Скворцова Мария Артуровна. Оперативное лечение закрытых повреждений связок суставов пальцев кисти

brief description

Скворцова Мария Артуровна. Оперативное лечение закрытых повреждений связок суставов пальцев кисти : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Скворцова Мария Артуровна; [Место защиты: Московский областной научно-исследовательский клинический институт].- Москва, 2003.- 140 с.: ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА Ш. Лечение.

42
43
51
53
57
94
Ш.1. Классификация повреждений
Ш.2.Характеристика
повреждений
Ш.З. Анестезия
Ш.4. Материалы и инструментарий
Ш.5. Тактика и методика хирургического лечения больных закрытыми повреждениями связок суставов
пальцев кисти
ГЛАВА IV.
Ш.6. Послеоперационное лечение больных
Результаты лечения больных с закрытыми повреждениями связок суставов пальцев кисти и их анализ.

96
97
106
113
115
117
IV. 1.Непосредственные исходы лечения IV.2.Отдаленные результаты лечения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
з
ВВЕДЕНИЕ.
На долю повреждений суставов пальцев приходится 41 % от общего числа травм кисти [3, 108]. Лечение этих повреждений — одна из сложных проблем хирургии кисти, так как почти у половины таких больных снижается трудоспособность из-за потери подвижности в межфаланговых суставах [25,137].
Частичные или полные разрывы связок сопутствуют вывихам, переломовывихам суставов пальцев, их последствия играют важную роль в процессе восстановления функции. При переломовывихах функция суставов пальцев восстанавливается лишь в 56,6% случаев [24,94].
Несмотря на это, повреждениям связок суставов пальцев не уделяют прицельного внимания ни врачи, ни пациенты, что приводит к поздней диагностике, а впоследствии — к контрактурам и нарушениям трофики в тканях кисти. Актуальность вопроса обусловлена также тем, что в разработанных методиках лечения вывихов и переломовывихов мало учитываются анатомо¬физиологические и биомеханические особенности капсульно-связочного аппарата [25,93,112,156].
Мнения специалистов расходятся по многим аспектам: диагностики, определения понятия застарелых повреждений связочного аппарата суставов пальцев, выбора метода лечения и послеоперационной реабилитации.
Ошибки диагностики обусловлены отсутствием общепринятых методов клинического исследования суставов пальцев с целью определения характера повреждения связок.
В литературе [56, 70, 93, 95, 214, 215, 229] при разных по тяжести и локализации повреждениях связок рекомендуются одинаковые методики лечения; нет точных указаний в отношении сроков иммобилизации; приводятся противоречивые оценки результатов исследований.
Целью нашей работы являлась разработка методов оперативного лечения закрытых повреждений связок суставов пальцев, способствующих раннему восстановлению функции кисти.
Для достижения этой цели мы поставили перед собой следующие задачи:
1. Оценить характер функциональных нарушений кисти при закрытых
повреждениях связочного аппарата суставов пальцев.
2. Определить показания к операциям разных видов: шву связок,
пластике связок, фиксации спицами согласно разработанной рабочей
классификации.
3. Разработать методы оперативного вмешательства для реконструкции связок с применением рассасывающегося материала.
4. Определить целесообразность применения метода дистракции как первого этапа лечения, уточнить темп дистракции и сроки фиксации в аппарате.
5. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
6. Проанализировать результаты лечения.
Для решения поставленных задач применялись клиническое и рентгенологическое обследования, антропометрическое исследование, магнитно- резонансная томография, статистический анализ.
Научная новизна исследования:
• разработана классификация повреждений связок суставов пальцев кисти;
• определены показания к оперативному лечению;
• разработан дифференцированный подход к выбору оперативного метода лечения, обеспечивающего раннее восстановление функции кисти при различных повреждениях связочно-капсульного аппарата суставов пальцев;
• предложены методики операций с применением рассасывающегося полил акт атного материала «Полисорб»;
• реализован комплекс реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

... _ ,...., ....,-.
На основе прицельного рассмотрения повреждений связок суставов пальцев кисти и дифференцированного подхода к их лечению определены высокоэффективные методики, выявлены типичные ошибки и предложены способы их предупреждения.
Использование в клинике предложенных методик позволило в 99% случаев достигнуть положительных результатов лечения.
Практическая ценность.

