectomy: A populationbased cohort study/Blandon R.E., Bharucha A.E., Melton L.J. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 197, N 6. P. 664.
38. Epidemiology of pelvic organ prolapse in rural Gambia, West Africa / C. Scherf, L. Morison, A. Fiander [et al.] // BJOG. 2002. Vol. 109, N 4. P.431436.
39. Адамчук Н.В. Оптимізація хірургічного лікування жінок з опущенням та випадінням передньої стінки піхви: автореф. дис. ... канд.мед.наук: спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / Н.В. Адамчук. Одеса, 2010 20 с.
40. Prevalence of genital prolapse in 3 ethnic groups / C.A. Sewell, E.Chang, C.J. Sultana // J. Reprod. Med. 2007. Vol. 52, N 9. P. 769773.
41. Baragi R.V. Differences in pelvic florr area between African and European American women / R.V. Baragi // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 187. P. 111115.
42. Вагинальная гистерэктомия при сочетании миомы матки и пролапса гениталий у женщин в климактерическом периоде / Н.С.Золотухин, Л.И. Бутина, Ю.А .Петров [и др.] //Збірник наукових праць Асоціації акушерівгінекологів України. К.: Інтермед, 2008. С. 238239.
43. Відновлення сексуальної функції у жінок з пролапсом органів малого таза після симультантних операцій / М.І. Ухаль, Е.М. Ухаль, Ю.Ю.Петровський // Здоровье мужчины. 2009. № 2. С. 169171.
44. Влагалищный метод хирургической коррекции пролапса гениталий / О.Н. Шалаев, Г.Ф. Тотчиев, О.С. Ашахман [и др.] // Болезни шейки матки и влагалища: материалы II науч. практ. конф. М., 2002. С.9395.
45. Восстановительная реабилитация повреждений мышц тазового дна в родах у женщин групп риска пролапса гениталий / В.А. Митюков, М.А.Шемякова, Е.Д. Мирович [и др.] // Вісник невідкладної і відновної медицини. 2009. Т. 10, № 2. С. 178181.
46. Petros P.E. Pelvic Floor. Function, disfunction and management according to the Integral Theory / P.E. Petros. Heidelberg. Germany: Springer Medizin VifWft, 2007.
47. Petros P.E. Vault prolapse. II. Restoration of dynamic vaginal supports by infracoccygeal sacropexy, an axial daycase vaginal procedure / P.E.Petros // Int. Urogynecol J. 2001. Vol. 12. P. 296303.
48. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects /S. Swift, P. Woodman, A. O'Boyle [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005 Vol. 192, N 3. P. 795806.
49. Вплив розміру вульварного кільця та висоти промежини у жінок на розвиток генітального пролапсу / О.О. Процепко, Д.Е Барковський // Запорож. мед. журнал. 2006. Т. 1, №5(38) . С. 4244.
50. Высоцкий М.М. Сравнительная оценка эффективности лапароскопической сакрокольпопексии и операции Prolift / М.М. Высоцкий, Е.О. Сазонова, Ю.Ю. Домокеева // Эндоскоп. хирургия. 2012. Т.18, №1. С. 1215.
51. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей / Э.К. Айламазян, В.В. Потин, М.А. Тарасова. [и др]; под. ред. Айламазяна Э.К. М.: МЕДпрессинформ, 2004. 448 с.
52. Глазкова І.В. Диференційований підхід до хірургічного лікування поєднаної патології матки без і з генітальним пролапсом / І.В. Глазкова, С.А.Симачева // Здоровье женщины. 2011. № 8. С. 5859.
53. Григоренко А.П. Оперативне лікування урогенітального пролапсу та рецидивів випадіння внутрішніх статевих органів у жінок / А.П.Григоренко // Реєстр галузевих нововведень. 2007. Вип. 2627, № 2. С.1.
54. Pelvic floor dysfunction management practice patterns: a survey of members of the international urogynecological association / G.W. Davila [et al.] // Int. Urogynecol J. 2002. Vol. 13. P. 319 325.
55. Altman D. Perioperative Morbidity Using Transvaginal Mesh in Pelvic Organ Prolapse Repair / D. Altman, Ch. Falconer // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 100, N2. P. 1.
56. Деякі аспекти патогенезу випадіння матки та стінок піхви у жінок, хірургічна корекція / Ю.П. Вдовиченко, А.П. Григоренко, В.М.Бойчук, М.Д. Боцюра // Репродуктивное здоровье женщины. 2005. №1(21). С.198199.
57. Дифференцированный подход к хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин старше 60 лет / В.Е. Радзинский, И.Ю.Майскова, В.И. Димитрова [и др.] // Акушерство и гинекология. 2012. № 4(2). С. 7377.
58. Fitzgerald P.M. Responsiveness of quality of life measurements to change after reconstructive surgey / P.M. Fitzgerald // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 185. P. 2024.
