Романова Ирина Александровна. Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции и ее медикаментозная коррекция у больных остеоартрозом

brief description

Романова Ирина Александровна. Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции и ее медикаментозная коррекция у больных остеоартрозом : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Романова Ирина Александровна; [Место защиты: ГОУВПО "Саратовский государственный медицинский университет"].- Саратов, 2009.- 129 с.: ил.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
На правах рукописи
04 20.6 958569“
РОМАНОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ
14.00.05 - внутренние болезни
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель доктор медицинских наук
А.ГІ. Ребров;
Саратов - 2009
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНК¬ЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
1.1. Остеоартроз, возможности лечения 10
1.2. Коморондность и кардиоваскулярный риск у больных остеоартрозом 17
1.3. Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе артериальной гипертензии, возможности ее коррекции на фоне гипотензивной
терапии 23
1.4.3аключение по обзору литературы 30
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 31
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Общеклинические исследования 38
2.2.2. Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза 39
2.2.3. Определение СРБ высокочувствительным методом 42
2.2.4. Суточное мониторирование АД 42
2.2.5. Определение жесткости артерии 43
2.3. Методы статистической обработки материала 44
ГЛАВА 3. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯУ БОЛЬНЫХ ОСТЕО¬АРТРОЗОМ ; 45
3.1. Суточное мониторирование АД 46
3.2 Частота встречаемости факторов риска и вероятность развития и исхода кардиоваскулярной патологии у больных остеоартрозом в зависимости от наличия артериальной гипертензии 48
3.3. СРБ как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний 54
з
ГЛАВА 4. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТЕО АРТРОЗОМ 56
4.1. Выраженность повреждения эндотелия у больных остеоартрозом ....56
4.2. Состояние антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенкиы у больных остеоартрозом 58
4.3. Состояние жесткости артерии у больных остеоартрозом 60
ГЛАВА 5. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ ПРИ НАЛИЧИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ...64
5.1. Выраженность повреждения эндотелия у больных остеоартрозом при наличии артериальной гипертензии 64
5.2. Состояние антитромбогенной активности эндотелия сосудистой
стенки у больных остеоартрозом при наличии
артериальной гипертензии 69
5.3. Жесткость артерии у больных остеоартрозом при наличии артери¬альной гипертензии 7 Г
ГЛАВА 6.ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИННАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕ¬ЛИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ ПРИ НАЛИЧИИ И ОТСУТСТВИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ РАЗЛИЧНОЙ ТЕРАПИИ....77
6.1. Изменение болевого синдрома на фоне терапии терафлексом 78
6.2. Изменение выраженности повреждения эндотелия у больных остеоартрозом при наличии и отсутствии артериальной гипертензии на фоне различной терапии 83
6.3. Изменение антитромбогенной активности эндотелия и жесткости ар- териии у больных остеоартрозом при наличии и отсутствии артериальной гипертензии на фоне различной терапии 87
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 95
ВЫВОДЫ 102
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104
ЛИТЕРАТУРА 105
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АТ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АИА - аортальный индекс аугментации
АКАСС - антикоагулянтная активность сосудистой стенки
БИА - брахиальный индекс аугментации
ГС - глюкозоамин сульфат
ДИГ1 - диастолический индекс площади
ДПИ ЛЖ - диастолический период изгнания левого желудочка НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ОА - остеоартроз
СИП - систолический индекс площади СРБ - С - реактивный белок СПВ - скорость пульсовой волны
ФАСС - фибринолитическая активность сосудистой стенки ФВ - фактор Виллебранда ХС - хондроитин сульфат
ЦЭК - циркулирующие эндотелиальные клетки ЭАГ- эссенциальная артериальная гипертензия
Остеоартроз (ОА) - гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клинически¬ми проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех ком¬понентов сустава, в первую очередь, хряща, а также субхондрального участ¬ка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц [165]. ОА - самое распространенное из ревматических заболеваний: частота его в общей популяции составляет 13,3% [83]. Социальная значимость остео¬артроза определяется ростом связанной с ним нетрудоспособности, особенно в старших возрастных группах, а также резким снижением качества жизни при этом заболевании [49]. В последние годы все больше внимание уделяется сочетанию ревматических заболеваний и сердечно-сосудистой патологии. Коронарный атеросклероз и связанные с ним осложнения в значительной степени определяют клиническое течение и исходы целого ряда ревматиче¬ских заболеваний. Согласно данным эпидемилогических исследований пора¬жение сердечно-сосудистой системы оказывает наиболее существенное влияние на уровень смертности у пациентов с остеоартрозом [38].
По данным различных исследований частота встречаемости артериаль¬ной гипертензии у больных остеоартрозом составляет 50-80% [16; 38; 122]. По данным одних исследований факторы риска развития сердечно¬сосудистых заболеваний встречаются у больных ОА чаще, чем у лиц без клинически выраженного ОА [33], в других исследованиях факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ОА встречаются с такой же частотой, как и у больных АГ без клинически выраженного ОА [38].
