Виноградов Олег Александрович. Применение модифицированной техники выполнения эверсионной каротидной эндартерэктомии

brief description

Виноградов Олег Александрович. Применение модифицированной техники выполнения эверсионной каротидной эндартерэктомии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.26 / Виноградов Олег Александрович;[Место защиты: ФГБНУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского], 2016

.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГБОУ ВО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА
На правах рукописи
Виноградов Олег Александрович
ПРИМЕНЕНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ
ЭВЕРСИОННОЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
Специальность: 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: академик РАН, профессор, д. м. н. Белов Ю.В.
Москва, 2016
Оглавление:
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Анатомо-морфологические особенности
атеросклеротического поражения бифуркации сонной артерии 11
1.2. Способы хирургического лечения атеросклероза сонных артерий 23
1.3. Применение специальных инструментов
в хирургии сонных артерий 32
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1. Клиническая характеристика больных 38
2.2. Неврологический статус и оценка церебральной гемодинамики 42
2.3. Методы обследования 44
Глава 3. Анатомическое обоснование, техника выполнения и результаты применения позадияремного доступа при выполнении эверсионной каротидной эндартерэктомии 61
3.1. Ключевые анатомические особенности шеи, определяющие
доступ к сонным артериям 61
3.2. Техника выполнения «позадияремного» доступа к сонным артериям ... 67
3.3 Результаты применения позадияремного доступа 71
Глава 4. Применение нового инструмента для выполнения эверсионной эндартерэктомии 75
4.1 Описание специализированного инструмента 75
4.2 Описание техники операции с принением
специализированного инструмента 79
4.3 Результаты лечения пациентов методом эверсионной
каротидной эндартерэктомии без применения
специализированного инструмента 84
4.4 Результаты лечения пациентов методом эверсионной каротидной эндартерэктомии
с применением специализированного инструмента 94
Глава 5. Обсуждение результатов 101
Заключение, выводы, практические рекомендации 110
Список литературы 115

