Шеремет, Михайло Іванович. Комплексне лікування вузлових форм зоба та профілактика післяопераційних ускладнень

brief description

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Ш Е Р Е М Е Т М и х а й л о І в а н о в и ч

УДК 616.441 006.5-02:546.15

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ВУЗЛОВИХ ФОРМ ЗОБА

ТА ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Полянський Ігор Юлійович

Чернівці 2007

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ...
ВСТУП
РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВУЗЛОВІ ФОРМИ ЗОБА (Огляд літератури)
1.1. Епідеміологія захворювань щитоподібної залози (розповсюдженість, захворюваність, засоби профілактики).
1.2. Сучасні уяви про субклінічний гіпотиреоз, механізми його розвитку, діагностику, лікування та профілактику
1.3. Процеси пероксидного окислення та їх взаємозв´язок із патологією щитоподібної залози..................................................................................................
1.4. Аутоімунні процеси при різних захворюваннях щитоподібної залози
1.5. Сучасні аспекти лікування ВФЗ та профілактика післяопераційних ускладнень..................................................................................
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ........
2.1.Матеріал досліджень......
2.2. Методи досліджень...
РОЗДІЛ 3. Деякі аспекти патогенезу вузлових форм зобА
3.1. Активність процесів пероксидного окислення та стан антиоксидантних систем у хворих на вузлові форми зоба...
3.2. Корекція активності процесів пероксидного окислення та ферментів антиоксидантного захисту у хворих на вузлові форми зоба ...
3.2.1. Корекція активності процесів пероксидного окислення та ферментів антиоксидантного захисту у хворих на вузлові форми зоба до операції
3.2.2.Корекція активності процесів пероксидного окислення та активності ферментів антиоксидантного захисту у післяопераційному періоді хворих на вузлові форми зоба.
3.3. Імунологічна реактивність у хворих на вузлові форми зоба...
РОЗДІЛ 4. Оптимізація способів оперативного втручання у хворих на вузлові форми зоба
РОЗДІЛ 5. ДЕЯКІ механізми виникнення субклінічного гіпотиреозу у хворих на вузлові форми зоба та їх профілактика..
5.1. Деякі механізми виникнення субклінічного гіпотиреозу у хворих на вузлові форми зоба...
5.2. Профілактика субклінічного гіпотиреозу у хворих на вузлові форми зоба.
РОЗДІЛ 6. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ
ВИСНОВКИ..
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ..
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

