Антонов С.В. Цивільно-правова відповідальність за заподіяння шкоди здоров\'ю при наданні платних медичних послуг : Антонов С.В. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда здоровью при оказании платных медицинских услуг

Краткое содержание

У вступі обґрунтовується актуальність теми дослідження, ступінь її наукової розробки, визначаються предмет, об’єкт, мета та завдання дослідження, висвітлюється наукова новизна та формулюються основні положення, що виносяться на захист, зазначається практичне значення одержаних результатів, їх апробація, вказуються публікації за темою дисертації.

Розділ 1. “Особливості цивільних правовідносин з надання платних медичних послуг” складається з п’яти підрозділів. У підрозділі 1.1. “Характеристика правовідносин з надання платних медичних послуг” здобувач надає загальну правову характеристику цьому виду правовідносин. Згідно з аналізом існуючого правового механізму регулювання діяльності з надання платних медичних послуг і історичним оглядом етапів розвитку цих правовідносин зроблено висновок, що для найбільш адекватного їх правового регулювання повинні застосовуватися норми цивільного права, зокрема, для регламентації відносин між медичними закладами та пацієнтами, порядку надання медичних послуг (допомоги), а також для забезпечення реалізації та захисту немайнових прав і благ громадян.

Серед найголовніших особливостей цивільних правовідносин з надання платних медичних послуг відзначено його: спрямованість на особливий об’єкт – організм людини; головну мету – поліпшення чи підтримання здоров’я людини; соціальну значущість; публічність, а також необхідність особливого контролю з боку держави та суспільства.

У підрозділі 1.2. “Особливості об’єкта та мети цивільних правовідносин з надання медичних послуг” визначено, що об'єктом правовідносин з надання платних медичних послуг є сама медична послуга, що складається з дій медичного характеру. Медична послуга належить до фактичних послуг і включає в себе застосування спеціальних медичних заходів стосовно здоров'я, поліпшення чи підтримання стану якого є головною метою надання послуг.

За ст. 201 ЦК України здоров'я є особистим немайновим благом людини, яке охороняється цивільним законодавством (фактично має абсолютний захист), а також  належить до об’єктів цивільних прав (правовідносин). Відмічено, що вітчизняний законодавець поєднав в одному терміні особисті немайнові блага та права. Автор вважає, що особисте немайнове право та його об’єкт – благо тісно пов’язані, але не тотожні поняття.

Право на охорону здоров'я є одним з абсолютних прав людини, яке не може передаватися чи відчужуватися навіть не в силу закону, а в зв'язку зі своїми природними властивостями.

У процесі дослідження з’ясовано, що дефініції понять “медична допомога” та “медична послуга” не збігаються. Дисертант пропонує визначати медичну послугу як діяльність (дії медичного характеру) послугодавця, що спрямована на досягнення результату, корисні властивості якого здатні задовольнити потреби особи у відновленні та (або) підтриманні її здоров’я безпосередньо у процесі здійснення доцільної діяльності послугодавця, що не має упредметненого вираження (матеріальної форми), і не може бути ним гарантований. Запропоновано основні критерії, за якими можна відокремити медичну допомогу від медичної послуги: мета (корисний результат) та платність. При наданні медичної послуги може досягатися не тільки лікувальний (відновлювальний) результат, а ще й додатковий естетичний ефект. Характерними особливостями медичної послуги є: а) діяльність (дії) медичного характеру надавача медичної послуги завжди спрямована на особливе благо фізичної особи – здоров’я; б) очікуваний “корисний” результат медичної послуги не може бути цілком гарантованим послугодавцем; в) медична послуга не може бути повністю стандартизована, тому що характер самих дій суб’єкта надання медичної послуги може істотно відрізнятися залежно від різних факторів, які не можна повністю передбачити; г) до медичної послуги, а точніше, до її надавача з боку держави висуваються підвищені вимоги, оскільки медичне втручання завжди пов’язане з ризиком заподіяння шкоди здоров’ю чи життю людини.

У підрозділі 1.3. “Правове становище суб’єктів правовідносин з надання платних медичних послуг” визначено, що суб’єктивний склад правовідносин з надання платних медичних послуг може бути розглянутий у різних аспектах. У юридичному аспекті: виконавець (послугодавець) – зобов’язана особа та замовник – уповноважена особа (послугоотримувач). Здобувач пропонує класифікувати суб’єктів правовідносин з надання платних медичних послуг також залежно від їх участі у процесі надання таких послуг на: а) суб’єктів, які надають медичні послуги; б) суб’єктів, які отримують медичні послуги; в) суб’єктів, які сприяють наданню медичних послуг; г) суб’єктів, які сприяють отриманню медичних послуг. Кожна із зазначених груп може бути поділена на окремі підгрупи.

