Сурков Денис Миколайович. Формування гострої серцевої недостатності та шляхи її корекції у дітей, що знаходяться у критичному стані

brief description

Сурков Денис Миколайович. Формування гострої серцевої недостатності та шляхи її корекції у дітей, що знаходяться у критичному стані : Дис... канд. мед. наук: 14.01.30 / Дніпропетровська держ. медична академія. — Д., 2006. — 163арк. : рис., табл. — Бібліогр.: арк. 141-162

Сурков Д.М. Формування гострої серцевої недостатності та шляхи її корекції у дітей, що знаходяться у критичному стані. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового степеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія. Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2006.
В роботі наводяться результати обстеження та лікування 92 дітей від 29 днів до 16 років, хворих на гострі ураження бронхо-легеневої системи, із наявністю гострої серцевої недостатності ІІ-ІІІ ступеня. Контрольну групу склали 30 умовно здорових дітей відповідного віку.
Досліджено особливості формування гострої серцевої недостатності в віковому аспекті, доведена стадійність її розвитку, виявлений взаємозв’язок між порушеннями діастоли та систоли при гострих розладах серцевої діяльності та первинність діастолічної дисфункції у дітей без органічних захворювань серця. Достовірно уточнені ранні діагностичні маркери розвитку застійної серцевої недостатності в дитячому віці. Кількісно визначені кардіальні ефекти симпатоміметичних амінів в різних вікових групах.
При наявності виражених ознак гострої серцевої недостатності та необхідності застосування інотропної підтримки варіантом вибору є використання добутаміну у дозі 5,0-7,0 мкг/кг/хв. під контролем серцевого викиду та діастолічних маркерів за даними допплеркардіографії. При нормалізації кровообігу доза добутаміну має знижуватись до 2,5-3,0 мкг/кг/хв. з метою підтримки серцевого індексу на рівні 3,0-3,5 л/м2/хв. та ЧСС, яка не перевищує вікову норму 25-30%. Застосування допаміну можливе у складі невідкладних заходів при лікуванні застійного варіанту гострої серцевої недостатності у дітей, але треба пам’ятати про його небажані побічні ефекти та прагнути не перевищувати межі доз у 5,0-7,0 мкг/кг/хв.