3

4

10

10

15

20

27

31

42

42

47

52

52

56

56

59

66

72

79

79

93

102
116
118

119

ВСТУП

Актуальність теми. За останній час нетоксичний вузловий зоб утримує одне з провідних місць у тиреопатології серед населення більшості областей України [16, 68, 76, 84, 114, 125, 146, 147]. Поширеність вузлового зоба у 2005 році зросла у 5 разів в порівнянні з 1995 роком від 61,25 випадків на 100 тис. населення у 1995 році до 311,5 на 100 тис. населення у 2005 році [136].
Чернівецька область відноситься до ендемічної зони за захворюваністю щитоподібної залози (ЩЗ) [79, 113]. Захворюваність на дифузний зоб по Чернівецької області за 2005 рік склала 5535 чоловік, що складає 607,2 на 100 тис. населення (по Україні 439,6 на 100 тис. населення). Захворюваність на вузловий зоб по Чернівецький області на 2005 рік склала 1730 чоловік, або 189,8 на 100 тис. населення. Щорічно вузловий зоб вперше виставляється біля 300 м пацієнтам [79, 113, 136].
На відміну від застарілих поглядів відносно початкових тиреоїдних гіперпла­зій як на компенсаторний механізм, нові відомості свідчать про наявність на поча­ткових стадіях захворювання порушень гормоноутворення (прихований або суб­клінічний гіпотиреоз), що призводять до дисфункції різних систем організму [12].
Разом з тим, до цього часу, патогенез розвитку гіпотиреозу, його клінічні та субклінічні прояви вивчені недостатньо повно.
На відміну від застарілих поглядів відносно початкових тиреоїдних гіперплазій як на суто компенсаторний механізм, нові відомості свідчать про наявність на початкових стадіях захворювання порушень гормоноутворення (прихований або субклінічний гіпотиреоз), що призводять до дисфункції різних систем організму [85, 92, 93, 113, 287].
За останній час приділяється значна увага процесам активації молекулярного кисню у патогенезі багатьох захворювань [33, 40, 57, 78, 91, 104, 116, 117, 118, 191]. Досліджено активність процесів пероксидного окислення при гіпо- та гіпертиреозі [121, 133, 163, 236, 249], раку щитоподібної залози [250, 265] та дифузній гіперплазії щитоподібної залози [37, 38, 41, 42], однак при вузлових евтиреоідних формах зобу такі дослідження практично відсутні.
Основним методом лікування хворих на вузлові форми зоба (ВФЗ) є оперативне втручання [2, 22, 23, 71, 90], однак його результати залишаються далекими від оптимальних.
Для виконання операції, більшість хірургів використовують доступ, запропо­нований Кохером у 1907 р., однак до цього часу залишається високою частота післяопераційних ускладнень [3, 4, 72, 83, 145, 148]. Кровотеча після операції зустрічається від 0,5 до 2,7% випадків, складаючи у середньому 2%; інтраопераційне пошкодження поворотних гортанних нервів зустрічається від 0,7 до 10,7% (у середньому 1%); пошкодження верхнього гортанного нерва від 0,2 до 20% (у середньому 5%); гіпопаратиреоз від 1 до 9,4% (у середньому-1,5%) [23, 24, 149, 202, 266]. Після операції часто виникають келоїдні деформації шиї [17, 22, 23, 226, 241], а у 30-89% хворих в різні строки після операції виникає гіпотиреоз [2, 8, 59, 123, 141, 144].
Разом з тим, комплексної профілактики цих ускладнень до цього часу не розроблено.
При зростанні кількості хворих на вузлові форми зоба та автоімунні тиреоїдні розлади залишається далеким від розуміння патогенез вузлоутворення, а існуючим методам лікування притаманна висока частота рецидиву захворювання, розвиток функціональних та органічних порушень щитоподібної залози.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової комплексної науково-дослідної ро­боти кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології Буковинського державного медичного університету на тему „Зоб на Північній Буковині (епідемі­ологія, клінічні особливості, лікування, профілактика” (№ державної реєстрації 0103U004374). У виконанні цієї роботи автором особисто проведено клінічне об­стеження хворих на вузлові форми зоба, дослідження у них процесів пероксид­ного окиснення та антиокси-дантного захисту, обгрунтувано доцільність застосування в ком­плексному лікуванні та профілактиці післяопераційних ускладнень даларгіну із дотриманням біоетичних вимог дисертаційних досліджень (висновок комісії з біоетичної експертизи № 19 від 12.11.05). У більшості випадків автором виконано оперативне втручання з використанням розробленого доступу на щитоподібній залозі. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією „Хірургія” 3 липня 2002 року, протокол № 10.