В последние годы большое внимание уделяется анализу изменений функционального состояния эндотелия при различных патологических про¬цессах. Выявлены изменения антитромбогенной активности сосудистой стенки, повышение маркеров активации эндотелия, в частности фактора Виллебранда, циркулитующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) у пациентов с
АГ [17; 24; 54; 71]. Однако отсутствуют данные об особенностях состояния антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки, активности фактора Виллебранда, уровне ЦЭК прихочетании остеоартроза и артериаль¬ной гипертензии
Большая распространенность артериальной гипертензии (АГ), среди па¬циентов с заболеваниями суставов, обусловлена различными причинами, свя¬занными как с развитием воспалительного процесса, так и с приемом ле¬карств, в том числе с частым приемом нестероидных противовоспалитель¬ных препаратов (НГГВП), что может приводить к дестабилизациии АГ, про¬грессированию сердечной недостаточности (СН) и повышению риска разви¬тия кардиоваскулярных катастроф [28; 32; 58; 64; 154; 210].
В-настоящее время активно изучаются взаимоотношения НПВП и сер- дечно-сосудистой системы. В- литературе представлены исследования, по¬священные влиянию НПВП на функцию эндотелия [111; 157; 213; 215], од¬нако недостаточно исследований, посвященных изучению влияния хондро- протективных препаратов, сочетания хондропротективных и гипотензивных препаратов на функцию эндотелия для формирования четкого представления о взаимоотношениях хондропротекторов и сердечно-сосудистой системы.
Цель работы
На основе изучения’ выраженности повреждения* эндотелия и особен¬ностей состояния сосудистой стенки определить клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных остеоартрозом и возможно¬сти ее медикаментозной коррекции.
Задачи исследования
1. Установить частоту встречаемости факторов риска развития артериальной гипертензии у больных остеоартрозом, особенности артериальной гипертен¬зии и определить прогноз кардиоваскулярной патологии у больных остеоарт¬розом при наличии артериальной гипертензии и ее отсутствии.
2. Выявить особенности повреждения эндотелия, нарушений антитромбо¬генной функции сосудистой стенки, жесткости артерии у больных остеоарт¬
розом при различных клинических особенностях заболевания (рентгенологи¬ческая стадия., длительность заболевания).
3. Установить особенности функционального состояния эндотелия, жестко¬сти артерии у больных остеоартрозом при наличии артериальной гипертен¬зией по сравнению с пациентами с остеоартрозом без артериальной гипер¬тензии.
4. Изучить динамику изменений эндотелиальной дисфункции у больных ос-теоартрозом на фоне терапии хондропротекторами.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выявлено частое сочетание остеоартроза с артериальной гипертензией. Наличие артериальной гипертензии у больных остеоартрозом достоверно по¬вышает вероятность.развития и неблагоприятного исхода кардиоваскулярной патологии.
2. У больных остеоартрозом выявлено повреждение эндотелия, повышение жесткости артерии, выраженность которых зависит от рентгенологической стадии и продолжительности заболевания.
3. У больных остеоартрозом при наличии артериальной гипертензии увели-чивается выраженность повреждения эндотелия, нарушения антитромбоген- ной активности сосудистой стенки, жесткости артерии.
4. На фоне проводимой хондропротективной терапии отмечено уменьшение выраженности повреждения эндотелия, улучшение антитромбогенной актив¬ности сосудистой стенки, уменьшение ригидности артерий.
Научная новизна
Выявлена высокая частота артериальной гипертензии у больных остео¬артрозом. Традиционные факторы риска АГ встречались у пациентов ОА не чаще, чем у пациентов с ЭАГ, наиболее часто встречающимися факторами риска развития AF у больных ОА являются абдоминальное ожирение (76,5%) и дислипидемия (64,7%). Для больных ОА характерно повышение уровня СРБ, выраженность которого зависит как от традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, так и от выраженности болевого синдрома, стадии заболевания. Наличие АГ у больных ОА досто¬верно увеличивает у них риск развития фатальных сердечно-сосудистых ос-ложнений. Каждый четвертый пациент с ОА в сочетании с АГ имеет средний риск фатального исхода сердечно-сосудистых осложнений.
Впервые оценена выраженность повреждения эндотелия посредством определения содержания циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК), ак¬тивности фактора Виллебранда (ФВ) у больных ОА с клиническими особен¬ностями заболевания. Выявлено повышение повреждения эндотелия (повы¬шение ЦЭК, активности ФВ) по мере возрастания рентгенологической ста¬дии и увеличении продолжительности заболевания.
