Вербальный компонент в дифференциальной диагностике одышки сердечного и легочного генеза Параева Ольга Сергеевна

brief description

Параева Ольга Сергеевна. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОДЫШКИ ЛЕГОЧНОГО И СЕРДЕЧНОГО ГЕНЕЗА: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.25 / Параева Ольга Сергеевна;[Место защиты: Алтайский государственный медицинский университет].- Барнаул, 2014.- 121 с
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИкандидат наук Параева Ольга Сергеевна
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 Особенности одышки и ее дифференциальная диагностика у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью
легких, хронической сердечной недостаточностью (обзор литературы)
Глава 2 Материалы и методы исследований
2.1 Дизайн исследования
2.2 Общая характеристика больных
2.3 Методы исследования
Глава 3 Многофакторный подход и определение значимости различий «языка одышки» на основе анализа частот встречаемости
отдельных фраз «Словника одышки» при различных заболеваниях
3.1 Определение значимости различий фраз «Словника одышки»
у больных с БА, ХОБЛ, ХСН методом /-критерия Фишера
3.2 Определение значимости различий фраз «Словника одышки»
у больных БА, ХОБЛ, ХСН методом Пирсона %2
3.3 Построение модели расчета ВАД у больных с одышкой легочного или сердечного генеза на основе МСО и модифицированного байесовского классификатора с целью определения априорной
нозологической причины одышки
Глава 4 Оценка информативности модели расчета ВАД
инструмента первичной дифференциации одышки при легочной
и сердечной патологиях
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

bibliography

Общая характеристика больных
Из 482 больных с одышкой, включенных в исследование, 359 (74,5%) составили первую группу. Эти больные имели известный ранее диагноз БА, ХОБЛ или ХСН. Они участвовали в I и II этапах исследования, принимали участие в создании МСО и модели расчета ВАД в задаче о языке одышки. Вторая группа пациентов включала 123 (25,5%) больных с неизвестным диагнозом и одышкой, предположительно легочного или сердечного генеза. Они участвовали в III этапе исследования и апробации эффективности модели расчета ВАД для установления предварительного диагноза БА, ХОБЛ, ХСН нелегочного генеза с определением чувствительности и специфичности метода.
В 1 группе ХОБЛ было 114, БА 134 и ХСН 111 больных. Во 2 группе после проведения дополнительного обследования БА выявлена у 47, ХОБЛ у 46 и ХСН у 30 больных. Диагнозы БА, ХОБЛ и ХСН были подтверждены данными анамнеза, клинической картины, лабораторными, рентгенологическими и функциональными методами исследования. 1 и 2 группы были сопоставимы по нозологическим формам (таблица 3).
Среди 482 пациентов, включенных в исследование, мужчин было 280 (58,1%), женщин 202 (41,9%). Половой состав обеих групп был одинаковым (таблица 4).
При ХОБЛ половой состав обеих групп был примерно одинаковым и характеризовался значительным преобладанием мужчин: мужчин было в 16,8 раза больше, чем женщин (таблица 5). Данные характерны для заболевания ХОБЛ (GOLD 2012).
Примечание: р1 статистическая значимость различий больных ХОБЛ по полу между группами, р2 статистическая значимость различий больных ХОБЛ по полу в данной группе. При БА половой состав обеих групп был примерно одинаковым и характеризовался преобладанием женщин: женщин было в 2,7 раза больше, чем мужчин (таблица 6). Преобладание лиц женского пола среди больных БА соответствует литературным данным (GINA, 2007, 2012).
При ХСН половой состав обеих групп был примерно одинаковым (таблица 7). Возраст больных варьировал от 18 до 90 лет. Более 95% пациентов находились в возрастной категории от 41 до 71 года и старше. По возрастному составу группы были одинаковыми (таблица 8).
По нашим данным, ХОБЛ более часто наблюдалась у лиц в возрасте от 51 до 70 лет, одинаково часто в обеих группах (таблица 9), что соответствует литературным данным (GOLD, 2007, 2012).
Пациентам предлагалось без ограничения времени и числа фраз отметить в «Словнике одышки» P.M. Simon et al. (1990) фразы, наиболее точно отражающие их ощущения в течение последнего месяца. Пациент самостоятельно в кабинете, за отдельным столом без участия медицинского персонала отмечал характерные для его одышки фразы, время и количество фраз не ограничивалось.