Мета роботи покращити результати хірургічного лікування хворих на вузлові форми зоба шляхом дослідження процесів пероксидного окиснення та імунологічних порушень і розробки патогенетично обґрунтованого комплексного лікування таких хворих та профілактики післяопераційних ускладнень.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу та морфологічних форм ендемічного зобу на Буковині.
2. Дослідити активність процесів пероксидного окиснення, окиснювальної модифікації білків, стан системи антиоксидантного захисту у хворих на вузлові форми зоба.
3. Вивчити процеси пероксидного окиснення у хворих на вузлові форми зоба, їх зв’язок з імунологічними порушеннями та функціональним станом щитоподібної залози в до та післяопераційному періоді.
4. Обґрунтувати об’єм передопераційної підготовки у хворих на вузлові форми зоба.
5. Вдосконалити окремі етапи оперативних втручань на щитовидній залозі.
6. Розробити комплексне післяопераційне лікування хворих на вузлові форми зоба, засоби профілактики післяопераційних ускладнень, у першу чергу гіпотиреозу, дати оцінку їх ефективності.
Об’єкт дослідження. Хворі на вузлові форми зоба.
Предмет дослідження. Процеси пероксидного окиснення, окиснювальної модифікації білків, активність ферментів антиоксидантного захисту, параметри клітинної та гуморальної ланок імунітету хворих на вузлові форми зоба, функціональний стан щитоподібної залози.
Методи дослідження: клінічні (анамнез, фізикальне обстеження); лабораторні (аналіз крові, сечі, біохімічне дослідження крові, коагулограма); радіоімунні (вміст Т3, Т4 та ТТГ у сироватці крові); інструментальні (ультразвукове дослідження щитоподібної залози, тонкоголкова аспірацій пункційна біопсія); гістологічне дослідження, методи статистичної обробки результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна дисертації полягає у розкритті нових підходів до ліку­вання хворих на вузлові форми зоба. Автором розкрито нові патогене­тичні аспекти розвитку післяопераційних ускладнень у цих хворих, що дало можливість розробити адекватні методи їх профілактики.
Вперше показано, що зростання активності процесів перокси­дного окиснення ліпідів, окиснюваль­ної модифіка­ції білків та пригнічення систем антиоксидантного захисту в крові у хворих на вузлові форми зоба та тканині щитоподібної залози є однією з причин виникнення після­операційного гіпотиреозу.
Вперше доведено, що порушення клітинної та гуморальної ланок імунітету разом із зростанням активності окиснювальної модифікації білків призводить до виникнення пі­сляопераційного субклінічного гіпотиреозу у цих хворих.
Вперше обґрунтовано необхідність застосування у до- та післяопераційному періоді антиоксидантних та імунотропних препаратів, до­ведена їх ефективність у профілактиці післяопераційного гіпотиреозу.
Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження відрізняються практичною значимістю.
Розроблений дисертантом спосіб оперативного доступу до щитоподібної залози забезпечує кращі умови для загоєння рани, скорочує термін перебування хво­рих у стаціонарі.
Випрацьовано алгоритми для діагностики вузлових форм зоба, які до­зволяють виділити групи пацієнтів з високим ризиком виникнення післяоперацій­них ускладнень.
Розроблено спосіб профілактики післяопераційного гіпотиреозу, який полягає у цілеспрямованому впливі на активність процесів пероксидного окиснення, окиснювальної модифікації білків та активації систем антиоксидантного захисту, що призводить до нормалізації функціональної спроможності щитоподібної залози.
Розроблені дисертантом способи впроваджені в хірургічних відділеннях Чернівецької, Тернопільської обласних клінічних лікарень. Отримані результати використовуються в педагогічному процесі при читанні лекцій та проведенні практичних занять на кафедрі хірургії та очних хвороб Буковинського державного медичного університету МОЗ України.
Пріоритетність розроблених способів підтверджують отримані автором 2 патенти України.
Особистий внесок здобувача. Автор сумісно з науковим керівником обрано тему роботи, визначено мету і завдання дослідження, розроблено і реалізовано план клінічних, лабораторних, біохімічних та імунологічних досліджень, самостійно провів набір і обробку клінічного матеріалу, особисто брав участь у обстеженні хворих на вузлові форми зоба, самостійно виконав більшість оперативних втручань у хворих і брав участь у післяопераційному їх лікуванні.
Автор особисто провів аналіз літератури, здійснив розробку основних теоретичних положень роботи, написав усі розділи дисертації та наукові статті, сформулював сумісно з науковим керівником основні наукові положення, висновки і практичні рекомендації.
Сумісно з науковим керівником, автором розроблено та запатентовано новий спосіб оперативного доступу до щитоподібної залози, а також новий спосіб профілактики післяопераційних ускладнень у хворих на вузлові форми зоба.
Апробація матеріалів дисертації. Основні наукові положення дисертації оприлюднені на всеукраїнській науково практичній конференції „Проблеми поєднаної патології в хірургії” (Чернівці, 1999), на науково практичній конференції „Перитоніт як ускладнення гострих хірургічних захворювань” (Чернівці, 2002); ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), з’їзді хірургів Республіки Молдова (Кишинів, 2003); на науково практичній конференції „Йододефіцитні захворювання як медикосоціальна проблема” (Чернівці, 2004); підсумкових науково-практичних конференціях спів­робітників Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 1998-2005 рр.).
Публікації. Основні положення, висновки та практичні рекомендації висвіт­лені у 13 наукових працях, у тому числі 8 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 6 робіт у співавторстві та 2 самостійно), 2 у матеріалах з’їздів, 2 деклараційні пате­нти на винахід. Отримано позитивне рішення про видачу деклараційного патенту „Спосіб профілактики післяопераційного гіпотиреозу”.

