Судома Ірина Олександрівна. Патогенетичні варіанти порушень фертильності та методи лікування безплідності у хворих на аденоміоз та зовнішньо-внутрішній ендометріоз

brief description

Судома Ірина Олександрівна. Патогенетичні варіанти порушень фертильності та методи лікування безплідності у хворих на аденоміоз та зовнішньо-внутрішній ендометріоз : Дис... д- ра мед. наук: 14.01.01 / Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. — К., 2005. — 326арк. — Бібліогр.: арк. 265-326.

Судома І.О. Патогенетичні варіанти порушень фертильності та методи лікування безплідності у хворих на аденоміоз та зовнішньо-внутрішній ендометріоз. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2006.
Робота присвячена проблемі визначення патогенезу виникнення порушення фертильності у хворих на аденоміоз, алгоритму та методам його діагностики та корекції. Виявлено, що у пацієнток з аденоміозом та безплідністю достовірно частіше зустрічаються ехографічні, гістероскопічні і морфологічні симптоми, характерні для неактивної (з перевагою стромального компонента) форми аденоміозу, в еутопічному ендометрію переважають поліпоз та базальна гіперплазія, що можуть бути зумовлені патологічною активністю базального шару та/або строми ендометрію.
Результативність циклів екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) достовірно гірші у пацієнток з аденоміозом порівняно з пацієнтками з трубно-перитонеальною формою безплідності (частота вагітностей на проведений цикл 14,9%та 26,1%відповідно). Переважною причиною неуспішності циклів ЕКЗ у хворих на аденоміоз є матково-ендометріальний фактор (56,7%). Механізми реалізації його є патологічна структура ендометрію, порушення у каскаді ендометріальних подій імплантаційного вікна” та регуляції ендометріального апоптозу. У 33,9%випадків причиною невдач є гамето-ембріональний фактор. Він реалізується через зменшення яєчникового резерву, погану якість ооцитів і спостерігається в основному в пацієнток старшого віку та за наявності комбінації внутрішнього та зовнішнього ендометріозу. Імунологічні проблеми виявляються причиною неефективності програм ЕКЗ у 7,5%жінок.
Запропонований діагностичний та лікувальний алгоритми для пацієнток з аденоміозом та безплідністю дозволив збільшити ефективність лікування з 22,1%(на пацієнтку) до 49,3%. Протокол містить нові модифікації діагностичних методик (дослідження піноподій, експресії рецепторів естрогенів та прогестерону, інтегринів3і41) та нові модифікації методики ЕКЗ (різновиди протоколів контрольованої гіперстимуляції яєчників і метод переносу ембріонів різного віку).