59. Rogers G.R. Sexual function in women with and without urinary incontinence and / or pelvic organ prolapsed / G.R. Rogers // Int. Urogynecol. J. 2001. Vol. 12. P. 361365.
60. Долгих Т.А. Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов: автореф. Дис. канд. мед. наук: спец.14.00.01 «Акушерство и гинекология» / Т.А. Долгих. М., 2008. 22с.
61. Дорошенко С.А. Вплив гістеректомії на розвиток нетримання сечі / С.А. Дорошенко, Г.О. Желєзна // Медикосоціальні проблеми сім’ї. 2009. Т.14, № 1. С. 5763.
62. Железная А.А. Об особенностях эпидемиологии и факторов риска недержания мочи у женщин / А.А. Железная// Медикосоциальные проблемы семьи. 2010. Т.15, № 2. С. 7986.
63. Железная А.А. Современные аспекты проблем урогинекологии в Украине / А.А. Железная // Новости медицины и фармации. 2008. № 253. С.4651.
64. Запорожан В.Н. Генитальный пролапс новый взгляд на старую проблему / В.Н. Запорожан, А.А. Процепко // Репродуктивное здоровье женщины 2003. №4 (16). С. 7681.
65. A short form of the Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ12) / R.G. Rogers [et al.] // Int. Urogynecol. J. 2003. Vol. 14. P.5P.
66. Buchsbaum G.M. Incontinence and pelvic organ prolapse in parous/nulliparous pairs of identical twins / G.M. Buchsbaum, E.E. Duecy // Neurourol. Urodyn. 2008. Vol. 7, N 6. P.496498.
67. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологи / Д.В. Кан. 2е изд. М.: Медицина, 1986. 439с.
68. Актуальні питання реконструктивнопластичної хірургії в акушерстві і гінекології: збірка наукових праць / під ред.Є.В.Марєєва, В.І.ЄльцоваСтрєлкова. М., 1986. 75 с.
69. Barber M. D. Short forms of two conditionspecific qualityoflife questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI20 and PFIQ7) / M.D. Barber, M.D. Walters, R.C. Bump // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol.193. P. 10313.
70. Актуальные медикосоциальные вопросы урогинекологии / В.К.Чайка, Е.Ф. Трифонова, А.А. Железная [и др.] // Медикосоциальные проблемы семьи. 2001. Т.6, №4. С. 7479.
71. Акушерский травматизм: эпизиотомия и перинеотомия / О.Н.Пилипенко, А.А. Железная, Н.А. Морозова [и др.] // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения / Тр. Крым. гос. мед. унта им. С.И. Георгиевского. 2010. Т.149, ч. IV. С. 133135.
72. Barnes N.M. Pubovaginal sling and pelvic prolapse repair in women with occult stress urinary incontinence: effect on postoperative emptying and voiding symptoms / N.M. Barnes // Urology. 2002. Vol. 59. P. 856860.
73. Birth trauma: short and long term effects of forceps delivery compared with spontaneous delivery on various pelvic floor parameters / S. Meyer, P.Hohlfeld, C. Achtari [et al.] // BJOG. 2000. Vol. 107, N 11. P. 13601365.
74. Bowel symptoms in women 1 year after sacrocolpopexy / C.S.Bradley [et al.] // Am .J. Obstet Gynecol. 2007. Vol. 197. P 642648.
75. Альтернативный путь повышения пропорции гистеректомий, выполняемых трансвагинальным доступом / А.А. Процепко, А.Н.Григоренко, В.В. Марцинковская, В.А. Рудь [и др.] // Здоровье женщины. 2005. №3(23). С. 211215.
76. Клюковкина А.С. Элонгация шейки матки: вопросы патогенеза, клиникоморфологическая характеристика: автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец.14.00.01 «Акушерство и гинекология» / А.С.Клюковкина. СПб., 2007. 14 с.
77. Комбинированное оперативное лечение больных с выпадением матки и стрессовым недержанием мочи / А.И. Ищенко, А.И. Слободянюк, Ю.В. Чушков, К.А Суханбердыев // Вопросы гинекологии,акушерства и перинатологии. 2004. Т. 3, №5. С. 3035.
78. Комбинированное оперативное лечение пациенток, страдающих выпадением половых органов и сопутствующим недержанием мочи / Л.С.Александров, Н.В. Ведерникова, М.Н. Жолобова [и др.] // Вестник новых мед. технологий. 2005. Т. 12, №1. С. 5759.
79. Коррекция пролапса гениталий влагалищным доступом / О.Н.Шалаев, Г.Ф. Тотчиев, О.С. Ашахман [и др.] // Мать и дитя: материалы IV Рос. форума. М., 2002. Ч.2. С. 460462.
80. Коршунов М.Ю. Симптомы дисфункций тазового дна у женщин, страдающих выпадением половых органов / М.Ю. Коршунов // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Т.60, №4. С. 6267.
81. Коршунов М.Ю. Пролапс тазовых органов у женщин: пособие для в