До суб’єктів, що надають медичні послуги, належать: заклади охорони здоров’я, у т. ч. їх окремі підрозділи, медичні працівники (як суб’єкти, що перебувають у трудових відносинах з медичними закладами), медичні працівники-підприємці. Відзначено, що комерційні заклади охорони здоров'я не можуть здійснювати вилучення органів і тканин, займатися забором крові для трансфузій та деякими іншими видами медичної діяльності.

Суб’єктами, які отримують медичні послуги, є фізичні особи, для назви яких у літературі та на практиці застосовуються терміни “хворий” і “пацієнт”, причому останній є більш адекватним. 

До суб’єктів, що сприяють наданню зазначених послуг відносять різні служби закладів охорони здоров’я (соціальні, економічні, юридичні тощо), а також страхові компанії. До цієї категорії можуть бути віднесені й представники пацієнтів, які приймають за останніх рішення про необхідність лікування, обстеження, надають інформовану згоду, укладають договори тощо.

У підрозділі 1.4. “Зміст цивільних правовідносин з надання платних медичних  послуг” розкривається юридичний зміст цих правовідносин, тобто права та обов'язки його учасників. Ці правовідносини мають складну структуру, оскільки кожна із сторін наділена цілою низкою прав і обов’язків. Фактично кожному праву пацієнта відповідає відповідний обов’язок особи, яка надає медичні послуги (допомогу).

Автором були систематизовані основні права пацієнтів: 1) право на кваліфіковану, ефективну та своєчасну медичну допомогу; 2) право на вибір лікаря (медичного працівника), лікувального (медичного) закладу, метод лікування (обстеження); 3) право надавати інформовану згоду на будь-яке медичне втручання; 4) право на інформацію про стан здоров’я та поставлений діагноз; 5) право на інформацію про метод лікування; 6) право на ознайомлення з медичною документацією; 7) право на збереження медичної таємниці; 8) право бути учасником медичного експерименту; 9) право бути донором; 10) право на відмову від лікування; 11) право на припинення життя, ускладнене нестерпними фізичними стражданнями (право на евтаназію).

Окрему увагу звернуто на збереження медичної таємниці, особливості реалізації права пацієнта на одержання медичної інформації, ознайомлення із своєю історією хвороби та іншою медичною документацією. Здобувач вважає, що вільний доступ пацієнта до медичної документації повинен бути нормативно впорядкованим медичним закладом за допомогою внутрішніх інструкцій.

У дисертації розглядається проблема належності представлення інтересів пацієнта його представниками, у т. ч. забезпечення прав малолітніх або недієздатних пацієнтів. З метою усунення необачних дій або зловживань з боку представників пацієнтів (наприклад, коли законні представники останніх не погоджуються на здійснення медичного втручання для врятування життя), на думку дисертанта, потрібно передбачити у законодавстві право звернення до суду медичних закладів за захистом інтересів малолітніх та недієздатних пацієнтів.

У роботі досліджено можливості правового закріплення безболісного припинення життя невиліковно хворих (як пасивної, так і активної евтаназії). На думку автора, правовий механізм застосування активної евтаназії повинен включати два рівні: 1) безпосереднє юридичне оформлення волевиявлення невиліковно хворого пацієнта та 2) розгляд питання у спеціальному органі, наприклад, спеціальній Раді з медичної етики та евтаназії, яка  створювалася б при МОЗ України.

У підрозділі 1.5. “Інформована згода пацієнта як підстава виникнення цивільних правовідносин у медичній сфері та необхідна умова надання медичної послуги” доводиться, що зазначена згода є однією з важливих умов здійснення медичного втручання, а також підставою виникнення цивільних правовідносин. У цьому контексті вказується на необхідність розмежовувати обставини (факти), з якими закон пов’язує виникнення цивільних правовідносин із платного надання медичних послуг і публічно-правових відносин з подання медичної допомоги. Досліджується договір про платне надання медичних послуг, який є консенсуальным, двосторонньо зобов’язуючим і платним. Він  може бути віднесений до категорії договорів на користь третіх осіб, а також до публічних і підприємницьких договорів.

Під інформованою згодою в медичній діяльності слід розуміти добровільне, компетентне та усвідомлене прийняття пацієнтом запропонованого варіанта лікування, діагностики або іншої медичної процедури, засноване на отриманні ним достатньо повної, об’єктивної та всебічної інформації щодо медичного втручання, його можливих ускладнень, альтернативних методів медичної допомоги та негативних наслідків  відмови. Здобувачем пропонується розглядати інформовану згоду як акцепт пацієнтом оферти надавача медичних послуг або як попередній договір та законодавчо встановити обов’язкову письмову форму для окремих втручань.