Впервые изучены выраженность повреждения, особенности функцио¬нального состояния эндотелия, жесткости-артерий у больных ОА при нали¬чии или отсутствии артериальной гипертензии. Наиболее выраженное повы¬шение активности ФВ, наиболее выраженное нарушение функций сосуди¬стой стенки и повышение жесткости артерий выявлены у больных ОА в со¬четании с АГ.
Впервые проведено динамическое наблюдение за выраженностью по¬вреждения эндотелия, характером эндотелиальной дисфункции и жесткостью артерий у больных остеоартрозом с учетом наличия или отсутствия АГ на фоне терапии хондропротектором (терафлекс). Выявлено уменьшение выра¬женности повреждения эндотелия, улучшение антитромбогенной активности сосудистой стенки, уменьшение жесткости артерии на фоне лечения хондро¬протектором (терафлекс), особенно у больных остеоартрозом в сочетании с артериальной гипертензией.
Практическая значимость
Обнаруженные наиболее часто встречающиеся факторы риска развития АГ у больных ОА (ожирение, дислипидемия) определяют объем обследова¬ния пациентов с ОА и планирование немедикаментозных и медикаментозных вмешательств.
Для артериальной гипертензии у больных ОА характерно повышение АД или его недостаточное снижение в ночные часы. Установленные высокая частота сочетания ОА и АГ и особенности суточного профиля АД у них оп¬ределяют целесообразность не только измерения казуального АД, но и про¬ведения суточного мониторирования АД пациентам с остеоартрозом, у кото¬рых в анамнезе отмечалось эпизодическое повышение АД, а также пациен¬там, имеющим факторы риска артериальной гипертензии.
Изучение активности фактора Виллебранда, количество циркулирующих эндотелиальных клеток в крови являются информативными и доступными методами оценки выраженности повреждения эндотелия у больных остео¬артрозом, а их использование позволяет оценить влияние особенностей забо¬левания (длительность, стадия) на состояние эндотелия, оценить эффектив¬ность и безопасность проводимой терапии.
Оценка антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных ос-теоартрозом, особенно при наличии артериальной гипертензии, позволяет диагностировать особенности эндотелиальной дисфункции, характер' и вы¬раженность нарушений отдельных функций эндотелия, эффективность и безопасность проводимой терапии.
Использование метода неинвазивной артериографии с определением по¬казателей жесткости артерии позволяет диагностировать не только повыше¬ние жесткости артерий, но и проводить динамическое наблюдение, оцени¬вать влияние проводимой терапии на жесткость артерий, что имеет несо¬мненное практическое значение
Установленное уменьшение повреждения эндотелия (снижение ЦЭК), улучшение антитромбогенной активности сосудистой стенки, уменьшение жесткости артерии на фоне терапии хондропротектором (терафлекс) способ¬ствует снижению риска развития кардиоваскулярной патологии у больных остеоартрозом, особенно в сочетании с АГ, что определяет целесообразность длительной ходропротективной терапии.
10
Внедрение
Материалы диссертации используются при проведении практических занятий со студентами 5, 6-х курсов; они включены в'материалы лекционных курсов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВИО «Саратовский ГМУ Росздрава». Результаты исследования внедрены в прак¬тику диагностической и лечебной работы Областной клинической больницы г. Саратова.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены на конференции студентов и молодых ученых (Саратов, 2007, 2008); II Съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008); на конгрессе кардиоло¬гов «Повышение качества и допустимости кардиологической помощи» (Мо¬сква, 2008); на V съезде ревматологов России (Москва, 2009).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 17 работ, в том числе 5 статьей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензи¬руемых научных журналов и изданий и рекомендованных ВАК для публика¬ции основных научных результатов диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав соб¬ственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 85 отечественных и 145 зарубежных ис¬точников. Текст диссертации изложен на 129 страницах, содержит 46 таблиц.

bibliography

ВЫВОДЫ
1. У 62% больных остеоартрозом выявлена артериальная гипертензия. Тра¬диционные факторы риска артериальной гипертензии встречаются у больных остеоартрозом с такой же частотой, как у больных эссенциальной артериаль¬ной гипертензией. Для больных ОА характерно повышение уровня СРБ, вы¬раженность которого зависит как от традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, так и от выраженности болевого синдро¬ма, стадии заболевания.
2. Наличие артериальной гипертензии у больных остеоартрозом достоверно повышает вероятность развития и неблагоприятного исхода кардиоваскуляр¬ной патологии. У 20,6% больных остеоартрозом в сочетании с артериальной гипертензией установлен средний риск развития фатальных сердечно¬сосудистых осложнений.
3. Для артериальной гипертензии у больных ОА характерно повышение АД или его недостаточное снижение в ночные часы. При проведении суточного мониторирования артериального давления у 32% больных остеоартрозом без артериальной гипертензии выявлена недостаточная степень ночного сниже¬ния АД, а при наличии у них артериальной гипертензии у 42,8% больных ус¬тановлено повышение АД в ночные часы.
