Шадрина Ирина Владимировна. Период отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков: клиника и динамика психических расстройств, лечение, реабилитация

brief description

Шадрина Ирина Владимировна. Период отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков: клиника и динамика психических расстройств, лечение, реабилитация : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.18 / Шадрина Ирина Владимировна; [Место защиты: Московский научно-исследовательский институт психиатрии].- Москва, 2003.- 330 с.: ил.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
На правах рукописи
Шадрина Ирина Владимировна
05.2.0 ЗШ00
ПЕРИОД ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: КЛИНИКА И ДИНАМИКА ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ.
УДК 616.89 - 008.1 - 053.8 14.00.18 - психиатрия
Диссертация
на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научный консультант - доктор медицинских наук Н.М. Иовчук
МОСКВА
2003

з
депривационного формирования 114
4.3.2. Эксплозивный тип психогенного депривационного
формирования 126
4.3.3. Аутистический тип психогенного депривационного
формирования 131
4.4. Резюме 135
Глава пятая. Ожоговая энцефалопатия у детей и подростков в 131 периоде отдаленных последствий ожоговой болезни
5.1. Этиопатогенез ожоговых энцефалопатий у детей и подростков 141
5.2. Типы ожоговых энцефалопатий и их клинические проявления
у детей и подростков 144
5.3. Исходы ожоговой энцефалопатии у детей и подростков 144
5.3.1. Психоорганический синдром и его варианты 146
5.3.2. Судорожные расстройства 156
5.4. Резюме 164
Глава шестая. Вопросы организации лечения и особенности применения психотерапии у детей и подростков в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни 168
Заключение 216
Выводы 233
Литература 237
Приложение 257
Введение.
Актуальность исследования. Увеличение количества ожогов в структуре бытового, производственного и военного травматизма, длительность заживления ожоговых ран, инвалидизация пострадавших и высокая смертность от термических травм - все это ставит ожоговую болезнь в разряд наиболее актуальных проблем современной медицины, которая, по заключению большинства исследователей, имеет серьезные медицинские, социальные и экономические последствия (Орлик В.А.,1951; Постников Б.Н.,1957; Hagues Е.,1970; Арьев Т.Я.,1971; Blak Е.,1974; Красноперцева О.С.,1976; Лифшиц Р.И.,1979; Буль С.М.,1979; Carvaial Н., Parks О.,1990).
В соответствии с данными отечественной и зарубежной литературы, в мире ежегодно происходит свыше 40 катастроф, влекущих за собой экологические проблемы, гибель и травматизм людей (Спивак Л.И.,1983; Александровский Ю.А. с соавт.,1989; Краснов В.Н.,1993). За последние двадцать лет в мире произошло несколько крупнейших катастроф, сопровождавшихся взрывами и пожарами. Особого внимания заслуживают техногенные катастрофы. Например, из истории катастроф известно, что при взрыве дока в Техасе (1968) около 3000 человек было обожжено. При катастрофе в Башкирии (1989), происшедшей вследствие дефекта газопровода, в охваченных огнем поездах пострадало более 1220 человек, из них ожоги получили 97,4%. В Челябинский ожоговый центр было доставлено 68 детей, у которых ожоги кожи в 90% сочетались с ожогами дыхательных путей. Результатом террористического акта в Америке (сентябрь, 2001) также стало большое количество жертв ожогов. Все эти факты свидетельствуют, что наиболее тяжелую группу пострадавших при катастрофах составляют обожженные (Das R.A.P.,1983; Artursson G.1989; Александровский Ю.А.,1989; Федоров В.Д.,1990; Краснов В.Н.,1993). Известно также, что при массовых ожоговых поражениях дети и подростки составляют 22-25% от общей структуры санитарных потерь (Artursson G.,1989; Александровский Ю.А.,1989; Федоров В.Д.,1990).
Таким образом, достаточно очевидно, что общим для большинства катастроф является большое количество обожженных, в том числе детей и подростков, поэтому термин «массовые ожоговые поражения» в таких случаях применяется вполне обоснованно.
Вместе с тем, многие дети и подростки страдают в результате бытовой травмы (Казанцева Н.Д.,1986; Carvaial Н., Parks D., 1990; Алексеев А.А., 1997). Согласно статистическим данным ВОЗ (1987), ожоги - третья по частоте причина смерти детей и подростков от травм, что ставит во всем мире эту проблему в ряд центральных вопросов охраны здоровья подрастающего поколения. Обращает на себя внимание и тот факт, что в последние годы имеется тенденция к росту детско-подросткового ожогового травматизма не только в быту, но и вследствие увеличения числа различных катастроф, стихийных бедствий и военных действий (Казанцева Н.Д.,1986; Гладский П.М., Городетская Н.Ф.,1998).