Для верификации диагноза БА, ХОБЛ или ХСН пациентов 2 группы использовалось комплексное клинико-функциональное, лабораторное, рентгенологическое обследование в соответствии с международными и Национальными согласительными документами, Национальными клиническими рекомендациями.
Статистическая обработка полученных данных проводилась по методике вариационной статистики с использованием компьютерных программ BIOSTAT by Stanton A. GLantz 4.03 for Windows и Microsoft Excel for Windows XP, SPSS 17. Определялись среднее арифметическое (Х), показатель вероятности различий (р). Различие считалось достоверным при р 0,05 [15].
В исследовательской работе использованы два сопоставимых математических метода для разработки МСО. Первый метод парной дискриминации для определения значимости частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» P.M. Simon et al. (1990) у пациентов с БА и ХОБЛ, БА и ХСН, ХОБЛ и ХСН, БОЗЛ и ХСН Z-критерий Фишера. Статистически значимыми (р) принимались различия при р 0,05.
Была высказана гипотеза, что эти статистически значимые фразы могут быть использованы для диагностики, в которой участвуют сразу 3 когорты. А так как критерий Z не позволяет изучать сразу три когорты больных, то был использован второй метод одновременной дискриминации 3 когорт для определения связи между числом пациентов, употребивших определенную фразу «Словника одышки» P.M. Simon et al.,1990, с диагнозом критерий Пирсонаc2 . Значение этого критерия сравнивалось с критическим значением распределения c2 (хи-квадрат) с 2 степенями свободы на уровне 95%. Если расчетное значение оказывалось больше критического, то фраза признавалась значимой.
Для построения модели расчета ВАД с целью определения вероятности нозологической причины одышки легочного или сердечного генеза был использован один из методов многомерного статистического анализа дискриминантный анализ, позволяющий изучить различия между тремя когортами пациентов по нескольким переменным признакам одновременно [21]. Дискриминантный анализ на основе информации о наборе признаков у индивидуумов, относящихся к одной из 3 когорт, находит функцию, позволяющую поставить в соответствие новым индивидуумам характерный для них диагноз или синдром.
Статистическая обработка результатов включала определение коэффициентов дискриминантных прогностических функций.
В связи с большим количеством анализируемых признаков предварительно была решена задача по определению и исключению из анализа наименее информативных из них. Это исключение было произведено на основе результатов работы Z-критерия Фишера и критерия Пирсона c2 . Те из признаков, которые не показали статистической значимости различий между диагнозами, были исключены, прогностическая функция строилась лишь по оставшимся признакам.
Для оценки информативности модели расчета ВАД производилось сопоставление частоты совпадений априорного и апостериорного диагнозов.
Определялись показатели чувствительности, специфичности, положительная и отрицательная предсказывающая ценность модели расчета ВАД, показатель точности, доля правильных и неправильных диагнозов, отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов. Эти показатели рассчитывались по общепринятым формулам: чувствительность = ИП /ИП + ЛО) х 100%, специфичность = ИО /(ИО +ЛП) х 100%,
Определение значимости различий фраз «Словника одышки» у больных с БА, ХОБЛ, ХСН методом Z-критерия Фишера
Анализ сравнения описания одышки больными БА и ХОБЛ показал, что 134 больных БА в целом отметили 1005 фраз «Словника одышки» в среднем по 7,5 фразы на 1 пациента, 114 пациентов с ХОБЛ обозначили 787 фраз «Словника одышки», в среднем по 6,9 фразы на 1 больного (таблица 16).
Сравнительный анализ частоты встречаемости фраз «Словника одышки» у больных БА и ХОБЛ продемонстрировал, что имеются различия только в одной фразе: больные БА, в отличие от больных ХОБЛ, в 1,5 раза чаще отмечали фразу «мне трудно сделать вдох».
Среди 134 больных БА половина и более при описании одышки произносили следующие 10 фраз: «я ощущаю свое частое дыхание», «я не могу выдохнуть до конца», «я не могу сделать глубокого вдоха», «мне трудно сделать вдох», «мое дыхание поверхностное», «я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать», «я чувствую, как я задыхаюсь», «я чувствую, что мне не хватает воздуха», «мое дыхание тяжелое», «я чувствую свое трудное дыхание».
Таким образом, половина и более больных БА при описании одышки примерно одинаково часто оценивают ее как частое дыхание, затрудненный выдох, неглубокое дыхание, удушье, нехватка воздуха, тяжесть и необходимость прикладывать дополнительное усилие для дыхания. Ощущение одышки как неглубокого и тяжелого дыхания описывается всеми характерными для этого фразами языка одышки.