bibliography

Висновки

У роботі наведено наукове обґрунтування і нове вирішення актуальної задачі підвищення ефективності лікування хворих на вузлові форми зоба, профілактики у них післяопераційних ускладнень.
1. У хворих на вузлові форми зоба має місце виражена активація процесів пероксид­ного окиснення при значному зниженні активності ферментів антиок­сидантного захисту.
2. Після оперативного втручання на щитоподібній залозі впродовж 7 діб післяопе­раційного періоду спостерігається зростання активності процесів пероксидного окиснення, особливо окиснювальної модифікації білків (з 39,61±1,23 до 59,59±1,43 о.о.г./г білка) та зниження активності ферментів антиоксидантного захисту: глутатіонпероксидази на 5,3 %; каталази на 10,2 %; церулоплазміну на 14,4 %.
3. У найближчому післяопераційному періоді у хворих на вузловий евтиреоїдний зоб має місце активація імунних реакцій, про що свідчать зростання відносної кількості В лімфоцитів на 2,7 %, збільшення концентрації у периферійній крові Ig G на 10,5 %.
4. Включення даларгіну в доопераційну підготовку та у післяопераційне лікування хворих на вузлові форми зоба призводить до зниження активності процесів пе­роксидного окиснення, активації ферментів антиоксидантного захисту, змен­шення активності клітинної та гуморальної ланок імунітету.
5. Для зобно зміненої тканини щитоподібної залози характерне зростання окисню­вальної модифікації білків (на 23,9 %), значне пригнічення активності глутатіонпероксидази (на 13,0 %) та глутатіон-S-трансферази (на 48,4 %), що на тлі ак­тивації імунних реакцій може призвести до зміни структури та функції гормонів щитоподібної залози, створення передумов розвитку гіпотиреозу.
6. У хворих на субклінічний гіпотиреоз має місце виражена активація процесів пероксидного окиснення - зростання рівня малонового альдегіду на
25,4 %, окиснювальної модифікації білків на 31,8 %, та зниження активності ферментів антиоксидантного захисту: глутатіонпероксидази на
13,2 %; каталази на 10,8 %; церулоплазміну на 8,4 %; актива­ція В ланки імунітету та надмірна продукція IgA та IgG. Ці процеси прогресують у найближчому післяопераційному періоді, посилюють гормональний дисбаланс і можуть сприяти маніфестації субклінічного гіпотиреозу у клінічну його форму.
7. У хворих на вузлові форми зоба при наявності субклінічного гіпотиреозу включення даларгіну в доопераційну підготовку та у післяопераційне лікування призводить до зниження активності пе­роксидного окиснення: рівень малонового альдегіду зменшується на 37,4 %, окиснювальна модифікація білків на 30,1 %; стимуляції ферментів антиоксидантного захисту: глутатіонпероксидази на 8,9 %; каталази на 9,7 %; церулоплазміну на
13,9 %; зменшення вираженості імунних реакцій, що сприяє нормалізації гормональної активності щитоподібної залози, ліквідації ознак субклінічного гіпотиреозу.
