ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОМПЛАЙЕНСА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Краткое содержание

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертаційної роботи, сформовано науковий апарат дослідження: об’єкт, предмет дослідження, його мету, основні завдання, методи, наукову новизну і практичне значення роботи.

У першому розділі «Сучасний стан проблеми формування комплаєнса у хворих на гіпертонічну хворобу» проведено теоретичний аналіз вітчизняних та зарубіжних наукових досліджень з проблеми дотримання терапевтичного режиму хворими з різними соматичними розладами, проаналізовано характерні порушення особистості, когнітивної та емоційної сфер при гіпертонії.

На сучасному етапі розвитку медицини, який характеризується становленням біопсихосоціальної парадигми, дедалі актуальнішою стає проблема оцінки успішності лікувально-реабілітаційних заходів (Н. М. Петрова, 2002). Сучасні терапевтичні заходи орієнтовані на мобілізацію резервів хворого, формування адекватних терапевтичних настанов та комплаєнтної поведінки в лікувальному процесі. Разом із тим юридичні та етичні норми надання медичної допомоги декларують добровільну згоду хворого на рекомендоване лікування. У цьому контексті ступінь довіри пацієнта до лікаря, прагнення добровільно та чітко виконувати призначення постають одним із важливих чинників терапевтичного процесу.

Водночас дані про особливості виконання різними групами пацієнтів призначеного режиму, дотримання рекомендацій лікаря щодо профілактики рецидивів хвороби залишаються неповними. Увага до проблеми недотримання терапевтичного режиму існувала на всіх етапах розвитку медичної науки, проте лише в останнє десятиліття стала предметом самостійних досліджень (Є. Б. Любов, 2001; М. Г. Незнанов, 2004; А. С. Аведисова, 2005; О. І. Мінко, І. В. Лінський, 2006; І. В. Голощапов, 2007; Н. М. Лісна, 2010; J. Colom et al., 2000; B. Stevenson at al., 2004; K. Littrell, 2005; M. Mitchell, 2007). Добровільну згоду пацієнта дотримуватися всіх рекомендацій лікаря почали позначати терміном «комплаєнс», який на цей час має декілька тлумачень. І. П. Лапін (2000) визначає його переважно як згоду пацієнта на медикаментозне лікування, D. Misdrahi зі співав. (2002) розглядають комплаєнс як ступінь відповідності поведінки пацієнта наданим медичним рекомендаціям. У дослідженні ми використовуємо визначення комплаєнса як системи уявлень, переконань, мотивацій та дій пацієнта, котра забезпечує процес дотримання терапевтичного режиму (Л. Ф. Шестопалова, 2010).

Необхідність довготривалої терапії більшості соматичних (гіпертонічна хвороба, астма, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця) та психічних (шизофренія, рекурентні та біполярні розлади тощо) захворювань з метою запобігання можливим загостренням та рецидивам примушує звертатися до пошуку оптимальної моделі терапевтичного режиму (Н. О. Марута, 2001; Б. В. Михайлов, 2002; А. С. Аведисова, В. І. Бородін, 2005; К. Г. Гуревич, 2007; Г. М. Кожина, 2009, К.В. Седих, 2013).

При ГХ проблема комплаєнса набуває особливого значення у зв’язку з необхідністю довготривалого приймання препаратів та зміни стилю життя і поведінки, які підтримують хворобу. Клінічний досвід показує, що після стабілізації артеріального тиску більшість пацієнтів починають пропускати прийом препарату, що, в свою чергу, призводить до рецидиву захворювання та значно ускладнює становлення ремісії (К. Г. Гуревич, 2007). Поряд із побічними ефектами та високою вартістю лікування відмова від гіпотензивної терапії може бути зумовлена відсутністю у пацієнта суб’єктивної впевненості в необхідності і безпеці лікування. Прогнозування терапевтичної поведінки хворих на гіпертонію, оцінка правильності дотримання ними медичних рекомендацій та своєчасне включення в терапевтичну програму методів оптимізації комплаєнса дозволяють значно підвищити ефективність лікування при цьому захворюванні (Д.С. Данилов, 2008). Однак до теперішнього часу не визначено основні психологічні фактори формування та функціонування комплаєнса у хворих на ГХ.

