Супрун Олена Валеріївна. Клініко-патогенетична характеристика та комплексне лікування хронічних запальних захворювань кишечнику на тлі вторинних імунодефіцитних станів

brief description

Супрун Олена Валеріївна. Клініко-патогенетична характеристика та комплексне лікування хронічних запальних захворювань кишечнику на тлі вторинних імунодефіцитних станів: Дис... канд. мед. наук: 14.01.02 / Харківський держ. медичний ун-т. - Х., 2002. - 194арк. - Бібліогр.: арк. 165-194.

Супрун О.В. Клініко-патогенетична характеристика та комплексне лікування хронічних запальних захворювань кишечнику на тлі вторинних імунодефіцитних станів. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 внутрішні хвороби. Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2002.
16
позитивним змінам в показниках гуморального та клітинного імунітету, прозапальних цитокінів та системи АОЗ.
3. Позитивними для прогнозу критеріями ефективності лікування хворих на ХЕ та ХК є: зниження рівня ФНП- менш 40 нг/л, ІЛ-1 менш 25 нг/л, С-РБ менш 1,8 г/л; ДК менш 10,4 мкмоль/л, МДА нижче 3,7 мкмоль/л, підвищення рівня загальних Т-лімфоцитів вище 66% та вмісту CD4+-лімфоцитів більше 45% з формуванням тенденції до нормалізації ІРІ (більш 2,0), зниження IgG менш 13,5 г/л та ЦІК менш 2,3 г/л.