8. Розроблений оперативний доступ до щитоподібної залози сприяє зниженню частоти післяоперацій­них ускладнень з боку рани на 18,3 %, зменшує на 2±0,16 доби строки стаціонарного лікування хворих.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Аветисьян И. Л., Гульчий И. Л., Степаненко А. И. и др. Экспресс исследова­ние в интраоперационной диагностике заболеваний щитовидной железы: анализ результатов / Новые технологии в хирургии: Сб. науч. работ под ре­дакцией В. И. Мамчича. Киев: Арт. График, 1997. С. 125 128.
2. Адамович К. В., Ферубко А. С., Прудиус Ф.И. Отдалённые результаты опера-тивного лечения зоба / Матер. науч. конференции „Патогенез, клиника, фар­макотерапия эндокринопатий". Харьков. 1994. С. 71 72.
3. Александров Ю.К. Система раннего активного выявления, хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобом в эндемическом очаге: Автореф. дис докт. мед. наук. Ярославль, 1997. 24 с.
4. Александров Ю.К., Могутов М.С., Крюкова Н.А. и др. Современные аспек-ты хирургической эндокринологии / Материалы ІХ (ХІ) Российского симпо­зиума по хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. С. 22 26.
5. Александрова В.А., Рычкова С.В. Даларгин фармакологические и клиничес­кие аспекты // Педиатрия. 1993. № 3. С. 101 104.
6. Анрі Ж.Ф. Вузловий зоб: сучасні підходи до діагностики та лікування у Фран­ції // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2003. Т.1, № 2. С. 80 81.
7. Антонів В.Р., Кульбака В.С., Мусіяченко О.А. Корекція гормонального ста­тусу організму при дифузних еутиреоїдних формах зоба і субклінічних ста­нах гіпотиреозу // Буковинський медичний вісник. 2004. Т.8, № 3 4. С. 122 124.
8. Аристархов В.Г., Кирилов Ю.Б., Фурсов А.А. та ін. Про причини післяопера­ційного гіпотиреозу у хворих на вузловий колоїдний зоб // Клінічна ендокри­нологія та ендокринна хірургія. 2003. Т.4, № 5. С. 73 75.
9. Арчаков А.П., Мохосоев И.М. Модификация белков активным кислородом и их распад // Биохимия. 1989. Т.54, вып. 2. С. 179 186.
10. Афанасьев И.Б. Кислородные радикалы в химии, биологии и медицине. Рига: Наука, 1998. 156 c.
11. Бабенков Г.Д., Афонін Д.М., Кравченко О.В. Клініко експериментальне обґру­нтування гетеротопічної аутотрансплантації тканини щитоподібної за­лози // Вісник наукових досліджень. 2001. № 4. С. 48.
12. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы изучения проблемы физиологии и патологии щитовидной железы //Терап. архив. 1997. № 10. С. 5 11.
13. Барабой В.А. Механизмы стресса и перекисное окисление липидов // Успехи совр. биологии. 1991. Т.14, № 6. С. 49 53.
14. Барабой В.А., Сутковой Д.А. Окислительно антиоксидантный гомеостаз в норме и при патологии. К.: Чернобыльинтеринформ, 1997. Часть 1. 202 с.
15. Барсуков О.М., Самодурова М.Ю. Склерозуюча терапія етанолом доброякіс­них утворень щитоподібної залози в осіб похилого віку // Клінічна ендокрино­логія та ендокринна хірургія. 2005. Т.2, № 11. С.63 66.
16. Безруков О.Ф., Руднєва І.І., Фесенко В.П. та ін. Порівняльний аналіз захворю­вання щитоподібної залози у міського населення Криму, оперованого в пе­ріод 1990 1999 рр. // Вісник наукових досліджень. 2001. № 4. С. 7 8.
17. Беллантоне Р. Традиційні та відеоендоскопічно контрольовані операції на щи­топодібній залозі в лікуванні вузлового зоба. // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2003. Т.1, № 2. С.76 77.
