Салтыкова Виктория Геннадиевна. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике повреждений плечевого сустава

brief description

Салтыкова Виктория Геннадиевна. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике повреждений плечевого сустава : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Салтыкова Виктория Геннадиевна; [Место защиты: Государственное учреждение науки "Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"].- Москва, 2003.- 166 с.: ил.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И
ОРТОПЕДИИ им. Н.Н. ПРИОРОВА
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
D4.20 0.3 0 7352 “ На пРавах рукописи
Салтыкова Виктория Геннадиевна КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители: доктор медицинских наук А.К.Орлецкий доктор медицинских наук, профессор В.В.Митьков
- 2003
Москва 
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений 4
Введение 5
Гпава 1. Обзор литературы. 12
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Характеристика обследованных больных 42
2.2. Методика ультразвукового исследования 47
2.3. Методы анализа данных 57
2.4. Воспроизводимость показателей исследования 59
Глава 3. Эхографическая картина неизмененного плечевого сустава и окружающих его тканей 61
3.1. Плече-лопаточный сустав 61
3.1.1. Плечевая кость и гиалиновый хрящ 62
3.1.2. Хрящевая губа 64
3.1.3. Мышцы, составляющие ротаторную манжету
плеча 66
3.1.4. Мышцы и сухожилия, не составляющие ротаторную манжету 73
3.1.5. Синовиальные сумки плечевого сустава суставные карманы и синовиальная оболочка 79
3.2. Ключично-акромиальный сустав 81
Глава 4. Эхография плечевого сустава и окружающих его тканей при острых повреждениях 84
4.1. Повреждение костных и хрящевых структур плечевого сустава 84
4.2. Разрывы сухожилий, составляющих ротаторную манжету 88
4.3. Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
плеча 93
4.4. Повреждение ключично-акромиального сустава 97
Ы-
Гпава 5. Эхография структур плечевого сустава при застарелых повреждениях 101
5.1. Привычный вывих плеча 101
5.1.1. Повреждения костно-хрящевых структур плече¬лопаточного сустава 101
5.1.2. Застарелое повреждение сухожилий ротаторной манжеты 104
5.2. Импинджмент-синдром 108
5.3. Состояние сухожилий после оперативного лечения 112
5.4. Посттравматическое воспаление параартикулярных
структур 114
5.4.1. Бурсит и синовит плечевого сустава 115
5.4.2. Тендинит ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча 120
5.4.3. Кальцифицирующий тендинит ротаторной манжеты
и длинной головки двуглавой мышцы плеча 125
Заключение 132
Выводы 142
Список литературы 144
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АГ - артрография
RI - индекс резистентности
КТ - компьютерная томография
КА - ключично-акромиальный
МРТ - магнитно-резонансная томография
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ЭК - энергетическое картирование
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы:
Плечевой сустав представляет собой типичное многоосное шаровидное сочленение, отличается большой подвижностью и позволяет обеспечить функционирование всей верхней конечности [4, 5, 24, 32, 35]. Этот сустав обладает обширным связочным и мышечным аппаратом. Мышцы, сухожилия и связки обусловливают стабильность плечевого сустава и удерживают плечевую кость в правильном положении в суставной впадине лопатки, противодействуя силе тяжести [4, 24]. Сухожилия тесно прилегают к суставной капсуле, местами плотно срастаясь с ней. При систематических нагрузках механическая прочность элементов сустава оказывается недостаточной. Все больше нагрузка падает на окружающие и укрепляющие сустав мышцы. Из-за тесной близости разнообразных структур многие повреждения и заболевания имеют сходную симптоматику, что затрудняет дифференциальную диагностику. Проблемы диагностики и лечения по-прежнему привлекают внимание, поскольку результаты до настоящего времени не могут быть признаны удовлетворительными.
Несмотря на давнее и широкое внедрение метода ультразвуковой диагностики в медицинскую практику применение его в таком разделе, как травматология и ортопедия в нашей стране практически не используется. Однако, возможность выявления изменений со стороны прилежащих к костям мягкотканных структур, способных эффективно пропускать ультразвуковые сигналы привели к развитию ортопедической эхографии. Одним из важных объектов интереса ортопедической эхографии стали крупные суставы.