Приведенные сведения доказывают, что проблема ожоговой болезни у детей и подростков по своему медицинскому, социальному и общечеловеческому значению является одной из актуальных в современном здравоохранении.
По тематике ожогов имеется многочисленная литература, которая отражает результаты работы, проводимой в основном хирургами и патологоанатомами. Несомненно, что эти исследования внесли значительный вклад в дело создания целостного представления о динамике, патологических сдвигах при ожоговой болезни, но естественно, не смогли раскрыть все закономерности ее течения. В некоторых работах высказывается мнение о необходимости перехода от анализа патологических изменений в органах и системах к изучению ожоговой патологии в целом, в том числе и с точки зрения психических нарушений (Гельфанд В.Б., Николаев Г.В.,1993; Качалов П.В.,1996). Однако до настоящего времени практически не учитывались психолого-психиатрические аспекты ожоговой болезни и ее последствий в решении социально-психологических проблем пострадавших.
Несмотря на значимость проблемы термической травмы, в нашей стране в последние десятилетия появилось лишь несколько работ, посвященных психическим расстройствам при ожогах (Гельфанд В.Б., 1983; Николаев Г.В.,1993; Гурин Е.Н.,1996; Качалов П.В.,1996). В этих немногочисленных работах рассматриваются психиатрические аспекты ожоговой болезни у взрослых. Психолого-психиатрические аспекты термической травмы и ее последствий у детей и подростков, к сожалению, не привлекают внимания специалистов. Как следует из специальной литературы, психические расстройства при ожогах именно у этой возрастной группы изучены менее всего. Недостаточная изученность данной проблемы влечет несоблюдение концепции «дети - это не просто маленькие взрослые», вследствие чего происходит механический перенос закономерностей течения ожоговой болезни у взрослых в детскую, и особенно, подростковую клинику. Вместе с тем, известно, что особенности подросткового возраста и преморбидные свойства личности играют определенную роль не только в оформлении клиники и динамики расстройств, но и могут влиять на дальнейшее развитие ребенка (Ковалев В.В.,1978).
Изучение доступной литературы также показало отсутствие работ, посвященных исследованию сочетанного влияния онтогенетических, клинических, психологических и ситуационно-средовых (социальных) факторов на уровень и формы адаптации пострадавших. Недостаточно изученными и разработанными остаются вопросы психокоррекционной тактики, особенно применительно к детям и подросткам. Отсутствует именно психокоррекционная система, подразумевающая не кратковременное, а длительное (по необходимости) воздействие на пострадавшего и его семью. Несмотря на значимость семьи в социальной адаптации детей и подростков, в литературе совершенно не уделено внимание этому вопросу.
В нашей стране практически не осуществляется подготовка специалистов для работы с пострадавшими от ожогов. Штатных психиатров нет даже в крупных ожоговых центрах.
Исходя из выше изложенного, можно говорить, что изучение психопатологических особенностей психических нарушений у детей и подростков на всех стадиях ожоговой болезни, а также в периоде ее отдаленных последствий является весьма актуальным.
Цель и задачи исследования. Цель диссертационной работы заключалась в сравнительном изучении динамики и исходов психических нарушений в периоде отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков с учетом характера термического поражения, преморбидных особенностей и ситуации получения травмы и разработке на этой основе эффективных методов лечения, профилактики и реабилитации.
Исходя из основной цели, были сформулированы следующие задачи:
1. Выявление закономерностей формирования психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни.
2. Выявление основных вариантов психопатологических расстройств и сравнительное изучение их у пострадавших с различными исходами ожоговой болезни (с наличием косметического дефекта и без такового).
3. Определение феноменологии психопатологических расстройств с учетом их динамики и возрастных особенностей.
4. Выявление основных факторов, влияющих на формирование и прогноз психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни.
5. Разработка системы психотерапевтической коррекции применительно к периоду отдаленных последствий ожоговой болезни.
6. Соотнесение разработанной системы психокоррекции с задачами восстановительного лечения, реабилитации, вторичной и третичной профилактики.