bibliography

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Лечение атеросклеротических стенозов ВСА на настоящий момент - одна из самых важных проблем в сосудистой хирургии. Вмешательство в столь сложную нервно-сосудистую область влечет за собой возникновение различных, зачастую неблагоприятных изменений в организме, снижая качество жизни пациентов, а в ряде случаев приводя к угрожающим жизни осложнениям. Наиболее частые осложнения, возникающие при самом широко распространенном хирургическом методе лечения стенозов ВСА - КЭ, заключаются в развитии послеоперационной нейропатии либо ишемическом повреждении головного мозга интраоперационно.
Как правило повреждение магистральных нервов шеи возникает при доступе к сонным артериям: топографической необходимостью выделения нервных стволов, их тракцией, пересечением что может приводить к развитию различных послеоперационных нейропатий. Это дало почву к разработке и усовершенствованию редко применяющегося позадияремного доступа к бифуркации общей сонной артерии, заключающемся в отведении внутренней яремной вены вместе с основными нервными стволами медиально. Такой подход позволяет избежать контакта с нервными структурами, не уменьшая, а в ряде случаев - увеличивая возможности высокого выделения ВСА. Полученные результаты подтверждают эффективность данного доступа при соблюдении четкой методологии его выполнения, бережного отношения к тканям и знания анатомии этой области. Преимущества позадияремного доступа заключаются прежде всего в снижении частоты проявлений нейропатии: перекосы и онемение части лица, онемение и затруднение движений языка, затруднение глотания, дисфония. По сравнению с классическим доступом длительность выполнения позадияремного доступа не влияет на общую продолжительность операции, но выглядит проще ввиду отсутствия необходимости выделения и перевязки лицевой вены. Этот факт гипотетически снижает риск возникновения послеоперационных кровотечений и не влияет на венозное кровообращение мягких тканей лица, хотя в нашем исследовании таких случаев не было. Результаты применения позадияремного доступа можно охарактеризовать как хорошие и рекомендовать к применению в качестве доступа выбора при лечении поражений ВСА.
Другим, более важным аспектом в лечении каротидных стенозов, является основной этап эверсионной КЭ, который несмотря на доказанные преимущества (сохранение нативной геометрии бифуркации общей сонной артерии, меньшим временем пережатия внутренней сонной артерии, отсутствием применения пластических синтетических материалов) имеет ряд недостатков, ограничивающих возможность его применения.
Основные из них:
- затруднительная полноценная ревизия дистального края интимы,
- возможный преждевременный отрыв атеросклеротической бляшки,
- невозможность повторной эверсии с целью дополнительной ревизии эндартерэктомированной поверхности,
- невозможность подшивания интимы в дистальном направлении,
- возможное изменение вида реконструкции (протезирование ВСА, формирование «новой бифуркации» ОСА), что увеличивает время пережатия ВСА.
Все перечисленные недостатки имеют большое значение при интраоперационном выборе метода реконструкции и ограничивают его применение, особенно в руках начинающих ангиохирургов. Одной из основных задач в данной работе явилось стремление к устранению этих проблем, что привело к разработке специализированного хирургического инструмента и модификации техники выполнения эверсионной КЭ. В результате был создан двоякоизогнутый пинцет, позволяющий в любой момент эверсировать стенку отсеченной ВСА за пределы границы эндартерэктомии и тем самым максимально радикально и быстро добиться положительного результата, не расширяя объем оперативного вмешательства и оставаясь в полной уверенности в отсутствии заворота дистальной интимы. В нашем исследовании применение данной методики позволило значимо сократить время пережатия ВСА, уменьшить количество хирургических технических «неудобств», таких как: подшивание интимы в дистальном направлении, необходимость повторной эверсии ВСА, преждевременный отрыв атеросклеротической бляшки, изменение объема реконструкции.
Анализируя послеоперационные результаты применения модифицированной техники эверсионной КЭ, выявлены явные положительные тенденции в лечении стенозов экстракраниального отдела ВСА как в раннем послеоперационном периоде, так и через год после вмешательства, заключающиеся в снижении количества рестенозов, тромбозов, окклюзий оперированной стороны. Данный факт коррелирует с уменьшением частоты клинических проявлений осложнений эверсионной КЭ (ТИА, инсульт) и дает почву к дальнейшему совершенствованию техники операции.
Таким образом, можно рекомендовать выполнение модифицированной техники эверсионной КЭ во всех случаях устьевого атеросклеротического поражения в сочетании с применением позадияремного доступа к бифуркации сонной артерии при наличии технической возможности.
До настоящего времени не было единого систематизированного подхода к хирургической тактике и технике операции при стенозе ВСА. Устоявшийся в применении классический доступ к сонным артериям вошел в повседневную практику многих сосудистых стационаров, борющихся с возникающей послеоперационной нейропатией, активным привлечением неврологов. Это снижает качество жизни пациентов и увеличивает экономические затраты на лечение. С другой стороны, поиски безопасной и эффективной методики КЭ привели совершенствованию метода эверсионной каротидной эндартерэктомии, которая в классическом варианте имела ряд недостатков и была уделом лишь опытных ангиохирургов. Данный метод был заменен на более благоприятную и безопасную в прогностическом плане модифицированную эверсионную каротидную эндартерэктомию. Достижением стало удачное радикальное применение эверсионной методики, благодаря внедрению специализированного инструмента для эверсионной эндартерэктомии. Метод показал свою надежность, безопасность и эффективность. Операция сохранила все преимущества эверсионной КЭ и избавила от недостатков, связанных с неадекватной ревизией дистального отдела интимы, нерадикальным удалением АСБ и невозможностью повторной эверсии сосуда.
Таким образом, на основе проведенного исследования можно сделать ряд выводов согласно поставленным задачам:
1. Позадияремный доступ к бифуркации сонной артерии дает возможность отведения магистральных нервов шеи без их визуализации и тракции, снижает частоту послеоперационных нейропатий на 18,6% (р=0,001) и не влияет на общую длительность операции.
2. Применение специализированного инструмента для КЭАЭ статистически достоверно позволяет сделать операцию более радикальной и статистически значимо уменьшает количество технически «неудобных» для оперирующего хирурга ситуаций: случаев продления артериотомии на 21,6% (р<0,05), протезирования ВСА на 4,9% (р=0,05), преждевременного отрыва бляшки на 7,8% (р<0,05).
3. Применение модифицированной техники эверсионной КЭАЭ улучшает ее
гемодинамические результаты (уменьшает число тромбозов и гемодинамически значимых рестенозов на 4.8%, Р<0,05) в раннем
послеоперационном периоде, и снижает общее количество рестенозов в отдаленном послеоперационном периоде на 8,3% (р = 0,04).
Практические рекомендации.
1. В операционном поле при доступе к сонным артериям по возможности не должны располагаться крупные нервные стволы и сплетения шеи. Их отсутствие в ране дает надежную профилактику развития послеоперационных нейропатий.
2. Для профилактики развития послеоперационной нейропатии доступ к сонным артериям следует выполнять позадияремным способом во всех случаях при наличии технической возможности.
3. При проведении эверсионной каротидной эндартерэктомии необходимо более высоко выделять ВСА без тракции основных нервных образований шеи и применять специализированный инструмент для эндартерэктомии (патент РФ № 2407466 от 27 декабря 2010 г).