Реализация результатов работы.
Основные положения работы внедрены в клинике хирургии кисти кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ на базе городской клинической больницы № 4 города Москвы (главный врач — С.К. Романов), в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор А.В. Скороглядов).
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ и отделения хирургии кисти ПСБ №4 (24 января 2003 г.) и на объединенной конференции научных сотрудников отделения травматологии и ортопедии и кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (10 окгября 2002 г.).
По материалам работы сделано 5 докладов: на 3-й международной научно- практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (29 марта 2002 г.); на заседании поликлинической секции хирургического общества Москвы и Московской области (23 мая 2002 г.); на заседании общества травматологов Московской области в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (10 октября 2002 г.); на городской научно-практической конференции в НИИ им. Н.В. Склифосовского
(16 октября 2002 г.); на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» в г. Санкт-Петербурге (26 ноября 2002 г.).
Структура к объем работы.
Диссертация изложена на 140 страницах машинописи и содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 100 работ отечественных авторов и 170 - зарубежных; 65 рисунков, 28 таблиц.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 8 статей.

bibliography

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
За период с 1990 г. по 2002 г. в отделении хирургии кисти городской клинической больницы № 4 г. Москвы находились на лечении 262 пациента с закрытыми повреждениями связок пальцев кисти, из них оперативные вмешательства были выполнены 181 больному. Большинство пациентов (77,2%) были в наиболее трудоспособном возрасте — от 20 до 50 лет. Мужчины травмировались чаще, чем женщины (66,4% против 33,6%); преобладал бытовой травматизм (43,5%) и последствия травм (50,8%). Большинство больных (77,5%) обратились в клинику спустя 4 недели и более после травмы, со свежими повреждениями (до 2 недель) поступили 14,1% пациентов. Причинами поступления в клинику больных с застарелыми повреждениями явились: позднее обращение больных за медицинской помощью (65% случаев); ошибки диагностики (47%); ошибки, допущенные при лечении (43%); у некоторых больных было отмечено сочетание разных видов ошибок.
Ошибки диагностики были связаны с недостаточным клиническим и рентгенологическим обследованием больных; в частности, не проверялась стабильность сустава, отмечены невнимательное отношение к обстоятельствам травмы, позднее направление в специализированное отделение. Из 226 больных с застарелыми повреждениями связок в 88,2% случаев в клинике был впервые поставлен развернутый диагноз; первичный диагноз был либо неправильным, либо неточным.
Среди ошибок, допущенных при лечении, наиболее часто встречались неустранение вывиха или подвывиха (22,3% наблюдений); грубая техника устранения вывиха (24,5%), неправильная иммобилизация (28,1%); длительное лечение консервативными методами пациентов, которым было показано срочное оперативное вмешательство (87,2%).
Всего проанализировано 272 повреждения суставов пальцев кисти у 262 больных; большинство повреждений (47,1 %) приходилось на I палец, причем пястно-фаланговый сустав травмировался в 5 раз чаще, чем межфаланговый (соответственно 38,6 и 8,5%). Что же касается остальных пальцев, то по частоте травмирования они распределились так: П палец (16,5%); V (15,1%); IV (11%); Ш (10,3%). Для П пальца характерна наибольшая частота повреждений связок пястно-фалангового сустава (11,4%); для III, IV, V пальцев - проксимальных межфаланговых суставов (Ш палец — 6,3%; IV — 6,9%; V — 9,2%). Разная частота повреждений пальцев объясняется их неравномерным участием в трудовых процессах и функциональными особенностями.
Для оптимального подхода к лечению была создана рабочая классификация закрытых повреждений связочно-капсульного аппарата суставов, основанная на клинико-анатомических признаках. Мы подразделили повреждения одного сустава или нескольких суставов по степени (частичное, полное); локализации (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, дистальные межфаланговые суставы); характеру (изолированные, множественные, осложненные); давности (свежие, застарелые). Свежим считали повреждение с давностью не более 14 дней, застарелым — более 14 дней с момента травмы. Среди застарелых травм по характеру осложнений выделяли повреждения с контрактурами и без контрактур. Частичными повреждениями называли отрывы или разрывы отдельных пучков коллатеральных связок без нарушения стабильности сустава; полными — повреждения двух пучков (собственного и добавочного) с нарушением стабильности; изолированными — разрыв или отрыв одной связки; множественными — двух и более связок; осложненными — повреждения вследствие вывиха, подвывиха, переломовывиха или в сочетании с травмами сухожилий.
Тактика оперативного лечения зависела от локализации, давности и характера повреждения. Операции производились под проводниковой анестезией на различных уровнях (в нижней трети предплечья или по Оберсту-Лукашевичу).
Больные (262 пациента) были распределены на две группы: основную группу (больные, которые лечились с 1998 г. по 2002 г.) и контрольную (с 1990 г. по 1998 г.). Количество пациентов в основной группе — 124, в контрольной —
138.