18. Бєленічев І.Ф., Левицький Є.Л., Гунський Ю.І. Антиоксидантна система захи­сту організму (огляд) // Совр. пробл. токсикол. 2002. № 3. С. 24 29.
19. Богданова Т.Г., Тронько М.Д., Соболєв Б.Г. та ін. Аналіз зв’язку між опромі­ненням щитоподібної залози внаслідок аварії на ЧАЕС і частотою роз­витку солідно фолікулярного варіанту папілярної карціноми у дітей України // Ендокринология. 1997. Т.2, № 1. С. 10 17.
20. Болгов М.Ю, Комісаренко І.В., Олійник В.А. та ін. Рубрикація діагнозів щодо патології щитоподібної залози при автоматизації ведення медичної докумен­тації // Ендокринологія. 2002. Т.7, № 1. С. 55 61.
21. Бондар П.М. Йоддефіцитні розлади актуальна медико соціальна проблема // Лікарська справа. 2001. № 3. С. 8 10.
22. Бондарев В.І., Абліцов М.П., Бондарев Р.В. та ін. Хірургічне лікування різних форм зоба // Вісник наукових досліджень. 2001. № 4. С. 47 48.
23. Бондарев В.І., Абліцов М.П., Бондарев Р.В. Хірургічне лікування хворих із вузловими формами зоба // Вісник наукових досліджень. 2005. № 1. С. 12 13.
24. Бондаренко В.О., Ермолов А.С., Магомедов Р.Б. Повреждения гортанного не­рва при операциях на щитовидной железе // Хирургия. 2001. № 1. С. 63 67.
25. Бошорко В.І., Орішко Я.А., Бошорко Ю.В. Інформативність клінічних даних за активного виявлення хворих на гіпотиреоз // Ендокринологія. 1998. Т. 3, № 1. С. 99 112.
26. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. 2 е изд., перераб. и доп. СПб.: Гиппократ, 1998. 336 с.
27. Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С., Гринева Е.Н. и др. Заболевания щитовидной железы. Часть I. Узловой зоб Санкт Петербург, 2002. 96 с.
28. Вальдман Б.М., Волчегорский И.А., Пужевский А.С. и др. Среднемолекуляр­ные пептиды крови как эндогенные регуляторы перекисного окисления ли­пидов в норме и при термических ожогах // Пат. Физиол. 1991. № 1. С. 23 26.
29. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Чилинграниди К.Е. Оптимальний диагностичес­кий комплекс в хирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба // Про­блеммы ендокринологии. 1998. Т.44, № 2. С. 14 19.
30. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестн. РАМН. 1998. № 7. С.43 51.
31. Власенко М.В., Попік Н.І, Паламарчук А.В. та ін. Вузлоутворення в щитопо­дібній залозі: аналіз спостереження та лікування // Вісник наукових до­слі­джень. 2005. № 1. С. 16 17.
32. Вовк В.І. Морфологічні особливості захворювань щитоподібної залози у прика­рпатському ендемічному вогнищі зоба // Вісник наукових досліджень. 2001. № 4. С. 20 21.
33. Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Кулаков Г.П. и др. Диагностическая цен­ность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических за­болева­ниях // Клин. мед. 1991. Т.59, № 10. С. 38 42.
34. Гересименко В.Л., Караченцев Ю.І. Патоморфологічні підходи до диференційо­ваної діагностики дифузного токсичного зоба і його сполучених форм з автоімунним тиреоїдитом // Вісник наукових досліджень. 2001. № 4. С. 32 33.