У дисертації на основі науково-практичних досліджень і теоретичних узагальнень визначено репродуктивний прогноз, окреслено патогенетичні варіанти порушень фертильності та методи цілеспрямованого патогенетично обумовленого лікування безплідності у хворих на аденоміоз і ЗВЕ, що можна кваліфікувати як новий напрямок у вирішенні науково-медичної проблеми лікування безплідності у жінок з аденоміозом та ЗВЕ.
1. Безплідність є одним із основних симптомів у пацієнток з аденоміозом та його комбінаціях із зовнішнім ендометріозом, що реалізується через ряд патогенетично зумовлених механізмів, спільних як для виникнення і розвитку самого захворювання, так і порушень фертильності.
2. Еутопічний та ектопічний ендометрій у хворих на аденоміоз з порушеною фертильністю має характерні морфологічні ознаки: перевага ендометріоїдних гетеротопій стромального типу, базальних гіперплазій та поліпозу ендометрію, що свідчить про підвищений проліферативний потенціал базального шару та/або строми ендометрію.
3. Відображенням цих морфологічних особливостей у хворих на аденоміоз та безплідність є характерні ехографічні та гістероскопічні ознаки: достовірно більша частота В-структури ендометрію, гірший тип кровопостачання ендометріально-субендометріальної зони за даними доплерографії, достовірно більша частота гістероскопічних симптомів, характерних для неактивної форми аденоміозу (стромального типу): нерівності рельєфу, вузли, ригідні бляшки.
4. Пацієнтки з аденоміозом мають гірший репродуктивний прогноз, ніж жінки з трубно-перітонеальним фактором безплідності: частота вагітностей у пацієнток з аденоміозом достовірно нижча, ніж у групі з трубно-перітонеальною формою безплідності (20,5%та 26,1%), хоча перебуває в межах звичайної результативності програм ЕКЗ, що пов'язано в основному з гіршою результативністю у пацієнток з комбінованою формою зовнішнього і внутрішнього ендометріозу (14,2%).
5. Переважна більшість вагітностей (90%) настає після перших двох циклів стимуляції та після перенесення невеликої кількості (до трьох) ембріонів. Збільшення кількості ембріонів і програм ЕКЗ не дає позитивного результату у пацієнток з аденоміозом.
6. Пацієнтки з аденоміозом, особливо в комбінації із зовнішнім ендометріозом, потребують активної тактики через небезпеку виснаження яєчникового та ендометріального резерву. Недоцільним є проведення більше двох програм ЕКЗ та збільшення кількості понад трьох ембріонів на перенесення без додаткового обстеження і виявлення причин безуспішності лікування.
7. У пацієнток з аденоміозом та безплідністю часто зустрічається патологія ендометрію, що може бути причиною порушення фертильності або неефективності лікування. Велика кількість пацієнток страждає на базальну гіперплазію ендометрію та поліпоз, що, найімовірніше, пов’язано з аномально високим проліферативним потенціалом базального шару та/або строми ендометрію.
8. У хворих на аденоміоз з повторними невдачами імплантації спостерігаються порушення динаміки росту піноподій (відсутність, мала кількість) та часу їх виникнення: зупинка розвитку, раннє та в основному пізнє дозрівання, що приводять до порушення процесу взаємодії ембріона і ендометрію і унеможливлюють або ускладнюють імплантацію.
9. Причиною порушення імплантаційного потенціалу ендометрію можуть бути затримки розвитку каскаду морфологічних і функціональних змін у ендометрію, частиною яких є експресія РЕ та РП, що знаходить своє втілення у запізненні зникнення експресії РЕ та/або РП у периімплантаційний період.
10. У пацієнток з аденоміозом порушується експресія адгезивних молекул інтегринів3та 41. Відзначається відсутність або слабка, нерівномірна експресія, запізнення виникнення експресії в периімплантаційний період.
11. У пацієнток з аденоміозом та невдачами імплантації спостерігається розрегуляція процесів апоптозу та проліферації в ендометрію в середній лютеїновій фазі, що є причиною і механізмом порушення імплантації.
12. У хворих на аденоміоз неефективність лікування безплідності в 33,9%випадків пов’язана з гаметним (ооцитним) фактором (ановуляція, порушення транспорту ооцита, погана якість ооцитів та/або ембріонів), в 56,7% з ендометріально-імплантаційним, у 7,5% з імунологічними зрушеннями.
13. Використання діагностичного та лікувального алгоритму, доповненого новими модифікаціями методик дослідження піноподій, експресії рецепторів естрогенів та прогестерону, інтегринів, а також нові різновиди протоколів стимуляції суперовуляції та переносу ембріонів різного віку дозволяє збільшити ефективність лікування безплідності у пацієнток з аденоміозом методом ЕКЗ з 22,1%(на пацієнтку) до 49,3%.
Практичні рекомендації
1. Загальновизнаними стандартами діагностики причини безплідності є визначення наявності чи відсутності овуляції, стану прохідності маткових труб у жінки та стану спермоутворюючої функції у чоловіка. У хворих на аденоміоз, на відміну від загальної популяції пацієнток з безплідністю, діагностика на першому етапі повинна включати дослідження ендометріального фактора в зв’язку з його провідним значенням в етіопатогенезі порушень фертильності. Адекватними методами діагностики є трансвагінальна ехографія з доплерографією, гістероскопія, біопсія ендометрію.
2. На другому етапі обстеження пацієнток з безплідністю на тлі аденоміозу доцільним є дослідження імунного статусу (периферичної крові) та імплантаційних маркерів ендометрію, з яких найбільш інформативним є формування піноподій і експресія рецепторів естрадіолу та прогестерону в периімплантаційний період.
3. Реабілітація фертильної функції повинна мати етіопатогенетичний характер. Крім загальновизнаних методів (корекція овуляції, відновлення прохідності маткових труб), за потребою мають бути використані метод ЕКЗ з модифікаціями схем стимуляції і перенесення ембріонів, корекція структурного та функціонального стану ендометрію, корекція імунних зрушень.