Скляр Світлана Юріївна. Шляхи підвищення ефективності комплексного лікування хворих на рак молочної залози

brief description

Скляр Світлана Юріївна. Шляхи підвищення ефективності комплексного лікування хворих на рак молочної залози : Дис... д-ра мед. наук: 14.01.07 / АМН України; Інститут онкології. — К., 2006. — 310арк. : рис. — Бібліогр.: арк. 276-310

Скляр С.Ю. Шляхи підвищення ефективності комплексного лікування хворих на рак молочної залози. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.07 онкологія. Інститут онкології АМН України, Київ, 2006.
Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності комплексного лікування хворих на рак молочної залози шляхом розробки нових та оптимізації існуючих неоад’ювантних та ад’ювантних методів протипухлинної терапії з урахуванням розповсюдженості пухлинного процесу та ступеню васкуляризації пухлини в молочній залозі. З метою підвищення абластики під час операції та резектабельності пухлини розроблені ефективні методи передопераційної терморадіотерапії, селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії, кріодеструкції пухлини; проведено їх клінічну та морфологічну оцінку, проаналізовано безпосередні та віддалені результати комплексного лікування із застосуванням розроблених методик та за традиційними методами. На великому клінічному матеріалі оптимізовані методи комплексного лікування, спрямовані на збереження органа та розширені показання до застосування органозберігаючих операцій. Розроблено, апробовано та впроваджено метод комплексного лікування хворих на рак молочної залози із застосуванням в якості ад’ювантної терапії протипухлинної аутовакцинотерапії. Обґрунтована доцільність її використання з метою посилення протипухлинної резистентності, що дозволило покращити якість життя хворих та віддалені результати лікування хворих на рак молочної залози. Встановлено кореляцію між ступенем васкуляризації пухлин молочної залози та перебігом захворювання. Підтверджена доцільність застосування розроблених нових та оптимізованих існуючих неоад’ювантних та ад’ювантних методів протипухлинної терапії та визначено алгоритми комплексного лікування хворих на рак молочної залози.