Половина и более больных ХОБЛ характеризовали одышку 5 фразами: «я не могу выдохнуть до конца», «я чувствую, как я задыхаюсь», «я чувствую, что мне не хватает воздуха», «мое дыхание тяжелое», «я чувствую свое трудное дыхание».
Значительно реже встречались фразы: «я чувствую, как мое дыхание останавливается», «моя грудь стеснена». Таким образом, большинство больных ХОБЛ при описании одышки обращали внимание на затруднение выдоха, наличие удушья, нехватку воздуха и тяжесть при дыхании.
Сравнительный анализ частоты встречаемости фраз «Словника одышки» у больных БА и ХОБЛ продемонстрировал различие в одной фразе, характеризующей кластер неглубокого дыхания: «мне трудно сделать вдох», при этом характеристики «я не могу сделать глубокого вдоха» и «мое дыхание поверхностное», которые также объединены в кластер неглубокого дыхания, встречались одинаково часто в обеих группах более чем у половины пациентов.
Сравнительный анализ частоты встречаемости фраз «Словника одышки» в кластерах частоты дыхания, выдоха, удушья, нехватки воздуха, сжатия, работы/усилия и тяжести продемонстрировал отсутствие различий между исследуемыми когортами.
Анализ сравнения описания одышки больными БА и ХСН показал, что 111 больных ХСН выделили 597 фраз «Словника одышки», в среднем по 5,4 фразы на 1 больного (таблица 17).
При сравнительном исследовании частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» у больных БА и ХСН было выявлено, что статистически значимо чаще при БА, в отличие от ХСН встречаются 10 фраз: «я ощущаю свое частое дыхание» на 13,8%, «я не могу выдохнуть до конца» на 19,4%, «мне трудно сделать вдох» на 15,3%, «я не могу сделать глубокого вдоха» на 19,5%, «мое дыхание поверхностное» на 14,0%, «я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать» на 26,1%, «я чувствую, как я задыхаюсь» на 14,6%, «я чувствую, как мое дыхание останавливается» на 17,2%, «моя грудь стеснена» на 14,3%, «мое дыхание тяжелое» на 29,7%.
Сравнительный анализ частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» у больных БА и ХСН продемонстрировал, что половина и более больных БА, в отличие от больных ХСН, достоверно чаще отмечали все фразы «Словника одышки», объединенные в кластеры частоты: «я ощущаю свое частое дыхание», выдоха: «я не могу выдохнуть до конца», неглубокого дыхания: «мне трудно сделать вдох», «я не могу сделать глубокого вдоха», «мое дыхание поверхностное».
Фраза, характеризующая работу/усилие: «я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы дышать», среди пациентов с БА, в отличие от пациентов с ХСН, отмечалась достоверно чаще на 26,1%. Вторая фраза, характеризующая работу/усилие, «мое дыхание нуждается в более напряженной работе», отмечалась одинаково часто в обеих когортах более чем у трети пациентов.
При сравнительном анализе частоты встречаемости отдельных фраз «Словника одышки» у больных БА и ХСН обе фразы, характеризующие удушье, «я чувствую, как я задыхаюсь» и «я чувствую, как мое дыхание останавливается», значимо чаще встречались у больных БА, чем у больных ХСН на 14,6% и 17,2% соответственно.
Фраза, характеризующая сжатие, «моя грудь стеснена», отмечалась больными БА чаще на 14,3% по сравнению с больными ХСН, в то время как вторая фраза, характеризующая сжатие, «моя грудь сдавлена», отмечалась одинаково часто у больных БА и ХСН: 40,0% и 35,1% соответственно.
Первая фраза, характеризующая тяжесть, «мое дыхание тяжелое», статистически достоверно чаще на 29,7% отмечалась пациентами БА, в отличие от пациентов ХСН. По частоте встречаемости второй фразы, характеризующей тяжесть: «я чувствую свое трудное дыхание», сравниваемые когорты не различались.
Отсутствие различий частоты встречаемости фраз «Словника одышки» между исследуемыми когортами выявлено в кластере нехватки воздуха.
Таким образом, больные БА статистически достоверно чаще, чем больные ХСН, характеризовали одышку частым дыханием, затрудненным выдохом, неглубоким дыханием, необходимостью усилия при дыхании, наличием удушья, сжатием и тяжестью при дыхании.