У другому розділі «Загальна характеристика груп обстежених і методів дослідження» описано основні соціально-демографічні особливості обстежених хворих на ГХ, а також методичні принципи дослідження та використані методи і методики.

Для реалізації мети і завдань дослідження було проведено психодіагностичне дослідження. У ньому взяли участь пацієнти, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділі судинної патології головного мозку ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України». Пацієнти були ознайомлені з метою та особливостями проведення психодіагностичного дослідження та дали поінформовану згоду на участь у ньому. Всього було обстежено 114 пацієнтів з діагнозом гіпертонічна хвороба І (35 (30,70%) осіб) та ІІ (79 (69,30%) осіб) стадій, з них 70 (61,40%) жінок та 44 (38,60%) чоловіків. Середній вік обстежених становив 53,5±7,5 роки. Середня тривалість захворювання 13,2±8,8 років. Середня кількість госпіталізацій складала 2,2±1,6 рази. 30 (26,31%) осіб мали середню освіту, 34 (29,82%) особи – середньо-спеціальну, 50 (43,85%) – вищу освіту. З усіх обстежених займалися трудовою діяльністю 80 (70,17%) осіб, не працювали – 34 (29,82%), з них у зв’язку з пенсійним віком – 30 (26,31%) осіб, 4 (3,50%) особи – тимчасово безробітні та 9 осіб (7,89%) мали групу інвалідності.

Застосовувались такі психодіагностичні методики: 1) для вивчення комплаєнса: методика «Дослідження типів комплаєнса хворих» (Н. М. Лісна, 2007); 2) для дослідження особистісних та емоційно-комунікативних характеристик: 16-факторний опитувальник Р. Кеттелла (16 PF, форма А), (адаптація В. І. Похилька зі співавт., 1985), методика «Копінг-поведінка у стресових ситуаціях» (Н. С. Ендлер, Д. А. Паркер, 1990, адаптація Т. Л. Крюкової, 2001), методика «Діагностика загальної комунікативної толерантності» (В. В. Бойко, 1998); методика «Рівень суб’єктивного контролю» (Є. Ф. Бажин, Є. А. Голинкіна, О. М. Еткінд, 1984); 3) для вивчення якості життя: методика «Оцінка інтегративного показника якості життя» (J. E. Mezzich et al., 1999); 4) для дослідження внутрішньої картини хвороби: «Тип ставлення до хвороби» (А. Є. Личко, Л. Й. Вассерман, Б. В. Іовлєв, 1987); 5) для діагностики особливостей порушень особистості та емоційної сфери: «Опитувальник вираженості психопатологічної симптоматики (Simptom Check List-90-Revised SCL-90)» Л. Р. Дерогатис (L. R. Derogatis et al., 1987).

Статистична обробка емпіричних даних здійснювалась за допомогою методів описової статистики, встановлення вірогідності відмінностей вибірок (за t-критерієм Ст’юдента, G-критерієм знаків), а також методів багатомірної статистики: кореляційного та факторного аналізу.

У третьому розділі «Типологічні особливості комплаєнса та індивідуально-психологічні характеристики хворих на гіпертонічну хворобу» досліджено основні типи комплаєнса, притаманні пацієнтам на різних стадіях захворювання.