Научная новизна. Впервые клинико-психопатологическому исследованию было подвергнуто столь значительное количество детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь в разные возрастные периоды. Оно охватило не только пострадавших от бытовой травмы, но и большую группу детей и подростков, перенесших крупную технологическую катастрофу (Башкирия, 1989). В результате проведенного исследования было доказано наличие периода отдаленных последствий ожоговой болезни, изучены его психопатологические расстройства, выявлены их общеклинические и психопатологические предикторы. Впервые было обнаружено, что нервно-психические нарушения могут возникать при разных исходах ожоговой болезни: с наличием послеожоговых косметических дефектов и без таковых. Доказана многофакторность природы выявленных психопатологических расстройств, а также то, что на всех стадиях ожоговой болезни, в том числе и в периоде ее отдаленных последствий, имеют место системные закономерности взаимодействия различных факторов. Психопатологические расстройства при этом являются преимущественно стресс- провоцированными, но не исключительно психогенными. Исследование выявило, что психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни проявляются невротической, психовегетативной и личностей симптоматикой, а также энцефалопатией. В результате проведенного статистического анализа обнаружились корреляционные связи выявленных психопатологических расстройств с возрастом пострадавших и периодами пубертатных кризов, преморбидной резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью термического поражения, длительностью лечения в стационаре, лейкоцитарном индексом интоксикации, напряжением кислорода
(гипоксия), косметическими дефектами видимых частей тела.
Клинико-динамическое наблюдение позволило установить, что по мере стабилизации симптоматики и оформления клинической картины появлялись предпосылки для постановки нозологических диагнозов. Это становилось возможным ближе к окончанию позитивной фазы пубертата. По результатам клинического и экспериментально-психологического исследований была установлена возможность формирования сверхценного комплекса физического дефекта у пострадавших с косметическими дефектами видимых частей тела («комплекс Квазимодо»).
Проведенное исследование позволило выявить и изучить психогенные патологические формирования, которые развиваются у пострадавших подростков независимо от наличия или отсутствия у них послеожоговых косметических дефектов. При этом оказалось, что у пострадавших без косметических дефектов эти расстройства соответствуют общепринятым в психиатрии психогенным патологическим формированиям (по В.В. Ковалеву, 1986). У пострадавших с косметическими дефектами видимых частей тела этот процесс не укладывался в рамки классического патологического формирования. Особую значимость в развитии всего психопатологического процесса при этом приобретало нарушение социальных контактов, обусловленное, с одной стороны, осознанием своей физической неполноценности, с другой - депривационными тенденциями общества. Таким образом, впервые был выделен депривационный тип психогенного патологического формирования, в который органично вписался сверхценный комплекс физического дефекта («комплекс Квазимодо»).
При изучении динамики послеожоговых энцефалопатий было обращено внимание не только на интоксикационный фактор как ведущий, но и доказана патогенетическая роль гипоксии. Впервые ожоговые энцефалопатии были классифицированы по ведущему патогенетическому фактору. Такой патогенетический подход позволил проводить более строгое этиопатогенетическое лечение, что являлось профилактикой психоорганических и пароксизмальных расстройств. При этом в комплексе лечения, начиная с острых стадий термического поражения, впервые стал учитываться и корригироваться фактор резидуально-органической церебральной недостаточности. Таким образом, впервые профилактика расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни стала проводиться в остром периоде заболевания.
По результатам проведенного исследования был сделан вывод о необходимости обязательного психиатрического обследования детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь, до окончания пубертата и в дальнейшем по показаниям. Доказано также, что пострадавшие должны рассматриваться как «группа риска» по пограничным нервно-психическим расстройствам, что позволит более эффективно решать проблемы их реабилитации и социально-психологической адаптации.
На основании полученных данных разработана система трехэтапной психотерапевтической коррекции, обеспечивающая оказание пролонгированной помощи пострадавшим и их семьям на всех этапах ожоговой болезни, а также в периоде ее отдаленных последствий. В выполнении задач лечения, реабилитации и адаптации пострадавших значительную помощь может оказать психосоциальная служба ожогового центра, «Положение» о которой разработано в результате проделанной работы.
Практическая значимость. Практическая значимость проведенного исследования заключается в том, что выявлены и установлены клинические особенности психопатологических нарушений периода отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков, прослежена динамика их формирования, выделены наиболее существенные Факторы, влияющие на течение и прогноз заболевания, что позволяет проводить их дифференцированное лечение и эффективную профилактику. Доказанность и описание психопатологических расстройств у пострадавших без косметических послеожоговых дефектов поможет привлечь к ним внимание специалистов. Разработанная типология личностных расстройств с выделением депривационного типа патологического формирования позволяет обеспечить адекватную лечебно-реабилитационную тактику, направленную на профилактику и коррекцию проблем дезадаптации. Сведения об ожоговой энцефалопатии и ее исходах, в виде психоорганического синдрома и судорожных расстройств, помогают определить своевременность и адекватность терапии не только на острых стадиях ожоговой болезни, но и в периоде ее отдаленных последствий. Своевременность и пролонгированность коррекции этих расстройств является условием профилактики дезадаптаций и девиантного поведения у пострадавших.