35. Геруш І.В., Мещишен І.Ф. Стан глутатіонової системи крові за умов експериме­нтального виразкового враження гастродуоденальної зони та дії на­стойки ехінацеї пурпурової // Вісник проблем біології і медицини. 1998. № 7. С. 10 15.
36. Геруш І.В., Мещишен І.Ф. Стан глутатіонової системи організму при дії спирто­вої настоянки ехінацеї пурпурової // Ліки. 1998. № 3. С. 18 21.
37. Геряк С.М., Хміль С.В., Швед М.І. Ефективність застосування диференційова­них схем лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Вісник наукових досліджень. 2005. № 1. С. 18 19.
38. Геряк С.М. Клініко патологічні підходи до лікування фетоплацентарної недо­статності та гіпоксії плода у вагітних із субклінічним гіпотиреозом // Шпітальна хірургія. 2006. № 1. С.60 65.
39. Гринева Е. Как лечить узловой нетоксический зоб // Врач. 2004. № 3. С. 8 11.
40. Гринчук Ф.В., Андрієць В.В., Польовий В.П. та ін. Динаміка процесів пероксид­ного окислення ліпідів та змін в системі гемостазу при гострому пе­ритоніті // Матеріали наукової конференції Актуальні питання хірургії”. Чернівці, 1997. С.16 17.
41. Громова О.В., Безруков О.Ф., Залевская И.Н. Окислительная модификация белков в сыворотке крови у беременных и небеременных женщин с эутирео­идным диффузным зобом // Буковинський медичний вісник. 2005. Т.8, № 3 4. С. 151 154.
42. Громова О.В. Динаміка окісних процесів у сироватці крові хворих на тиреопа­тії при хірургічному лікуванні // Вісник наукових досліджень. 2005. № 1. С. 20 22.
43. Грубник В.В., Косован В.М., Горячий В.В. Малоїнвазивні методи хірургіч­ного лікування доброякісних вузлових форм захворювань щитовидної залози // Шпитальна хірургія. 2001. № 2. С. 107 109.
44. Грубник В.В., Косован В.М., Парфентьєв Р.С. та ін. Можливості сучасної діаг­ностики та лікування вузлового зоба // Вісник наукових досліджень. 2005. № 1. С. 22 24.
45. Гусова З.Р., Сизякина Л.П. Клинико иммуннологические особенности боль­ных с аутоиммунным тиреоидитом и эндемическим зобом // Аллергология и иммунология. 2002. Т. 3, № 2. С. 305 308.
46. Гюльмамедов Ф.І., Білозерцев О.М. Повторні хірургічні втручання при захво­рюваннях щитоподібної залози // Вісник наукових досліджень. 2001. № 4. С. 46 47.
47. Де Міко К. Проблеми морфологічної діагностики пухлин щитоподібної за­лози // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2002. Т.1, № 1. С. 14 16.
48. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профила­ктика узловых форм заболеваний щитовидной железы. М.: Меди­цина, 1999. 56 с.
49. Демидов В.М. Наш досвід у діагностиці та хірургічному лікуванні вузлових форм захворювань щитоподібної залози // Вісник наукових досліджень. 2001. № 4. С. 35 36.
50. Демидов В.М. Сыновец О.А., Климентьев И.Н. Липосомальная форма далар­гина оказывает антиоксидантное действие при остром панкреатите // Аналы хирург. гепатологии. 1998. Т.3, № 3. С. 256 262.
51. Демидов В.М., Синовець О.А., Кошельник О.Л. Даларгін сприяє покращенню лікування гострого панкреатиту за умов експериментального його відтво­рення // Тез. доп. ХІV з’їзду терапевтів України. К., 1998. С. 102 103.