Щербаков Вадим Юрійович. Перебіг вагітності та вихід пологів при автоімунній патології щитоподібної залози

brief description

Щербаков Вадим Юрійович. Перебіг вагітності та вихід пологів при автоімунній патології щитоподібної залози : дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Харківська медична академія післядипломної освіти. — Х., 2006. — 347арк. : рис., табл. — Бібліогр.: арк. 303-347.

Щербаков Вадим Юрійович. Перебіг вагітності та вихід пологів при автоімунній патології щитоподібної залози. Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 Акушерство та гінекологія. Харківський державний медичний університет, МОЗ України, Харків, 2006.
Робота присвячена вивченню особливостей перебігу вагітності при патології щитоподібної залози автоімунної природи з урахуванням стану імунного статусу, інфекційного фактору, змін системи гемостазу та цитокінового профілю, розробці науково обґрунтованих підходів до ранньої діагностики й своєчасної корекції виявлених порушень. Об'єктом дослідження були вагітні із захворюваннями ЩЗ автоімунної природи та невиношуванням в анамнезі. Встановлено, що прогностично несприятливим у вагітних з гіпер- та гіпотиреозом, починаючи з I триместру, було зниження ПЛ та ХГ на два сигмальних відхилення. Крім цього, у вагітних основної групи виявлені ознаки імунного дисбалансу та дисбалансу в системі цитокінів. Для вагітних з невиношуванням та гіпотиреозом і еутиреозом характерна хронометрична та структурна гіперкоагуляція, яка у вагітних на гіпотиреоз проявлялася у вигляді хронічного синдрому ДВЗ крові, у вагітних з еутиреозом у вигляді субклінічної форми синдрому ДВЗ крові. У вагітних з гіпертиреозом виявлена хронометрична гіперкоагуляція та структурна гіпокоагуляція. Також встановлено, що при вагітності, яка ускладнена тиреоїдною патологією, в плаценті розвиваються автоімунні порушення, характер та глибина яких залежить від стану активності ЩЗ.
Розроблено алгоритм діагностики та лікування вагітних з невиношуванням та патологією ЩЗ автоімунного генезу. Використання в комплексному лікуванні вагітних основної групи препарату -3 ПНЖК епадол сприяло поліпшенню показників імунного статусу, системи гемостазу, нормалізації цитокінового спектру, зниженню автоагресії, що дозволило зберегти вагітність у 91,8% жінок.

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове рішення актуальної проблеми акушерства, що виявляється у визначенні впливу автоімунної патології щитоподібної залози на перебіг вагітності та вихід пологів, а також в розробці науково обґрунтованого підходу до ранньої діагностики і своєчасної корекції виявлених порушень.