Комплексная система лечения, включающая психотерапевтическое и медикаментозное воздействие, обеспечивает индивидуальный подход к личности
пострадавшего с учетом клинической динамики и внутренней
картины болезни, способствуют становлению новых форм адаптивного поведения. Психотерапевтическая коррекция предусматривает воздействие не только на самого пострадавшего, но и членов его семьи. Предлагаемая система психотерапии соотносима с восстановительным лечением, в том числе хирургическим, реабилитацией, вторичной и третичной профилактикой. Разработанное Положение о психосоциальной службе ожогового центра дает возможность для совершенствования комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на выздоровление и социально-психологическую адаптацию пострадавших. Полученные клинические данные о психопатологических нарушениях у пострадавших в технологических катастрофах и при сложных бытовых травмах, определение их отягощающего влияния на течение и прогноз заболевания у детей и подростков будут способствовать разработке психиатрических аспектов медицины катастроф.
На защиту выносятся основные положения:
1. Ожоговая болезнь не проходит бесследно после заживления ожоговых ран, имеется период ее отдаленных последствий.
2. Психопатологические расстройства, манифестировав в острых стадиях ожоговой болезни, могут сохраняться в периоде ее отдаленных последствий.
3. В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни возможно не только усиление имеющихся ранее расстройств, но и формирование новых.
4. Отсутствие послеожоговых косметических дефектов не является препятствием для развития разнообразных психопатологических расстройств.
5. Наличие послеожоговых косметических дефектов, особенно видимых частей тела, независимо от пола пострадавшего обусловливает патологическое развитие личности, усугубляемое депривационным компонентом.
6. Резидуально-органическая церебральная недостаточность и период возрастных пубертатных кризов являются факторами риска для развития и становления психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни.
7. Психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни способствуют нарушению адаптации пострадавших любого возраста.
8. Создание системы психотерапевтической коррекции позволяет улучшить адаптацию пострадавших.

bibliography

Выводы
1. Ожоговая болезнь не заканчивается заживлением ран; психопатологические изменения, возникшие вследствие заболевания, проявляются в периоде ее отдаленных последствий. Периодом отдаленных последствий следует считать отрезок времени спустя 3 года и более после перенесенной ожоговой болезни.
2. Психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни имеют место у пострадавших с различными исходами заболевания (при наличии косметических дефектов и без таковых) и выявляются в 59,2% случаев от всей совокупности детей и подростков, перенесших это заболевание.
3. Предикторами психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни являются резидуально-органическая церебральная недостаточность, возрастные кризовые периоды, высокая степень субъективного стресса на момент травмы и в остром периоде заболевания, тяжесть термического поражения (60-90 и более единиц индекса Франка), интоксикация, гипоксия, косметические дефекты видимых частей тела.
4. Природа выявленных психопатологических расстройств многофакторна на всех стадиях ожоговой болезни, в том числе и в периоде ее отдаленных последствий, когда имеют место системные закономерности взаимодействия различных факторов; психопатологические расстройства являются преимущественно стресс- провоцированными, но не исключительно психогенными; обстоятельства получения травмы свое значение теряют.
5. Психопатологические расстройства периода отдаленных последствий ожоговой болезни проявляются невротической, психовегетативной и личностной симптоматикой, а также и энцефалопатией.
6. Клиника и динамика психопатологических расстройств у пострадавших с
уродующими косметическими дефектами отличается быстрым развитием, полиморфностью, тяжестью клинических проявлений, отсутствием
положительной динамики, особенно при невозможности проведения
реконструктивных пластических операций; расстройства у пострадавших в технологических катастрофах не отличаются от таковых, полученных в результате сложных бытовых травм.
7. По мере стабилизации симптоматики и оформления клинической картины, что происходит ближе к окончанию негативной фазы пубертата, становится возможной постановка нозологических диагнозов, представленных группой
невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-48).
8. В периоде отдаленных последствий ожоговой болезни происходит становление психогенных патологических формирований личности независимо от наличия или отсутствия косметических дефектов.
8.1. Психогенные патологические формирования у пострадавших без косметических дефектов коррелируют с подростковым возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения (60-90 единиц индекса Франка) и проявляются постреактивным, невротическим и патохарактерологическим типами.
8.2. У пострадавших с уродующими косметическими дефектами видимых частей тела психогенные патологические формирования являются депривационными, так как имеется нарушение социальных контактов: с одной стороны, из-за осознания своей физической непривлекательности, с другой - из-за неприятия пострадавшего обществом.