В дисертації на основі теоретичного обгрунтування і практичних розробок науково вирішена актуальна проблема сучасної клінічної онкології підвищення ефективності комплексного лікування хворих на первинний РМЗ шляхом розробки нових та удосконалення вже існуючих неоад’ювантних (променевої терапії на фоні радіосенсибілізаторів, селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії), антибластомних (кріохірургії) та ад’ювантних (протипухлинної аутовакцинотерапії) методів терапії. Розроблені принципи лікування РМЗ на основі тривалого динамічного спостереження за перебігом захворювання, а також з урахуванням щільності васкуляризації пухлин.
1. При лікуванні хворих на РМЗ пріоритетною являється комплексна терапія, яка включає етапи неоад’ювантного та ад’ювантного лікування, а також антибластичні субопераційні заходи. Це дозволяє ширше вдаватися до найбільш перспективних, з сучасної точки зору, органозберігаючих операцій, а при занедбаних формах підвищувати радикальність хірургічних втручань і, завдяки цьому, покращувати віддалені результати.
2. Терморадіотерапія є ефективним неоад’ювантним методом у лікуванні хворих на РМЗ і має істотні переваги перед передопераційною променевою терапією. Вона забезпечує виражену девіталізацію пухлин, що проявляється у зменшенні об’ємної частки життєздатної пухлинної паренхіми (ОЧЖПП) з 78,6% (нативна пухлина) до 24,8%; при опроміненні, в залежності від СВД, ОЧЖПП лише 47,539,4%. Це обумовлює підвищення 5-річної виживаності хворих з 42,5% (тільки хірургічне лікування) до 85,0%, в той час, як при використанні тільки ПТ 5-річна виживаність не перевищує 59,4%. Доведено, що застосування терморадіотерапії дозволяє збільшити 10-річну виживаність хворих на РМЗ до 53,4% (при традиційних методах ПТ 28,1%).
3. Неоад’ювантна променева терапія із радіомодифікацією (5-фторурацил), за своєю ефективністю наближається до терморадіотерапії: після її застосування об’єм життєздатної пухлинної паренхіми знижується до 19,7%, 3-річна виживаність хворих на РМЗ IIIА ст. досягає 81,8%, 5-річна 68,2%.
4.Селективна ВАПХТ є найбільш ефективним методом неоад’ювантної терапії у хворих на РМЗ. Цей метод забезпечує зменшення ОЧЖПП до 26,2%, завдяки чому суттєво підвищується радикалізм хірургічних втручань, а можливість їх виконання поширюється і на хворих з місцево-поширеними та набряково-інфільтративними формами РМЗ. За рахунок цього 5-річна виживаність хворих зростає на 11,7 15,6% і навіть при IIIБ стадії становить 66,0%; медіана безрецидивної виживаності при IIIБ стадії складає 46,1 міс, тоді як при традиційних методах неоад’ювантного лікування ці показники складають лише 54,4% та 34,5 міс.
5. Одним із механізмів високої антибластомної ефективності ВАПХТ поряд з селективною цитостатичною дією є ефект пошкодження васкулярної мережі пухлини, що проявляється у зменшенні щільності її васкуляризації, і може розцінюватися як антинеоваскулярний вплив.
6. Дослідження лікувального патоморфозу пухлин після системної ПХТ підтверджує доцільність ії використання в неоад’ювантному режимі в кількості не менше 3-х курсів. Порівняльний аналіз показників ОЧЖПП свідчить про вкрай низьку ефективність проведення однократного курсу внутрішньовенної ПХТ у порівнянні з контролем (70,8 та 78,6%). Після проведення 2 курсів вона дорівнює 50,4±6,8%, 3-х 36,0±4,1%.
7. У хворих на РМЗ I-IIА стадій у репродуктивному віці основним методом оперативних втручань є органозберігаючі операції. У порівнянні з результатами класичної радикальної мастектомії їх виконання дозволяє істотно знизити рівень післяопераційних ускладнень (з 26,0 до 6,4%), суттєво поліпшити якість життя та прискорити процеси соціальної та сімейної адаптації пацієнток, а також підвищити 5-річну виживаність (з 87,0 до 97,6%).
8. Кріодеструкція злоякісних пухлин молочної залози є високоефективним субопераційним антибластичним засобом. Після методично адекватного термометрично контрольованого кріовпливу ОЧЖПП не перевищує 26,8%. Використання кріодеструкції є важливим фактором зниження частоти виникнення місцевих рецидивів (з 6,4% до нуля) і тому дає можливість розширити показання до виконання органозберігаючих операцій у хворих на РМЗ у більш поширених, ніж I-IIА, стадіях.
10. Включення протипухлинної аутовакцинотерапії до схем комплексного лікування хворих на РМЗ сприяє нормалізації фагоцитарної активності нейтрофілів, посиленню функціональної активності лімфоцитів, яке спостерігається як в реакціяхin vitro(РБТЛ), так іin vivo(РГУТ); запобігає зниженню вмісту в периферичній крові кількості лейкоцитів і лімфоцитів та стабілізує субпопуляційний склад останніх, запобігає негативному впливу ПХТ та ПТ на показники, що характеризують як клітинну, так і гуморальну ланки імунної системи.
11.При використанні ПАВ в якості ад’ювантної протипухлинної імунотерапії, досягається підвищення ефективності лікування хворих на РМЗ, що виражається в вірогідному збільшенні 3-річної виживаності на 12% при II ст. та на 17,4% при III ст., збільшенні тривалості безрецидивного періоду на 6,3 міс при ІІІ ст., зменшенні кількості випадків рецидивування з 5,3 до 2,8% та метастазування з 29,7 до 8,2% в перші 3 роки спостереження.
Практичні рекомендації
1. Лікування хворих на РМЗ IIБ-IIIБ ст. повинно бути комплексним і складатися з неоад’ювантної терапії, хірургічного лікування, ад’ювантних методів в залежності від прогностичних чинників та поширеності пухлинного процесу, що дозволяє ширше вдаватися до найбільш перспективних органозберігаючих операцій, а при місцево-поширених формах підвищувати радикальність хірургічних втручань і, завдяки цьому, покращувати віддалені результати.
2. Хворим на вузлові форми РМЗ IIБ-IIIA ст. з гіповаскуляризацією пухлин доцільно проведення комплексного лікування з використанням передопераційної променевої терапії. Шляхами підвищення ефективності ПТ може бути застосування терморадіотерапії (ГТ + ПТ в режимі крупних фракцій), яка дозволяє значно скоротити строки до радикальної операції, покращити абластику під час хірургічного втручання та віддалені результати лікування
3. Хворим з місцево-поширеними формами РМЗ та з гіперваскуляризацією пухлин показано комплексне лікування з неоад’ювантною селективною внутрішньоартеріальною ПХТ, суть якої полягає в топографічному цілеспрямованому підведенні цитостатиків безпосередньо до пухлинного осередка. Важливою особливістю внутрішньоартеріального введення цитостатиків є підвищення девіталізуючого ефекту при зниженні загальнотоксичної дії, що дозволяє перевести первинно неоперабельні форми РМЗ в операбельні, розширити показання до заощадливих операцій, покращити якість життя пацієнток та віддалені результати лікування.
4. Проведення системної внутрішньовенної поліхіміотерапії в якості неоад’ювантної протипухлинної терапії доцільно при застосуванні не менш, як 3-4 курсів з метою девіталізації пухлини та досягнення абластичності під час оперативного втручання.
5. Хворим з початковими формами РМЗ показано виконання органозберігаючих операцій. Шляхами підвищення антибластомної дії є застосування кріодеструкції пухлини, що покращує умови операції, знижує виникнення локорегіонарних рецидивів, дозволяє розширити показання до органозберігаючого лікування при РМЗ.
6. Хворим на вузлові форми РМЗ IIА-IIIA ст. показано комплексне лікування з використанням в якості ад’ювантної терапії протипухлинної аутовакцинотерапії, що сприяє гемо- та імунореабілітації, дозволяє покращити якість життя хворих та віддалені результати лікування.