У обстежених вагітних з невиношуваням був підтверджений і встановлений під час теперішньої вагітності діагноз автоімунний гіпертиреоз у 24,9%, гіпотиреоз як вихід АІТ, у 38,9% та еутиреоз, як форма АІТ, у 36,2%, що надто важливо для виділення цих жінок у групу високого ризику по невиношуванню вагітності на тлі тиреоїдної патології.
Зниження ПЛ і ХГ у сироватці крові вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунного генезу на 2 сигмальних відхилення слід розглядати як діагностичну ознаку несприятливого перебігу вагітності, який у жінок з гіпотиреозом відмічався у 6% випадків, а у жінок з гіпертиреозом у 2,8%.
Провідним типом імунних реакцій у вагітних з невиношуванням і тиреоїдною патологією автоімунного генезу є автоімунний у сполученні з імунокомплексним. При цьому відбувається зниження загальної імунореактивності, про що свідчить Т-лімфопенія, зниження функціональної активності Т-супресорів і збільшення кількості 0-клітин. Найбільш інформативними показниками, що підтверджують пригнічення активності факторів імунітету й підвищення процесів автоагресії у вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунної природи, є висока літична активність ПКК, збільшення кількості АЛА, підвищення концентрації ЦІК, прогресуюче зростання IgM у сироватці крові на ранніх стадіях вагітності, збільшення частоти виникнення АФС за показником концентрації ВА, ACL класів IgM і G. Паралельно до цих процесів відбувається пригнічення функціональної активності фагоцитуючих нейтрофілів, які беруть участь у елімінації комплексів антиген-антитіло, що може бути розцінене як результат розвитку імунних реакцій з перевагою автоімунного компоненту.
Більшість вагітних (81,3%) з патологією ЩЗ автоімунного генезу контаміновані різними інфекціями урогенітального тракту. Низькі титри IgG, які свідчать про наявність персистуючої герпетичної та ЦМВ-інфекції, виявлені у 76,5% вагітних з невиношуванням, що має патогенетичну значимість у розвитку автоімунної патології.
У вагітних з невиношуванням та гіпотиреозом відбувається патологічна активація системи гемостазу, що підсилює вже наявний автоімунний стан у вигляді хронічного синдрому ДВЗ крові, у вагітних з еутиреозом у видгляді субклінічної форми синдрому ДВЗ крові. Для вагітних з гіпертиреозом характерна помірна хронічна гіперкоагуляція і структурна гіпокоагуляція, викликана активацією тканинного неферментного фібринолізу та ослабленням тромбоцитарного гемостазу.
Високий титр антитіл до тиреоглобуліну та тиреоїдної пероксидази (76,7%) у вагітних з невиношуванням, особливо на тлі гіпер- та гіпотиреозу, варто розглядати як маркери автоімунної агресії проти ЩЗ.
Встановлено високу частоту сполучення автоімунної патології ЩЗ і АФС: у 78,1% вагітних з невиношуванням і гіпертиреозом, у 74,3% з гіпотиреозом, у 68,5% з еутиреозом. Позитивна реакція на ВА + антитіла до ТГ виявлена у 61,6% вагітних з невиношуванням і тиреоїдною патологією, ВА + антитіла до ТПО у 92,1%; ВА + антитіла до ХГЛ у 34,9%, що може свідчити про єдність патогенетичних механізмів автоімунної патології ЩЗ та АФС.
У вагітних з невиношуванням і патологією ЩЗ автоімунної природи відмічається дисбаланс у продукції цитокінів та інтерферону, який проявляється в активації Т-хелперів 1-го типу з підвищенням концентрації прозапальних цитокінів та пригніченням Т-хелперів 2-го типу зі зниженням протизапальних цитокінів та інтерферонів, що є одним із патогенетичних факторів невиношування вагітності.
У судинах плацент від жінок з гіпертиреозом розвиваються мікротромбози і сладж-феномен на тлі підвищеної експресії ендотеліальної вистилки судин рецепторів до ендотеліну-1. При гіпотиреозі під час вагітності формується патологічна незрілість хоріона на тлі виражених склеротичних, інволютивних, імунопатологічних процесів. При цьому відбувається пригнічення супресорної активності, активація інтерлейкінів, а також значне збільшення в плацентарній тканині клітин, які експресують рецептори до HLA-Dr антигену. При еутиреозі гістоструктура плаценти відповідає доношеному терміну гестації, а виявлені в окремих спостереженнях варіанти відносної незрілості котиледонів компенсувалися за рахунок надлишкової васкуляризації їх навколишніх термінальних ворсин.
При верифікації гіпотиреозу, як виходу АІТ, у жінок з невиношуванням варто починати замісне гормональне лікування L-тироксином з визначенням адекватної дози не рідше 1 разу на місяць. Жінкам з медикаментозно компенсованим до вагітності гіпотиреозом на тлі АІТ з настанням вагітності дозу препарату варто збільшити не менше, ніж на 50% від раніше одержуваної дози.
Включення в комплексне лікування вагітних з невиношуванням та патологією ЩЗ автоімунного генезу вітчизняного препарату w-3 ПНЖК епадол сприяє поліпшенню показників імунного статусу, системи гемостазу, цитокінового спектру, позитивним морфологічним змінам у плаценті, що дозволяє рекомендувати запропоновану схему лікування як один з оптимальних методів терапії вагітних цієї групи.
Ускладнення в пологах і ранньому післяпологовому періоді частіше розвиваються у жінок з гіпотиреозом (44,3%) та гіпертиреозом (21,7%), рідше у жінок з еутиреозом (17,4%).
Стан здоров’я новонароджених від матерів з патологією щитоподібної залози автоімунного генезу характеризується високою частотою ускладнень періоду новонародженості: гіпоксії різного ступеня важкості, гіпербілірубінемії, ураженням центральної нервової системи.
Запропонована тактика ведення вагітних з невиношуванням і патологією щитоподібної залози автоімунного генезу та розроблений науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів дозволив знизити показники перинатальних втрат у 2,1 разу, зберегти вагітність у 91,8% жінок і завершити її народженням життєздатних дітей.