Волков Олексій Олегович. Оптимізація стратегій інтенсивної терапії хворих на сепсис на основі клініко-статистичної моделі PIRO

brief description

Волков Олексій Олегович. Оптимізація стратегій інтенсивної терапії хворих на сепсис на основі клініко-статистичної моделі PIRO : дис... канд. мед. наук: 14.01.30 / Дніпропетровська держ. медична академія. — Д., 2007. — 190арк. — Бібліогр.: арк. 161-180

Волков О.О. Оптимізація стратегій інтенсивної терапії хворих на сепсис на основі клініко-статистичної моделі PIRO. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія. Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2007.
Дані, представлені в дисертаційній роботі, свідчать про те, що використання нових діагностичних маркерів сепсису на додання до класичних критеріїв SIRS дозволяє високоспецифічно проводити його діагностику. Створений варіант клініко-статистичної моделі PIRO має евристичну, прогностичну і експертну можливості; дозволяє на ранніх етапах септичного процесу достовірно визначити кінець хвороби, використовуючи основні параметри, що впливають на тяжкість перебігу захворювання і кінець хвороби; встановити, що у хворих, які перенесли септичний епізод, присутня персистуюча органна дисфункція, підсилюється тяжкість преморбідного стану, знижується якість життя, вони потребують подальшого амбулаторного нагляду для профілактики виникнення, запобігання прогресуванню і лікування персистуючої органної дисфункції недостатності.

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі стратегії інтенсивної терапії хворих на сепсис, тяжкий сепсис та септичний шок, що виявляється в створенні власного варіанта клініко-статистичної моделі PIRO. Проведено диференційну діагностику синдрому системної запальної відповіді септичного та несептичного ґенезу за допомогою нових діагностичних маркерів сепсису з визначенням операційних характеристик зазначених тестів; проведено клінічну апробацію клініко-статистичної моделі PIRO з визначенням операційних характеристик параметрів PIRO, виведено рівняння регресії впливу параметрів моделі на кінець хвороби; показані евристичні та прогностичні властивості клініко-статистичної моделі PIRO; проведено аналіз наявності персистуючої органної дисфункції недостатності у хворих, що перенесли септичний епізод та вивчений в них рівень якості життя.

Головними факторами, що впливають на перебіг хвороби, розвиток поліорганної недостатності та кінець хвороби у хворих на сепсис, тяжкий сепсис та септичний шок, є преморбідні стани, інфекційний фактор та його агресивність, наявність та ступінь вираженості системної запальної відповіді організму на інфекцію, наявність та ступінь вираженості поліорганної дисфункції недостатності.

Проведення у хворих, які знаходяться в критичних станах, диференціальної діагностики SIRS септичного і несептичного походження дозволило встановити, що класичні ознаки SIRS (гіпер- та гіпотермія, лейкоцитоз або лейкопенія, збільшення юних форм нейтрофілів у лейкоцитарній формулі, тахікардія, артеріальна гіпотензія, тахіпное) мають місце у всіх хворих. Діагностичні маркери сепсису, запропоновані М.М. Levy et al. (загальні змінні, змінні запалення, гемодинамічні змінні, ознаки органної дисфункції та ознаки порушення тканинної перфузії) більш виражені у хворих на сепсис, у хворих із SIRS несептичного ґенезу їх прояви незначні. Класичні ознаки SIRS досить неспецифічні при високій їх чутливості, додавання нових дефініцій сепсису дозволяє ефективно проводити його діагностику.
Розроблений варіант клініко-статистичної моделі PIRO, який ураховує вплив головних факторів на перебіг септичного процесу. При розробці варіанта моделі PIRO визначені домени її параметрів як числові значення за наявності тих чи інших ознак: преморбідного фону (Charlson Comorbidity Index, 1987), інфекції (класифікація R.A. Weinstein (2001) у модифікації автора), системної відповіді організму на інфекцію (класичні ознаки SIRS і діагностичні маркери сепсису, запропоновані M.M. Levy et al.), поліорганної дисфункції недостатності (шкала SOFA) у конкретного пацієнта.
При аналізі клінічної апробації клініко-статистичної моделі PIRO одержані достовірні дані впливу ознак параметрів моделі на тяжкість поліорганної дисфункції недостатності, кінець хвороби, якість життя після одужання. Так, коморбідні фактори здійснюють виражений вплив на агресивність інфекції і ступінь органної дисфункції недостатності (сильний і середній прямий зв'язок, р<0,05), проте суттєвого впливу на результат не чинять (слабкий прямий зв'язок, р>0,05). Виражений вплив на результат справляє ступінь органної дисфункції недостатності (сильний прямий зв'язок, р<0,05); виявляється значний вплив інфекції на кінець хвороби, як і на органну дисфункцію недостатність (р<0,05). Виведене рівняння множинної регресії:, дозволяє при введенні доменів усіх параметрів клініко-статистичної моделі PIRO достовірно визначити прогноз захворювання у конкретного пацієнта. Параметри клініко-статистичної моделі PIRO мають досить високі значення чутливості та специфічності: параметри «схильність», «системна відповідь на інфекцію», «органна дисфункція недостатність» мають чутливість 60%, 80%, 76,7%, відповідно; рівень специфічності наближається до абсолютної для параметра «інфекція» (98,3%), і має високі значення для параметрів «схильність» і «органна дисфункція недостатність» (52,5% і 64,4%, відповідно).
Запропонований варіант моделі PIRO демонструє не тільки прогностичні можливості даної системи, що дозволяє досить точно передбачити ймовірність результату захворювання в окремих пацієнтів, але у випадках розбіжності прогнозу з реальним кінцем хвороби вимагає проведення експертної оцінки для виявлення додаткових факторів, що впливають на результат. У такому разі модель PIRO набуває евристичних якостей, що може бути використано при плануванні досліджень, а також для оптимізації терапевтичних стратегій в окремих лікувальних установах і в національному масштабі в цілому. 11 додаткових факторів, які впливають на результат, виявлено в дисертаційній роботі завдяки використанню моделі PIRO; фокусування засобів інтенсивної терапії на ці фактори дозволило покращити результати лікування.
У хворих, що перенесли септичний епізод, присутня персистуюча органна дисфункція, посилюється тяжкість преморбідного стану, знижується якість життя. Імовірність цих наслідків тим більша, чим більша вираженість поліорганної дисфункції недостатності під час лікування. Ці хворі потребують подальшого спостереження для профілактики виникнення, запобігання прогресуванню і, за потребою, лікування персистуючої органної дисфункції недостатності.
Клініко-статистична модель PIRO початково виявляє провідний фактор, який впливає на перебіг патологічного процесу та дозволяє індивідуалізувати ранню цілеспрямовану інтенсивну терапію у хворих на сепсис, тяжкий сепсис та септичний шок.