По мнению ряда авторов [17, 19, 47, 129, 164, 169, 205, 216] ультразвуковое сканирование достаточно успешно применяется при диагностике повреждений мягкотканных элементов суставов. Эхография является не дорогим, доступным, быстрым, неинвазивным методом исследования, не связанным с ионизирующим излучением. Решающим преимуществом ультразвуковой диагностики плечевого сустава является возможность исследования его в режиме реального времени, а так же возможность проведения динамического исследования. Во многих случаях только динамическое наблюдение позволяет подтвердить правильность лечебной тактики. Однако имеются спорные вопросы относительно роли ультразвукового исследования в диагностике заболеваний плечевого сустава, как правило, зависящие во многом от опыта исследователя. Это является большим недостатком, ибо ортопедически грамотная интерпретация полученных данных является сложной задачей. К тому же, в отечественных медицинских изданиях отсутствует четкая информация об эхографической картине компонентов плечевого сустава в норме и при его травматических повреждениях, что вместе взятое и побудило нас провести это исследование.
Цель работы:
Определение диагностических возможностей ультразвуковых методов исследования в комплексной оценке повреждений структур плечевого сустава.
Задачи исследования:
1. Разработать ультразвуковую семиотику структур неизмененного плечевого сустава.
2. Разработать ультразвуковую семиотику повреждений сухожильно-мышечного и костно-хрящевого аппарата плечевого сустава.
3. Оценить возможность применения высокоразрешающего ультразвукового исследования для диагностики разрывов мышечных и сухожильных волокон и
дифференцировки внутрисухожильных повреждений от патологических изменений окружающих структур.
4. Сопоставить диагностические возможности серошкальной эхографии, рентгенографии и компьютерной томографии в диагностике травматических повреждений плечевого сустава.
5. Оценить значение допплеровских методик в диагностике острых и застарелых разрывов и посттравматических воспалений параартикулярных структур плечевого сустава.
Научная новизна работы:
Впервые обобщены возможности ультразвуковой диагностики острых и застарелых повреждений плечевого сустава.
Впервые на группе добровольцев с анамнестическим и клиническим подтверждением отсутствия патологии плечевого сустава детально изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковая семиотика неизмененных структур плечевого сустава, таких как гиалиновый хрящ и суставная хрящевая губа, кортикальная пластина плечевой кости, ротаторная манжета, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Впервые подробно описана эхографическая семиотика острых и застарелых повреждений сухожилий надостной, подостной, подлопаточной мышц, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, повреждений гиалинового хряща, состояния сухожилий после оперативного лечения, полных и частичных разрывов ключично-акромиального сустава.
Впервые разработаны и описаны оригинальные методики исследования отдельных структур плечевого сустава и дифференциальная диагностика повреждений его капсульно-связочного аппарата.
Впервые предложены количественные критерии оценки толщины гиалинового хряща, ротаторной манжеты плеча, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, параартикулярных синовиальных сумок и суставных карманов в норме и при его повреждениях.
Впервые проведена сравнительная характеристика количественных параметров неизмененных параартикулярных структур и при их острых и застарелых повреждениях.
Впервые, на основе применения режимов цветового и энергетического картирования, определено значение допплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике острых и застарелых повреждений плечевого сустава.
Впервые проведена сравнительная оценка данных различных методов диагностики: рентгенографии, артрографии, компьютерной томографии и эхографии. На основании проведенного анализа изучены возможности этих методов при повреждениях и заболеваниях плечевого сустава.
Практическая значимость работы:
Внедренный в практику эффективный, экономичный, доступный комплексный метод ультразвуковой диагностики ранних, трудно диагностируемых поражений сухожильно-мышечного компонента плечевого сустава, позволяет помочь клиницистам в выборе наиболее рациональной тактики лечения пациентов с данной патологией.
Разработанная ультразвуковая семиотика неизмененного плечевого сустава и его повреждений позволяет проводить дифференциальную диагностику повреждений сустава, что существенно повышает точность как скрининговой, так и нозологической диагностики.
Использование в практике разработанной эхографической семиотики неизмененного мягкотканного компонента плечевого сустава и его повреждений позволяет минимизировать количество исследований, проводимых больному с повреждением сустава, избежать излишней лучевой нагрузки на больного, уменьшить затраты на его обследование и тем самым повысить диагностическую эффективность проводимых исследований.
Положения, выносимые на защиту:
1. Комплексное ультразвуковое исследование является
высокоинформативным методом для диагностики острых и застарелых повреждений сухожильно-мышечного и костно-хрящевого аппарата плечевого сустава.
2. Серошкальная эхография является более информативным методом обследования пациентов с травматическим повреждением мягкотканного компонента плечевого сустава, чем рентгенография и компьютерная томография, и на начальном этапе обследования может служить методом дифференциальной диагностики между повреждением и заболеванием структур плечевого сустава.
3. Использование критериев допплеровских методик исследования позволяет дифференцировать острые и застарелые повреждения и воспалительные процессы.
