Шадлун Дмитро Ростиславович. Прогнозування та профілактика перинатальних втрат

brief description

Шадлун Дмитро Ростиславович. Прогнозування та профілактика перинатальних втрат: Дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. - К., 2002. - 353арк. - Бібліогр.: арк. 310-353.

Шадлун Д.Р. Прогнозування та профілактика перинатальних втрат. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2002.
Дисертація присвячена проблемі перинатальної охорони плода та новонародженого у вагітних із груп високого ризику. Уточнені і конкретизовані основні медичні та соціальні фактори ризику перинатальних втрат на сучасному етапі. Вперше встановлено особливості генезу перинатальних втрат, що полягають у переважанні гіпоксичного пошкодження плода і новонародженого, особливо в інтранатальному періоді. Уточнено основні наукові аспекти впливу супутньої акушерської і екстрагенітальної патології на частоту, структуру і причини перинатальних втрат на сучасному етапі. Показано необгрунтованість значного росту частоти кесаревого розтину для зниження перинатальної смертності. Розроблена і впроваджена нова методика прогнозування плодових втрат на підставі бальної оцінки основних клінічних і лабораторно-функціональних показників. Показана можливість зміни тактики розродження з урахуванням одержаних прогностичних даних. Запропоновано диференційований підхід до профілактики і лікування фетоплацентарної недостатності на підставі використання сучасних лікарських засобів (хофітол, актовегін, мілдронат) у якості базисної терапії в поєднанні з ситуаційною (антибактеріальна, противірусна, гормональна, спазмолітична, седативна терапія, а також комплекси мікроелементів і вітамінів). Розроблена і впроваджена нова модель зниження перинатальних втрат, що дозволяє суттєво поліпшити безпосередні результати розродження жінок з високим перинатальним ризиком.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і пропонується нове вирішення наукової проблеми до визначення факторів ризику перинатальної патології та розробки моделі прогнозування перинатальних втрат, наукового обгрунтування системи організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження перинатальної смертності.

Клініко-статистичний аналіз виявив високу частоту перинатальної смертності, що складає 12,9. При цьому антенатальні втрати мають місце в 33,7%; інтранатальні - у 13,7% і постнатальні - у 52,6%. Головними причинами плодових втрат є внутрішньоутробна гіпоксія і асфіксія в пологах - 43,1%, а серед інших причин можна відзначити природжені вади розвитку (21,8%); синдром дихальних розладів (15,7%); внутрішньоутробну інфекцію (10,8%).
Встановлено, що рівень перинатальної смертності у жінок з недоношеністю складає 136,9; з пізніми гестозами - 67,6; з аномаліями пологової діяльності - 22,5; з екстрагенітальною патологією - 57,3; з урогенітальною інфекцією - 57,5, а при частоті кесарева розтину 12,9% - відповідно 18,6.
Основними клінічними факторами ризику перинатальних втрат є вихідна екстрагенітальна (82,7%) і генітальна патологія (52,8%); ускладнений перебіг попередніх вагітностей (репродуктивні втрати, пізні гестози, аномалії пологової діяльності, кесарів розтин) - 38,1% і вікові особливості (до 18 і старше 35 років) - 28,9%. При цьому, поєднання різноманітних факторів складає 2,5±0,2 на одну жінку.
Аналіз мікробного спектру показав, що у 36,4% випадків має місце дисбактеріоз ІІ-ІІІ ст., що проявляється значним зниженням лактобацил на фоні зростання трихомонад (24,1%), хламідій (17,1%) та грибів рода кандиди (27,2%). При загрозі переривання вагітності та фетоплацентарній недостатності порушення біоценозу було ще більш вираженим.
Ендокриний статус жінок з високим перинатальним ризиком характеризується достовірним зниженням з 20-21 тиж. вагітності вмісту у сироватці крові естріолу, прогестерону та плацентарного лактогену при одночасному підвищенні рівня кортизолу та альфа-фетопротеїну. В 28-29 тиж. додатково до цього зменьшується вміст хоріонічного гонадотропіну. Ці зміни зберігаються безпосередньо до розродження при загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходах, а при запропонованій нами методиці всі показники нормалізуються відносно контрольної групи з 28-29 тиж. вагітності.
Стан гемодинаміки в фетоплацентарному комплексі характеризується підсиленням кровотоку з 20-21 тиж. вагітності в артерії пуповини та в маткових артеріях на фоні одночасного зниження кровотоку в середній мозковій артерії плода з 28-29 тиж. Ці порушення зберігаються до розродження. При використанні запропонованої нами методики всі показники кровотоку в системі мати-плацента-плод нормалізуються з 28-29 тиж. вагітності.
Використання запропонованої нами методики у жінок з високим перинатальним ризиком дозволяє зберегти морфометричні показники ворсинчастого дерева на рівні таких в контрольній групі: міжворсинчастий фібриноїд (0,4+0,02 б.); псевдоінфаркти (1,2+0,1 б.); зближені ворсини (0,4+0,02 б.); міжворсинчасті крововиливи (0,4+0,02 б.) та кальцифікати (1,3+0,1 б.).
При аналізі прогностичної ефективності різноманітних лабораторних і функціональних методів дослідження встановлена найбільш висока пряма корелятивна залежність перинатальних втрат і середнього показника стану плоду (r=+0,75); рівня естріолу в сечі (r=+0,71) і кортизолу в периферійній крові (r=+0,75), а також ступеня дозрівання плаценти (передчасне - r=+0,71 і відставання - r=+0,70).
Застосування диференційованого підходу до профілактики та лікування порушень у системі мати-плацента-плід дозволило достовірно знизити частоту фетоплацентарної недостатності в 2,6 рази; анемії вагітних - у 1,7 рази; пізніх гестозів - у 1,4 рази і загрози переривання вагітності - у 1,5 рази при одночасному попередженні декомпенсації гемодинамічних і ендокринологічних порушень і зменшення рівня плацентографічних, фетометричних та морфологічних змін.
Використання розробленого нами комплекса лікувально-профілактичних заходів при розродженні жінок з високим перинатальним ризиком сприяло зниженню частоти передчасного розриву плодових оболонок у 2,2 рази; аномалій пологової діяльності в 2,1; дистресу плода в пологах - у 2,6; кесаревих розтинів - у 2,8 рази; середньо-тяжких форм асфіксії новорождених - у 2,3; гіпотрофії плода - у 2,6 і перинатальних втрат - у 3 рази.
Впровадження нової моделі зниження перинатальної смертності дозволило зменшити частоту передчасних пологів у 1,6 рази; пізніх гестозів - у 1,6; аномалій пологової діяльності - у 1,7 і переношеної вагітності - у 5 разів, а також попередити ріст кесаревих розтинів (10,2%). Перинатальні втрати зменшилися в 2 рази (з 12,9 до 6,4), передусім за рахунок зниження питомої ваги гіпоксичного пошкодження плода і новонародженого в 2,1 рази (з 43,3% до 21,3%).