Вивчення типологічних особливостей комплаєнса у хворих на ГХ показало, що змішаний тип комплаєнса діагностовано у 65 (57%) осіб, конструктивний – у 38 (33%) і формальний – у 11 (10%). Змішаний тип комплаєнса характеризується нестійким, нестабільним ставленням до терапевтичного режиму і широким репертуаром поведінкових реакцій в рамках виконання лікарських рекомендацій. Цей тип має мозаїчну структуру, у якій різною мірою представлені ознаки основних варіантів комплаєнса (конструктивний, формальний, пасивний, симбіотичний, нестабільний, негативістичний, дефіцитарний). Співвідношення та домінуючі ознаки цих типів змінюються на різних етапах стаціонарного та амбулаторного лікування. Готовність лікуватися підвищується у разі погіршення стану, при суб’єктивно важкій симптоматиці (високі цифри артеріального тиску, запаморочення, хиткість під час ходьби, головні болі), знижується – у разі стабілізації артеріального тиску і поліпшення самопочуття. Змінюється ставлення до фармакотерапії – за умови відносно доброго самопочуття та нормальних значень артеріального тиску хворі відмовляються приймати ліки або довільно маніпулюють дозами препаратів.

Конструктивний тип комплаєнса характеризується настановою хворого на отримання допомоги, довірою до лікаря, усвідомленням симптомів і наслідків хвороби, прихильністю та стабільним виконанням терапевтичного режиму.

Пацієнтам з формальним типом комплаєнса притаманні часткове усвідомлення хвороби, вибірковість щодо методів лікування, формальне ставлення до терапевтичних рекомендацій, низький рівень дотримання вимог терапії.

Результати вивчення особливостей комплаєнса хворих з урахуванням стадії ГХ свідчать, що на етапі ГХ I змішаний тип діагностовано у 21 (60%) пацієнта, конструктивний – у 9 (27%), формальний – у 5 (13%) осіб. Практично аналогічна представленість типів комплаєнса спостерігається і у хворих на ГХ II стадії (змішаний тип – у 47 (59%) осіб , конструктивний тип – у 25 (32%), формальний – у 7 (9%)).

Вивчення типів комплаєнса у хворих на ГХ з різною тривалістю захворювання показало, що у пацієнтів з тривалістю захворювання до 5 років домінує конструктивний тип комплаєнса (10 (56%) осіб), змішаний діагностовано у 5 (24%) хворих, формальний – у 4 (20%); до 10 років переважає змішаний тип комплаєнса (18 (43%) осіб), представленість конструктивного типу зменшується (11 (27%, р <0,05) пацієнтів), формальний виявлено у 13 (30%) хворих. За тривалості захворювання понад 10 років також переважає змішаний тип (28 (52%) осіб), збільшується питома вага формального типу
(у 18 (34%, р<0,05) пацієнтів) і зберігається тенденція до зменшення конструктивного (7 (14%, р<0,05) хворих).

Дані дослідження особливостей комплаєнса з урахуванням віку хворих (пацієнти віком до 50 років; від 50 до 60 років; понад 60 років) свідчать про те, що в усіх вікових групах типи комплаєнса розподіляються так само, як у хворих на ГХ у цілому. Тобто домінуючим є змішаний тип комплаєнса (21 (56%);
30 (57%); 12 (60%) відповідно), конструктивний діагностовано у 12 (33%),
17 (32%) та 6 (30%) пацієнтів. Формальний тип виявлено у 4 (11%), 6 (11%),
2 (10%) обстежених.

Результати дослідження типів комплаєнса в гендерному аспекті показали, що для жінок характерні змішаний (39 (56%)) і конструктивний типи (26 (37%) осіб), формальний виявлено у 5 (7%) жінок. У чоловіків домінує змішаний тип (21 (47%) чоловік), проте вірогідно частіше, у порівнянні з жінками, виявляються формальний (13 (30%, р≤0,01)) і меншою мірою – конструктивний типи (10 (23%) осіб).

Результати вивчення індивідуально-психологічних особливостей, типу ставлення до хвороби та якості життя хворих на ГХ дозволили встановити, що в цілому для всіх обстежених пацієнтів характерний змішаний тип ставлення до хвороби з домінуванням у його структурі ознак гармонійного типу (24,85±20,10 балів). Провідними рисами особистості є висока тривожність, емоційна лабільність (фактор О⁺), конкурентність (фактор Q₃⁺), підозрілість поряд з обережністю, напруженістю (фактор L⁺). Поведінка подолання стресу представлена проблемно-орієнтованим копінгом (55,02±8,63 балів). Встановлено виражену тенденцію до фіксації переживань на проявах тілесних дисфункцій, іпохондрізації (SOM – 1,44±0,78 балів). Суб’єктивна оцінка якості життя перебуває на середньому рівні (6,93±2,21 балів), найбільш незадоволені пацієнти з ГХ своїм фізичним і психологічним станом (5,56±1,93 та 6,45±2,18 балів відповідно).