В период с 1990 г. по 1998 г. большинству больных с закрытыми повреждениями связок суставов пальцев выполняли закрытое оперативное вмешательство — закрытую трансартикулярную фиксацию спицей (78,2%). В основной группе при травмировании пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов применялись пластика или шов связки с использованием материала «Полисорб» (81,9%).
В каждой группе в зависимости от клиники мы выделяли 2 подгруппы: больные с изолированными (разрыв или отрыв одной связки) и множественными (разрывы и отрывы д вух и более связок) повреждениями; больные с осложненными повреждениями (с вывихами, подвывихами, переломовывихами, повреждениями связки и сухожилия) и ограничением амплитуды движений. Основная и контрольная группы по основным показателям (возраст, пол больных, характер патологии) различались незначительно, существенными были только различия методов лечения.
Тактика лечения при повреждениях связочного аппарата пястно-фалангового
сустава I пальца кисти.
Пассивное отклонение основной фаланги необходимо проверять на обеих руках, учитывая индивидуальные анатомо-физиологические особенности, и сравнивать его симметричность. Оперативное лечение показано независимо от давности травмы при выявлении полного повреждения одной из коллатеральных связок (угол между осями I пястной кости и основной фаланги — более 30°), а также при меньшем угле отклонения (от 20°), но длительном (более 21 дня) болевом синдроме.
При операциях на связках мы использовали рассасывающийся материал «Полисорб». При свежих повреждениях производился шов коллатеральной связки, при застарелых — пластика коллатеральной связки.
В случае повреждения локтевой коллатеральной связки доступ осуществляли через дугообразный разрез длиной 3 — 4 см по тыльно-локтевой поверхности сустава, отводили тыльную чувствительную ветвь лучевого нерва; вскрывали капсулу сустава; рассекали апоневроз мышцы, приводящей I палец; устраняли интерпозищпо и подвывих I пальца. В основной фаланге и головке пястной кости, отступя на 4 - 8 мм (в зависимости от размеров кости) от края суставной поверхности, микродрелью просверливали 2 канала, направления которых образовывали угол 60* в сагиттальной плоскости (для устранения ротационного смещения). В каналы с помощью прямой иглы 8-образно вводили рассасывающийся материал «Полисорб», узел погружали внутрикостно. При сохранности структуры связки последнюю подпшвали поднадкостнично к месту прикрепления П-образным швом или накладывали швы на саму связку. Апоневроз восстанавливали. При выраженном рубцовом перерождении связки и удлинении ее регенерата производили пластику: из капсулы сустава и рубцовой ткани выкраивали 2 лоскута и создавали дупликатуру. При повреждении сухожилия короткого разгибателя его регенерат укорачивали по методу гофрирования.
При повреждениях лучевой коллатеральной связки доступ осуществлялся через S-образный или дугообразный разрез по тыльно-лучевой поверхности. Ход операции был аналогичен описанному выше.
Тактика лечения при закрытых повреждениях связок пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов П - V пальцев кисти.
Мы осуществляли закрытую трансартикулярную фиксацию спицей сроком на 2 недели при множественных повреждениях лучевой и локтевой связок одного сустава; на 3 недели — при повреждениях ладонной связки. В свежих случаях при невозможности закрытого устранения вывихов фаланг, обусловленной смещением сухожилий и защемлением между суставными поверхностями ладонной связки, хирургическим путем устраняли интерпозицию капсулы и ладонной связки, смещенное сухожилие сгибателя переводили на ладонную поверхность, а при вывихах в пястно-фаланговых суставах устраняли икгерпозицию и сухожилий червеобразных мышц, производили вправление фаланги.
Если с момента травмы прошло не более 2 недель и отсутствовало рубцовое перерождение связки, производили шов связки; при сроке с момента травмы более 2 недель выполняли пластику связки.
При артрогенных контрактурах первым этапом лечения накладывали дистракционный аппарат, проводили дистр акцию по 0,5 — 1 мм в сутки до
,'v { 110
растяжения поврежденного сустава на 4 мм с последующим оперативным
восстановлением связок; срок фиксации в аппарате — до 3 недель.
При застарелом вывихе, подвывихе также накладывали аппарат, проводили дистракцию до растяжения сустава на 4 мм с последующим оперативным восстановлением связок и трансартикулярной фиксацией спицей на 2 недели.
При разрыве ладонной связки проксимального межфалангового сустава использовали идею метода (Pratt D.R.,1952), предложенного для лечения повреждения сухожильно-апоневротического растяжения дистального межфалангового сустава: фиксация пальца спицей, проведенной через ногтевую фалангу, дистальный межфаланговый сустав и среднюю 1/3 основной фаланги в положении писчего пера. Фиксация пальца в таком положении влечет за собой укорочение ладонной связки и устранение разгибаггельной нестабильности, что способствует восстановлению взаимоотношений в сухожильно-связочном аппарате проксимального межфалангового сустава. Этот метод применялся нами в тех случаях, когда в проксимальном межфаланговом суставе были возможны пассивные движения в пределах 30°.
Мелкие (до 1 мм в диаметре) костные фрагменты подшивали с использованием материала «Этибонд», более крупные фиксировали спицей.
В ходе лечения больных со свежими повреждениями пришлось отказаться от чрессуставной фиксации спицей Киршнера; этот метод с 1998 г. в свежих случаях использовался только при множественных повреждениях лучевой и локтевой коллатеральных связок.
Внешняя иммобилизация не применялась. Швы и спицу удаляли через 14 дней, после чего назначали активные движения в поврежденном суставе.