Савченко Сергій Євгенійович. Патологічний прелімінарний період (патогенез, прогнозування, профілактика і лікування)

brief description

Савченко Сергій Євгенійович. Патологічний прелімінарний період (патогенез, прогнозування, профілактика і лікування) : дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. — К., 2006. — 311арк. — Бібліогр.: арк. 263-311.

Савченко С.Є. Патологічний прелімінарний період (патогенез, прогнозування, профілактика і лікування) Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 2006.
Робота присвячена патогенетичному обгрунтуванню та розробці комплексу прогностичних, діагностичних та лікувально-профілактичних заходів при патологічному прелімінарному періоді. Вперше розроблена концепція патологічного прелімінарного періоду як проблеми зриву адаптаційних можливостей організму.
Вперше доведено, що стресогенні фактори є провідними чинниками розвитку патологічного прелімінарного періоду. Визначені зміни в організмі жінки на психоемоційному, нейрогуморальному та функціональному рівнях дозволили співставити етапи розвитку пологової діяльності зі стадіями загального адаптаційного процесу.
Виявлено нові ланки патогенезу патологічного прелімінарного періоду, а саме порушення стрес-адаптивності, що виникає у жінок з низькою стресостійкістю і високим стреснавантаженням. Показано, що слабкість пологової діяльності після патологічного прелімінарного періоду розвивається внаслідок некоординованих змін стрес-реалізуючої та пригнічення стрес-лімітуючої ланок системи нейроендокринної регуляції на фоні змін тиреоідного гомеостазу, стану цитокінової системи, рецепторного апарату матки та порушень гормональної функції фето-плацентарного комплексу.
Встановлено діагностичні критерії та фактори ризику патологічного прелімінарного періоду, створена математична модель та алгоритм прогнозування патологічного прелімінарного періоду та слабкості пологової діяльності на його фоні. Патогенетично обгрунтовано і розроблено удосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів при патологічному прелімінарному періоді та слабкості пологової діяльності з застосуванням методів психологічної адаптації.

У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення механізмів і факторів, що сприяють розвитку ППП, та стану різних систем адаптації в єдиному комплексі мати-плацента-плід-новонароджений і на цій основі патогенетичному обгрунтуванні та розробці комплексу прогностичних, діагностичних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.