8.3. Психогенные депривационные формирования коррелируют с подростковым возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения (более 90 единиц индекса Франка), косметическими дефектами видимых частей тела и проявляются невротическим, аутистическим и эксплозивным типами.
8.4. В рамках невротического типа депривационного формирования имеет место сверхценный комплекс физического дефекта («комплекс Квазимодо»), степень выраженности которого зависит не от ситуации получения травмы, а от внешнего вида дефекта и его локализации (видимые части тела).
8.5. Наличие послеожогового косметического дефекта обостряет аутистические тенденции, что определяет становление аутистического типа депривационного формирования; аутизм в сочетании с уродующим косметическим дефектом резко ограничивает возможности социальной адаптации.
8.6. У пострадавших с косметическими дефектами преморбидные особенности в виде ранней невропатии, сочетающейся с аффективно-неустойчивым поведением, и перенесенная ожоговая болезнь, обусловливают становление эксплозивного типа депривационного формирования. При этом дефект приобретает социальную значимость лишь в невыгодных для пострадавшего ситуациях.
9. Исходом ожоговых энцефалопатий являются психоорганический синдром и судорожные расстройства.
9.1. Психоорганический синдром коррелирует с дошкольным и младшим школьным возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения (более 90 единиц индекса Франка), ожогом головы, интоксикацией (лейкоцитарный индекс интоксикации более 5 единиц). Интеллектуально-мнестические расстройства способствуют нарушению адаптации, а косметические дефекты при этом отступают на второй план.
9.2. Судорожные расстройства коррелируют с дошкольным и младшим школьным возрастом, резидуально-органической церебральной недостаточностью, тяжестью поражения (более 90 единиц индекса Франка), ожогом головы, гипоксией (напряжение кислорода 50-70 мм рт. ст.) и являются не столько следствием ожоговой болезни, сколько еще одним проявлением резидуально¬органической церебральной недостаточности, в частности, судорожной готовности, спровоцированной перенесенным заболеванием.
10. Дети и подростки, перенесшие ожоговую болезнь, относятся к «группе риска» по пограничным нервно-психическим расстройствам, профилактика которых предусматривает обязательное психиатрическое наблюдение пострадавших до окончания пубертатного периода и в дальнейшем - по необходимости.
11. Комплексная терапия психопатологических расстройств периода отдаленных последствий ожоговой болезни включает психотерапевтический и медикаментозный компоненты; проводится дифференцированно; обеспечивает индивидуальный подход к личности пострадавшего с учетом клинической динамики и внутренней картины болезни.
11.1. Психотерапевтическая коррекция, являясь составной частью комплексного лечения, предусматривает воздействие, как на самого пострадавшего, так и на его микросоциальное окружение, прежде всего, членов его семьи. Система психотерапии соотносится с восстановительным лечением, в том числе хирургическим, реабилитацией, вторичной и третичной профилактикой; условно подразделяется на диагностико-доминантный, лечебно-корригирующий и закрепляющий этапы; этапность определяется динамикой терапевтических задач; сроки каждого этапа индивидуализируются; допускается наслоение этапов друг на друга.
11.2. Основными мероприятиями по профилактике нервно-психических расстройств у детей и подростков, перенесших ожоговую болезнь, являются
~ 236
проведение реконструктивно-пластических операций в течение первого года после получения травмы, доведение реконструкции внешнего облика до нормального восприятия его самим пострадавшим и окружающими, активное выявление детей и подростков с косметическими дефектами, находящимися в условиях депривации.
12. Эффективность комплексной терапии оценивается по уровню адаптации в соответствии с выраженностью следующих факторов: «группа здоровья», обучаемость, трудоустройство, общая заболеваемость, инвалидность, делинквентность. В 31,9% случаев дети и подростки, перенесшие ожоговую болезнь и не имеющие косметических дефектов видимых частей тела, не испытывают проблем в социальной адаптации; 38,8% имеют необходимость в комплексной медико-психологической и социально-педагогической поддержке; 29,3% дезадаптированы. К дезадаптированным относятся пострадавшие с уродующими дефектами видимых частей тела.
13. Необходимость оказания помощи детям и подросткам, перенесшим ожоговую болезнь, требует создания новых организационных форм и учреждений. Предпочтительной формой работы является медико-психологическая служба ожогового центра и специализированные центры реабилитации; обязательно взаимодействие хирургов, педиатров, подростковых терапевтов, психиатров, а также косметологов, психологов и социальных работников.