Реализация работы:
Изложенные в работе положения о диагностической значимости ультразвукового метода исследования используются:
- при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий на циклах тематического усовершенствования кафедры ультразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования;
-10¬- в практике работы отделения лучевой диагностики ГУН ЦИТО им.
Н.Н.Приорова, г. Москвы;
- в практике работы отделения ультразвуковой диагностики ДКБ № 38 ФУ
Медбиоэкстрем М3 РФ, г. Москвы
Публикации и апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- IV Конгрессе Российского артроскопического Общества. Москва, 18-20 сентября 2001 г. (ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова).
- Научно-практической конференции, посвященной 198 годовщине со дня рождения X. А. Допплера, «Допплеровские технологии в 21 веке». Москва, 3 декабря
2001 г. (Главный клинический госпиталь им. акад. Н. Н. Бурденко)
- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». Москва, 6-7 декабря 2001 г. (Объединенная больница с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ).
- Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО. Москва, 17-19 апреля
2002 г.
- IX Международной конференции «Современное состояние неинвазивной диагностики в медицине». Сочи, 17-19 мая 2002 г. (Клинический санаторий им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ РФ).
- совместной научной конференции кафедр ультразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования и сотрудников Госпиталя ГУВД г. Москвы 15 октября 2002 г.
- Первой Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». Испания, Бенидорм, 2-9 ноября 2002 г.
- заседании Московского городского общества специалистов ультразвуковой диагностики. Москва, 26 декабря 2002 г.
- заседании проблемной комиссии ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова 3 марта 2003 г. Диссертация рекомендована к защите на Ученом Совете ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 60 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 219 источников, из них 44 отечественных и 175 иностранных авторов.

bibliography

ВЫВОДЫ
1. Комплексное ультразвуковое исследование является информативным методом для диагностики острых и хронических повреждений сухожильно¬мышечного и костно-хрящевого аппарата плечевого сустава.
2. Предложенные критерии параметров толщины сухожилий ротаторной манжеты в норме и при разрывах позволяют дифференцировать полные и частичные повреждения и воспалительные заболевания сухожилий ротаторной манжеты (чувствительность - 87,8%, специфичность - 92,6%)
3. Предложенные эхографические критерии толщины и структуры неизмененного гиалинового хряща суставной поверхности и кортикального слоя головки плечевой кости позволяют эхографически выявить их повреждение, не проводя дополнительных методов исследования (чувствительность - 91,3%, специфичность - 98,5%)
4. Серошкальная эхография является более информативным методом обследования пациентов с травматическим повреждением мягкотканного компонента плечевого сустава, чем рентгенография и компьютерная томография, и на начальном этапе обследования может служить методом дифференциальной диагностики между повреждением и заболеванием структур плечевого сустава.
5. Преимуществами высокоразрешающей ультразвуковой диагностики, перед рентгенографией и компьютерной томографией, являются подтверждение наличия разрыва мышечных и сухожильных тканей в сомнительных клинических случаях и возможность отличия внутрисухожильных повреждений от патологических изменений окружающих структур.
6. Использование критериев допплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике острых и застарелых воспалительных процессов повышает чувствительность эхографии при цветовом допплеровском картировании с импульсной допплерографией на 38%, при энергетическом допплеровском исследовании на 43%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абдрахманов А.Х., Орловский Н.Б. О хирургическом лечении плече¬лопаточных повреждений надостной мышцы // Ортопедия и травматология, 1980, №7. С. 37-39.
2. Арнольд А., Бахманн Х.Е., Грубер Г.М., Конерманн В., Юберле Ф. Экстрокорпоральная ударно-волновая терапия и ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата. Методические рекомендации. М., 1998. 103 с.
3. Архипов С.В. Магнитно-резонансная томография при заболевании ротаторной манжеты плеча // Сборник материалов Второго Конгресса Российского Артроскопического общества. М., 1997. с.52
4. Архипов С.В. Посттравматическая нестабильность, заболевание ротаторной манжеты плечевого сустава у спортсменов и лиц физического труда / Диссертация ... докт. мед. наук. М., ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова.
1998. 345 с.
5. Ахмедзянов Р.Б. Так называемый патологический повторяющийся вывих плеча. Технический прогресс в медицине. Куйбышев, 1976. с.112-115
6. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Беличенко О.И. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением. М.: «Видар»,
1996. С. 9-59
7. Благодатский М.Д., Мейерович С.И. О классификации, диагнозе и принципах терапии плече-лопаточного периартрита // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980, №10. С.47-48
Вайнштейн В.Г. Привычный вывих в плечевом суставе // «Вестник хирургии». 1980, №11. С. 88-93