Клініко-статистичний аналіз показав, що частота ППП у здорових жінок складає 12,6 %. У цих жінок відмічена висока частота ускладнень вагітності та пологів, серед яких найчастіше зустрічається загроза переривання (42,2 %), плацентарна недостатність (36,3 %), передчасний вилив навколоплодових вод (51,5 %), гіпоксія плода в пологах (54,4 %), слабкість пологових сил (36,3 %), асфіксія новонароджених 40,2 %, що обумовлює високу частоту дизадаптаційних синдромів (гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС 33,6 %, розлади мікроциркуляції у дітей 55,8 %).
Скоротлива діяльність матки значною мірою залежить від психоемоційного стану роділлі, адекватності її нервової системи, на що вказує суттєве стресогенне навантаження, яке зареєстровано у 3/4 вагітних з ППП (76,0 %). Більшість вагітних (85,3 %) мали помірну або низьку стресостійкість, що свідчить про реальну можливість стресогенних порушень.
Стрес-зумовлені зміни нейроендокринної системи у жінок впливають на перебіг ПП та пологів. Під час ФПП і при нормальній пологовій діяльності відмічається активація стрес-реактивності (підвищення концентрації кортизолу, КА, СТ, ПГ Е2). У жінок з ППП визначені порушення стрес-адаптивності (значно більші, ніж при ФПП, концентрації кортизолу, А і ПГ Е2і менші НА та СТ). СПД після ППП розвивається внаслідок некоординованих змін стрес-реалізуючої (значне зменшення концентрації кортизолу і НА при підвищенні А і співвідношення А/НА) та стрес-лімітуючої (зменшення показників концентрації СТ і ПГ Е2та зростання L-аргініну та NO) ланок системи нейроендокринної регуляції.
Порушення пологової діяльності після ППП розвивається при відносно менших концентраціях ТТГ і більших концентраціях ТГ у крові жінок та при значному зменшенні цих показників у крові з артерії пуповини. Відсутність збільшення концентрації ТТГ при СПД свідчить про пригнічення гіпофіз-тиреоідної системи, як однієї з основних в мобілізації захисно-пристосовних реакцій організму матері і плода в пологах.
При координованій гіперфункції імунної системи підвищення концентрації в крові прозапальних цитокінів (ІЛ1, ІЛ-6 та ФНП-) і зменшення концентрації протизапального ІЛ-10, розвивається ефективна скоротлива діяльність. При СПД після ППП розвивається стадія виснаження адаптивних процесів, яка характеризується некоординованими змінами показників цитокінового профілю (зменшення концентрації ІЛ1, ФНП- та ІЛ-10 та збільшення концентрації ІЛ-6).
Стрес-індуковані зміни гормональної функції фето-плацентарного комплексу є однією з ланок порушень нейроендокринної системи при ППП. Розвиток СПД після ППП не залежить від концентрації прогестерону та естрадіолу, а відбувається при вищих показниках співвідношення П/Е та при морфофункціональних змінах рецепторного апарату міометрію (збільшенні співвідношення показника експресії антигену рецепторів прогестерону до показника експресії антигену рецепторів естрогенів). Зменшення венозно-артеріальної різниці концентрації прогестерону та естрадіолу в судинах пуповини у жінок зі слабкістю пологової діяльності свідчить про уповільнення метаболізму гормонів, зміни функціонального стану плода, та його вплив на регуляцію пологової діяльності.
ППП негативно впливає на стан плода, особливо при тривалому його перебігу, про що свідчить знижена сумарна оцінка БПП (5,38±0,43 при тривалості ППП більше 48 годин), зростання ПІ та ІР в артеріях плаценти, пуповини та аорті, спочатку зниження, а потім зростання ПІ та ІР у мозкових артеріях, що може вказувати на прогресуючий дистрес плода. Гіпоксія плода в пологах після ППП зареєстрована у 93,3 % роділь з СПД (декомпенсована у 23,3 %) і у 58,3 % без СПД (p < 0,05). При СПД не відмічається зростання ПІ та ІР під час перейми, що відповідає недостатній силі маткових скорочень.
За даними експериментальних дослідження міометрій щурів в різні терміни вагітності характеризується різною чутливістю до ПГ Е2та F2. Для ПГ F2характерним є поступове підвищення чутливості міометрія зі збільшенням терміну вагітності, а для ПГ Е2- зменшення в середині вагітності з поступовим відновленням напередодні пологів. Чутливість міометрію до ПГ F2перед пологами на порядок вища, ніж до ПГ Е2. ПГ F2, на відміну від ПГ Е2, не лише підвищує амплітуду маткових скорочень, а і збільшує базальний тонус матки. Міометрій щурів, що зазнали імобілізаційного стресу, характеризується зниженням чутливості до ПГ, що може лежати в основі порушень перебігу ПП у жінок при хронічному стресі.
Математичний аналіз дозволив виділити найбільш інформативні фактори ризику виникнення ППП та на цій основі розробити алгоритм прогнозування, який дозволяє вже на початку вагітності прогнозувати 3 можливих стани (високий, підвищений та низький ризик виникнення ППП). Застосування алгоритму дозволяє вчасно виділити вагітну у групу ризику по виникненню ППП і застосувати відповідні лікувально-профілактичні заходи. Точність алгоритму складає 90,0 %.
Патогенетично обґрунтовано і розроблено лікувально-профілактичний комплекс, що включає метод психологічної адаптації вагітних з групи високого ризику виникнення ППП; комплекс лікувальних заходів для вагітних з ППП; методи психологічної адаптації для вагітних групи ризику по виникненню аномалій пологової діяльності після ППП; комплекс лікувальних заходів при СПД, що розвинулась на тлі ППП; адекватне знеболювання в пологах. Ефективність запропонованого комплексу проявляється у досягненні нормальної пологової діяльності, зменшенні частоти ускладнень в пологах (СПД на 35 %, гіпоксія плода і асфіксія новонародженого на 20 %), що дає підстави рекомендувати його для широкого впровадження в практику.