У пацієнтів із першою стадією ГХ діагностовано змішаний тип ставлення до хвороби, який складається з ознак гармонійного (21,70±22,91), ергопатичного (21,37±18,23) та сензитивного типів (15,08±7,58 балів). На тлі збережених когнітивних процесів (фактор В⁺) домінуючими рисами особистості є підозрілість (фактор L⁺), конкурентність (фактор Q₃⁺). Опанувальна поведінка представлена проблемно-орієнтованим копінгом (57,86±9,26 балів). Емоційно-особистісні порушення проявляються у вигляді схильності до фіксації переживань на проявах тілесних дисфункцій (1,11±0,66 балів). Хворі на ГХ I стадії низько оцінюють фізичне благополуччя (5,09±1,84 балів) і службову підтримку (5,28±2,88 балів).

На подальших етапах перебігу захворювання внутрішня картина хвороби зазнає змін, а саме: у хворих на ГХ II стадії також домінує змішаний тип ставлення до хвороби, однак у його структурі достовірно збільшується представленість іпохондричного (8,72±5,8), неврастенічного (8,61±6,87), сензитивного (18,51±9,44) та егоцентричного типів (9,12±4,95) (p<0,05). Домінують іпохондричні риси, високий рівень тривожності, емоційна лабільність, відчуття беззахисності (фактор О⁺) у сполученні з дратівливістю, занепокоєнням (фактор Q₄⁺) та конкурентністю (фактор Q₃⁺), копінг, орієнтований на пошук соціальної та емоційної підтримки (18,08±3,76, p <0,05). Хворі на ГХ II стадії найменш задоволені своїм фізичним станом (5,77±1,95), а найбільше – рівнем міжособистісної взаємодії (8,75±1,36). На етапі ГХ II наявність службової підтримки оцінювалася вище, ніж при ГХ I (7,40±1,85 і 5,28±2,88, p≤0,01). Вивчення комунікативної толерантності дало змогу визначити, що хворі обох груп схильні до завищення її рівня, тобто уявляють себе більш стриманими, здатними протягом тривалого часу витримувати несприятливі ситуації без зниження адаптивних ресурсів.

Результати дослідження індивідуально-психологічних особливостей, типу ставлення до хвороби та якості життя хворих на ГХ залежно від типу комплаєнса представлені в табл. 1.

Для пацієнтів зі змішаним типом комплаєнса характерний анозогнозичний тип ставлення до хвороби (14,78±12,58, p<0,05). Переважною стратегією подолання стресу є емоційно-орієнтований копінг (44,23±12,54, p<0,05). Серед домінуючих рис особистості виступають риси імпульсивності (фактор F⁺), тривожності (фактор О⁺) і підозрілості (фактор L⁺). Емоційно-особистісні порушення представлені тривожно-фобічними переживаннями. Загальне сприйняття якості свого життя достовірно вище (7,52±1,65, p<0,05), ніж у пацієнтів з конструктивним і формальним типами комплайенса.

У хворих із конструктивним типом комплаєнса домінує гармонійний тип ставлення до хвороби (27,58±18,75, p<0,05). Долаюча поведінка представлена проблемно-орієнтованим копінгом (56,12±7,80, p<0,05). У структурі індивідуально-психологічних особливостей найбільш виражені риси комунікабельності (фактор А⁺), сензитивності (фактор І⁺) у поєднанні з нормативним рівнем інтелектуальної продуктивності (фактор В⁺), а також переважають фіксація переживань на проявах тілесних дисфункцій, ознаки іпохондрізації (1,73±0,66, p<0,05).