1. Перебіг ХЕ та ХК супроводжується розвитком вторинного імунодефіциту за відносно супресивним вариантом, підвищенням показників ПОЛ, медіаторів запалення та специфічними морфологічними й цитологічними змінами, які зумовлюють хронічний рецидивуючий характер захворювань.
2. Загострення патологічного процесу у хворих на ХК і ХЕ супроводжується вірогідним підвищенням вмісту прозапальних цитокінів, а саме ФНП- (до 54,4±3,6 нг/л при ХЕст; до 69,7±3,1 нг/л при ХЕт та до 57,3±2,8 нг/л при ХК), ІЛ-1 (до 48,2±27 нг/л, 59,8±3,0 нг/л та 49,8±3,1 нг/л відповідно) та С-РБ (в 2,5; 3,4 та 2,9 рази відповідно), зсуви в яких дозволяють встановити ступінь важкості перебігу запалення та характер морфологічних змін.
3. У хворих на ХЕ та ХК спостерігаються достовірні зміни в системі гуморального і клітинного імунітету за типомвторинного
7
цитологічне дослідження біоптатів кишечника дозволило виявити, що патологічний процес супроводжувався запальними, дистрофічними, дисциркуляторними та дисрегуляторними явищами, підвищенням вмісту та функціональної активності апудоцитів та тучних клітин. Більш вірогідні зміни при цьому спостерігались у хворих з переважанням імунного запалення в слизовій оболонці. Виявлено дефіцит Т-клітин, що розцінювалось як недосконалість імунорегуляторного контролю у цих хворих. Встановлено чіткий зворотній зв’язок між вмістом загальних Т-лімфоцитів крові та інфільтрацією цими клітинами слизової оболонки (r=- 0,32), а також Т-супресорами (r=-0,34). Отримані дані дали змогу вважати, що розвиток лімфопенії обумовлено перерозподілом Т-лімфоцитів: міграцією останніх з крові до слизової оболонки кишечника, яка є місцем розвитку імунного запалення.
Також встановлено, що у хворих на ХЕ і ХК має місце зниження вмісту ЕК і ЛФ в кишковому соку та у фекаліях. При цьому, кількісна їх величина залежала від нозологічної форми (в меншому ступеню) та тяжкості перебігу захворювання. Так, вміст ЕК в кишковому соку хворих на ХЕт склав 32,1±2,1 Од/мл, при нормі 207,6±21,3 Од/мл (Р<0,001) та ЛФ 2,3±1,1 Од/мл, при нормі 19,1±2,4 Од/мл (Р<0,001). При дослідженні даних показників у фекаліях вони відповідно дорівнювали 51,6±7,2 Од/г (норма 21,7±2,4 Од/г) і 45,7±5,8 Од/г (норма 211,7±21,7 Од/г). Такі зміни в показниках ЕК і ЛФ, на нашу думку були обумовлені підвищеним злущуванням ентероцитів, яке спостерігається при запаленні і зменшенням кількості клітин, які відповідають за утворювання ферментів в кишечнику (тривале запалення слизової оболонки призводить до структурної перебудови, при якій переважають менш диференційовані клітини, які продукують слиз).
Наявність та виразність процесів запалення в слизовій оболонці кишечника відображались в змінах медіаторної системи запалення, що проявлялось гіперпродукцією С-РБ до 3,6±0,3 мг/л при ХЕст, до 4,8 мг/л при ХЕт та до 4,1 мг/л при ХК, при нормі 1,42±0,04 мг/л (Р<0,001); ФПН- - до 54,4±3,6 нг/л, 69,7±3,1 нг/л і 57,3±2,8 нг/л відповідно, при нормі 38,7±2,4 нг/л, (Р<0,001) та ІЛ-1 до 48,2±2,7 нг/л, 59,8±3,0 нг/л та 49,8±3,1 нг/л, при нормі 23,2±1,14 нг/л (Р<0,001). Найбільш суттєві зміни в показниках ФНП- та ІЛ-1 спостерігались при переважанні імунного запалення (61,7±4,5 нг/л та 66,4±4,3 нг/л, Р<0,001 порівняно з нормою), що
8
підтверджувало взаємозв’язок цитокінів та імунної системи.
При аналізі показників ПОЛ у всіх хворих на ХЕ і ХК привертало увагу вірогідне підвищення вмісту ДК: в 2,3 рази при ХЕст, та в 2,1 - при ХК порівняно з нормою (Р<0,01) та в 3,2 рази - при ХЕт (Р<0,001). Концентрація кінцевого метаболіту ПОЛ - МДА також була підвищеною порівняно з контролем у осіб на ХЕ (Р<0,001) та ХК(Р<0,01). Таким чином, підвищення показників ПОЛ може свідчити про значні порушення процесів ліпопероксидації у хворих на ХЕ та ХК. Аналіз показників ферментної ланки системи АОЗ виявив, що кількість SH-груп була значно нижча як при ХК, так і ХЕ (Р<0,05), причому найбільші зсуви були притаманні хворим на ХЕт -20,4±1,9 мкмоль/л, при нормі 29,7±2,8 мкмоль/л, (Р<0,02). Одночасно спостерігалось зниження активності КТ (до 276,5±21,4 МО мг/Hb - при ХЕст (Р>0,05), до 234,4±19,8 МО мг/Hb - при ХЕт (P<0,02) та 274,5±22,6 МО мг/Hb - при ХК (P>0,05), при нормі 321,8±23,3 МО мг/Hb) та СОД - при ХЕст (P<0,05), ХЕт (Р<0,001) та ХK (P>0,05) порівняно з нормою, що давало змогу говорити про оксидантний стрес зі змінами в метаболічному гомеостазі.
Рівень СМ, що відбиває стан інтоксикаційного синдрому, був підвищений в усіх групах хворих і склав при ХЕст 1,65±0,06, при ХЕт 2,45±0,06 та ХК 2,25±0,07 (норма 0,57±0,3 г/л), тобто кратність різниці з нормою склала відповідно 2,8, 4,3 та 3,85 рази.
Показники ПОЛ залежали не тільки від ступеню тяжкості патології, але й корелювали з вмістом прозапальних цитокінів. Так, кореляційний зв’язок між вмістом ДК та ФНП- відповідно по групам хворих складав r=+0,42; r=+54 і r=+0,46, що підтверджувало патогенетичну роль прозапальних цитокінів та показників ПОЛ в формуванні патології. Отже, патологічний процес, який виникав у слизовій оболонці, призводив до активізації прозапальних цитокінів, які обумовлюють на ранніх етапах захисну реакцію організму, а в подальшому (поряд з активацією вільнорадикального окислення) формують хибне коло. Це погіршуєперебіг захворювання та обумовлює його рецидиви.
Однією з суттєвих ланок патогенезу ХЕ та ХК є зсуви в імунній системі. Якщо клітинні показники неспецифічної імунної системи (макрофаги/моноцити) вже в перші часи загострення патологічного процесу виявляються в вогнищі запалення (підтверджується наявністю прозапальних цитокінів), то хронізація патології та її рецидиви супроводжуються змінами в показниках специфічного клітинного та гуморального імунітету.
13
Таблиця 2
Показники клітинного і гуморального імунітету у хворих основної групи до та після лікування
Примітка:*- P<0,001 - вірогідність різниці показників до і після лікування;**- P<0,01 - вірогідність різниці показників до і після лікування; #- P<0,02 - вірогідність різниці показників до і після лікування;##- P<0,05 - вірогідність різниці показників до і після лікування
Рівень СМ також достовірно зменшувався (в 2,3 рази при ХЕст, в 2,8 при ХЕт та 2,9 при ХК, Р<0,001), що було розцінено нами як регресія інтоксикаційного синдрому. При проведенні контрольного морфологічного дослідження у 43 осіб основної групи було показано, що в 81,3% випадків мало місце покращення візуальних та морфологічних змін, а також значне зниження (в 1,3-1,5 рази порівняно з вихідними даними) вмісту плазмоцитів, Т-лімфоцитів, ентерохромафінних клітин.
12
Таблиця 1
Зміни в показниках АОС у хворих основної групи в динаміці лікування (базисна” терапія + амізон)
Примітка * - P<0,01 порівняно ідентичних показників до та після лікування; ** - P<0,05 порівняно ідентичних показників до та після лікування;#- P>0,05 порівняно ідентичних показників до та після лікування
Під впливом запропонованої терапії істотно покращувалися показники клітинного імунітету і фактори неспецифічного захисту (табл.2): вірогідне підвищувався рівень клітин з фенотипом СD3+, відновлювався вміст СD4+-клітин та CD8+, що сприяло збільшенню ІРІ. В групі порівняння, яка отримувала тільки базисну” терапію, вірогідних змін в показниках клітинного імунітету не було відзначено. Виявлено чітку зворотню кореляційну залежність між показниками загальних лімфоцитів крові та прозапальними цитокінами, а саме, ФНП- корелював з показником CD3+: r= - 0,41 при ХЕст; r= - 0,67 при ХЕт та r= - 0,54 при ХК. Відзначались достовірні зміни в рівнях загальних ЦІК крові (Р<0,001) у всіх хворих основної групи, які були обумовлені зменшенням найбільш токсичних їх фракцій, а саме, середньо- та дрібномолекулярних. Таким чином, спостерігалась тенденція до нормалізації їх молекулярного складу, що призводило до зменшення антитілоутворювання та проявів імунотоксикозу.
Істотно покращилися показники вмісту імуноглобулінів всіх класів порівняно з групою порівняння (P<0,05); спостерігалось підвищення рівня ФІ та ФЧ, що вказувало на збільшення кількості фагоцитів, які можуть поглинути бактерії, а таким чином, на активізацію неспецифічної ланки захисту організму.