У роботі вирішені питання особливостей розвитку синдрому гострої серцевої недостатності у дітей з ураженнями органів дихання, який носить неспецифічний характер та ускладнює перебіг основного захворювання. Доведені переваги застосування кардіоселективного адреноміметика добутаміна в дитячому віці при необхідності інотропної міокардіальної підтримки.
1. Гостра серцева недостатність у дітей, які потребують проведення інтенсивної терапії внаслідок гострих бронхо-легеневих захворювань, має стадійний характер, складається із діастолічної та систолічної дисфункції і залежить від особливостей зовнішньої роботи серця, що має ізометричний характер. Відмінності серцевої діяльності найбільше виражені у віці до 3 років.
До ранніх діагностичних критеріїв розвитку гострої серцевої недостатності слід віднести такі клінічні та інструментальні показники, як частота серцевих скорочень, розміри печінки, кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка, вимірювання ударного об’єму лівого шлуночка, серцевого індексу та максимальних швидкостей трансмітрального потоку і їх співвідношення за даними допплеркардіографії.
2. При усіх варіантах розвитку гострої серцевої недостатності у дітей виявляється безумовний зв’язок між діастолічним і систолічним порушенням діяльності серця. Основним механізмом формування діастолічної дисфункції являється надмірна тахікардія, яка спочатку збільшує хвилинний об’єм крові на 31,7451,43% (p < 0,05), але потім спостерігається редукція діастолічного наповнення шлуночків серця, що супроводжується розвитком кардіального застою у легенях, погіршенням перфузії органів та самого міокарда. Все це зменшує контрактильність серцевого м‘язу на 17,72-25,31% (p<0,05) з розвитком картини гострої систолічної серцевої недостатності.
3. У групі дітей, які не отримували симпатоміметичних амінів, незважаючи на відсутність зниження скорочувальної спроможності міокарда, спостерігалось не тільки збереження, а й зростання легеневого застою із збільшенням розмірів порожнини лівого шлуночка на 8,79-9,33% (p<0,05) та наростанням гепатомегалії. Причиною такого перебігу кардіальної недостатності є суттєва діастолічна дисфункція, що відображалась у ранніх предикторах: зростанні частоти серцевих скорочень на 38,59-52,08% (p<0,05), розмірів печінки на 15,68-30,16% (p<0,05), кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка та інверсією співвідношення між хвилями пасивного та активного наповнення лівого шлуночка через мітральний клапан.
4. Застосування для інотропної підтримки при серцевій недостатності допаміну у дозах 4,83 ± 1,47 мкг/кг/хв. у дітей до 3 років, 5,00 ± 1,36 мкг/кг/хв. у дітей 3-8 років та 5,67 ± 1,22 мкг/кг/хв. у дітей 8-16 років викликає підвищення серцевого індексу на 46,21-52,65% (p<0,05), яке реалізується за рахунок переважно частоти, аніж сили серцевих скорочень. Введення допаміну у дозах 2,75-3,15 мкг/кг/хв. не супроводжується значним тахісистолічним ефектом, а також призводить до нормалізації показників серцевого індексу, редукції кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка та діастолічного діаметру лівого передсердя, зменшення розмірів печінки. Але перебіг гострої серцевої недостатності супроводжується порушеннями діастолічної функції, серед показників якої найбільш чутливими є інверсія співвідношення піків діастолічного кровотоку через мітральний клапан Е/А та наявність однохвильового трансмітрального потоку. Це пояснюється погіршенням комплайнсу міокарда та зменшенням діастолічного наповнення лівого шлуночка у разі перевищення частоти серцевих скорочень більше, ніж на 38,59-46,21 % (p<0,05).
5. Використання добутаміну у дозах 5,09 ± 0,44 мкг/кг/хв. у дітей до 3 років, 4,75 ± 0,44 мкг/кг/хв. у дітей 3-8 років та 5,63 ± 0,94 мкг/кг/хв. у дітей 8-16 років характеризується покращенням систолічної функції міокарда на 26,73-27,24% (p<0,05) за рахунок підвищення сили серцевих скорочень при мінімальному зростанні їх частоти. Це призводить до збільшення серцевого викиду, зменшує прояви гострої застійної серцевої недостатності, про що свідчать достовірні зміни таких клінічних показників, як зменшення частоти серцевих скорочень на 14,67-22,32% (p<0,05) та розмірів печінки на 34,67-45,44% (p<0,05). На тлі подальшого введення добутаміну у дозі 2,77-3,06 мкг/кг/хв. відбувається покращення діастолічного розслаблення міокарда та швидка регресія клінічних ознак гострої серцевої недостатності.
6. Оптимальним варіантом терапії гострої застійної серцевої недостатності у дітей є використання добутаміну. При незначному впливі на частоту серцевих скорочень він чутливо стимулює силу серцевих скорочень, та призводить до найбільш швидкого зменшення клінічних ознак легеневого застою при близьких до нормальних діастолічних співвідношеннях. Введення допаміну навіть у дозах, що не перевищують 5-6 мкг/кг/хв., супроводжується збільшенням ЧСС у старшій віковій групі 8-16 років на 52,13%. У дітей 3-8 років аналогічне підвищення складає 38,57%, серед дітей до 3 років 20,72% (р<0,05), що призводить до погіршення діастолічної функції серця, незважаючи на збільшення серцевого індексу та стабілізацію параметрів центральної гемодинаміки. У дітей, які не отримували кардіодинамічної підтримки, серцева недостатність має торпідний перебіг, що подовжує строки знаходження у стаціонарі та погіршує результати лікування.
7. Впровадження невідкладної терапії гострої серцевої недостатності на підставі сучасних уявлень про закономірності її розвитку та активне застосування селективного -симпатоміметика добутаміну знизило летальність серед дітей із бронхо-легеневою патологією з 7,63% до 5,01% (р<0,05), а середні строки лікування з 5,6 до 4,3 ліжко-дня.