4. У больных остеоартрозом выявлены признаки повреждения эндотелия, на¬рушения его функций (снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки), повышение жесткости артерии, выраженность которых возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания, более 5 лет, возраста¬ния рентгенологической стадии, интенсивности болевого синдрома.
5. У больных остеоартрозом в сочетании с артериальной гипертензией дос¬товерно больше выражены признаки повреждения1 эндотелия, нарушения его функций (снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки); по¬вышение жесткости артерий по сравнению с больными остеоартрозом без ар¬териальной гипертензии.
6. На фоне проводимой комбинированной терапии с включением хондропро- тектора (терафлекс) у больных остеоартрозом установлены снижение интен¬сивности болевого синдрома, уменьшение функциональной недостаточности и потребности в дополнительном приеме анальгетиков, что сочеталось с уменьшением выраженности повреждения эндотелия, улучшением функцио-
нального состояния эндотелия, снижением жесткости артерий, особенно при сочетании остеоартроза и артериальной гипертензии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с остеоартрозом, имеющим факторы риска артериальной ги-пертензии, необходимо не только измерение казуального АД, но и проведе¬ние суточного мониторирования АД с целью выявления нарушений суточно¬го профиля АД и их коррекции при необходимости.
2. Больным остеоартрозом, особенно при сочетании с артериальной гипер-тензией, для планирования лечебной тактики необходимо оценивать риск фа¬тальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Определение уровня циркулирующих эндотелиальных клеток, активности фактора Виллебранда рекомендуется использовать при обследовании боль¬ных остеоартрозом как при наличии, так и отсутствии артериальной гипер¬тензии для оценки прогрессирования заболевания и эффективности проводи¬мой терапии.
4. Определение жесткости артерий рекомендуется использовать в обследова-нии больных остеоартрозом как при наличии, так и отсутствии артериальной гипертензии для оценки прогрессирования заболевания и эффективности проводимой терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Абдоминальное ожирение - фактор риска, способствующий остеоартрозу коленных суставов / А.С. Носкова, И.Г. Красивіша, Л.Н. Долгова, А.А. Лав- рухина // Терапевтический архив. - 2007. - N5. - С. 29 - 31.
2Абидова, К.Р. Значение эндотелина-1 в регуляции функций сердечно¬сосудистой системы / К.Р. Абирова // Врач. Дело. - 1999. - №7 - 8.- С. 22 - 27.
3. Алексеева, Л.И. Рациональный выбор базисной терапии при остеоартрозе. Результаты открытого рандомизированного многоцентравого исследования АРТРА в России / Л.И. Алексеева, Н.В. Чичасова, О.И. Мендель // Русский медицинский журнал. - 2005. - № 24. - С. 1637 - 1640.
4. Аметов, А.С. Ожирение - эпидемия XXI века. / А.С.Аметов // Терапевти¬ческий архив. - 2002. - №10. - С. 5 - 7
5. Андреенко, Г.В. Антитромбин III и его роль в клинической практике / Г.В. Андреенко, Л.Р. Полянцева, Л.В. Подорольская // Терапевтический архив. - 1980. -№2. - С. 141 - 145.
6. Апичков, Д. Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите [электронный ресурс] / Д. Аничков, Н.А. Шостак // Издательский дом «Рус¬ский врач». - 2004. - №4. - Режим доступа:
http://www.rusvrach.ru/articles/vrach.
7. Антигипертензивная эффективность дилтиазема и его влияние на эндоте¬лиальную дисфункцию у мужчин с мягкой и умеренной артериальной гипер¬тонией / Д.В. Небиеридзе, А.С. Сафарян, В.А. Метельская и др., // Кардиова¬скулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3. № 1. - С. 4 - 9.
8. Артеменко, Н.А. Особенности прогрессирования и лечения остеоартроза / Н.А. Артеменко, М.А. Чвамания // Русский медицинский журнал. - 2005. - Том 13. №7.-С. 403 -407.
9. Бадокин. В. В. Медикаментозная терапия первично го; (идиопатического) ос- теооартроза / В.В. Бадокин // Русский медицинский журнал. - 2003.. - N5; -С. 243 -246.
10. Балабанова, Р.М: Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексной терапии? остеоартроза / P.M. Балабанова, М.Е. Запрягаева,// CONSILIUM MEDICUM.- 2006. - №12.- С. 1030 - 1033.
11. Банин, В.В. Эндотелий как метаболически активная ткань(синтетические и регуляторные функции) / В.В. Банин, Г. А.. Алимов // Морфология. - 1992. - №2.- С. 10 -32.
12. Баркаган, З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П: Момот.-М.: Ньюдиамед - АО, 1999. - 217 с.