Автор пропонує ввести до законодавства положення про застосування у разі непризначення пацієнтом свого законного представника, який має право надавати згоду на медичне втручання, певної послідовності його представників, з кола осіб, які перебувають з пацієнтом у родинному зв’язку: 1) батьки для дітей до 15 років (або особи, які їх заміняють за призначенням суду); 2) дієздатна споріднена (близька) особа, яка веде з пацієнтом спільне господарство: а) чоловік або дружина, що перебувають у зареєстрованому чи незареєстрованому шлюбі; б) повнолітні та дієздатні діти; в) батьки; г) брати, сестри; д) дід, бабка; е) онуки; 3) за відсутності перерахованих у попередньому пункті родичів – дієздатна споріднена особа, що не веде з пацієнтом спільного господарства: а) повнолітні та дієздатні діти; б) батьки; в) брати, сестри; г) дід, бабка; д) онуки.

Розділ 2. “Специфіка цивільно-правової відповідальності при наданні платних медичних послуг” складається з трьох підрозділів. У підрозділі 2.1. “Поняття та особливості цивільно-правової відповідальності при наданні платних медичних послуг” доводиться, що цивільно-правова відповідальність є найбільш адекватним засобом правового реагування на правопорушення у медичній сфері. Дисертант підтримує положення класичної цивілістичної теорії. Загальними умовами для застосування цивільно-правової відповідальності є: протиправність порушення суб’єктивних цивільних прав, наявність збитків (шкоди), причинний зв’язок між порушенням і збитками (шкодою) та вина порушника. Визначено, що цивільне законодавство України не завжди враховує вину правопорушника. У цьому контексті згадується об’єктивна відповідальність послугодавців. Автор піддає критиці думку окремих вчених, які вважають, що в цілях особливої, підвищеної охорони майнових інтересів потерпілих може застосовуватися відповідальність і за результат впливу непереборної сили, коли послугодавець не може звільнитися від відповідальності ні за яких умов. Дисертант допускає навіть обмеження відповідальності за негативні наслідки при складних медичних втручаннях, коли погіршення стану здоров’я пацієнта викликано не тільки неналежними діями медичних працівників, а ще й об’єктивними факторами. У цьому контексті звернуто увагу на правові норми Австралії, цивільне законодавство якої передбачає, окрім об’єктивної форми деліктної відповідальності, ще й відносну. При цьому по-різному кваліфікуються випадки, коли шкода здоров’ю пацієнтів виникла тільки через неналежні дії осіб, що здійснювали медичне втручання та негативні наслідки втручань, викликані поєднанням суб’єктивних і об’єктивних факторів. Австралійська модель деліктної відповідальності також дає змогу розглядати негативні наслідки лікування у відсотковому відношенні щодо вірогідності повного одужання пацієнта, тобто з відшкодуванням шкоди у сумі, пропорційній прогнозованій вірогідності видужання пацієнта. Дисертант пропонує запозичити такі норми до національного цивільного законодавства, обґрунтовуючи цю думку загальним ризиком медичних втручань та складністю плину окремих захворювань, коли неможливо точно встановити, що стало причиною погіршення стану здоров’я – медичне втручання чи паралельно існуючий хронічний патологічний процес.

Підрозділ 2.2. “Співвідношення договірної та деліктної відповідальності у разі заподіяння шкоди здоров’ю  при  наданні платних медичних послуг” присвячено встановленню меж розділення зазначених видів відповідальності. Визначено, що за вітчизняною судовою практикою відповідальність медичних закладів чи медичних працівників (приватних підприємців) за заподіяння шкоди здоров’ю пацієнта має переважно деліктний характер.

У результаті дослідження законодавства України та зарубіжних країн, інших джерел, з’ясовано юридичне значення розмежування договірної та позадоговірної відповідальності. Українське цивільне законодавство дозволяє сторонам договору з надання медичних послуг значно збільшувати розмір відповідальності за заподіяння шкоди здоров’ю пацієнта, а також встановлювати окрему відповідальність за порушення договірних зобов’язань, наприклад, відповідальність пацієнта за порушення внутрішнього стаціонарного режиму медичного закладу.

Головним критерієм розмежування деліктної та договірної відповідальності у медичній сфері є факт заподіяння шкоди здоров’ю, яке є абсолютно захищеним благом особистості. Тому умови укладеного договору про надання медичних послуг не можуть зменшити відповідальність медичного закладу (приватно практикуючого лікаря) за завдану шкоду здоров’ю пацієнта.

Підрозділ 2.3. “Можливість правової кваліфікації медичної помилки як випадку незастосування цивільно-правової відповідальності” присвячено такому дискусійному правовому поняттю, як “лікарська”, або “медична помилка”. 

Дослідивши норми чинного законодавства, наукові джерела, матеріали судової практики, дисертант робить висновок, що зазначене поняття може застосовуватися при правовій оцінці дій (бездіяльності) осіб, які надають платні медичні послуги. Однак “істинними” медичними помилками є тільки ті помилки (дії або бездіяльність) медичних працівників, які мають “казуальний характер” (від “казус” –  випадок). Причому тільки визнання “кваліфікованого” випадку (казусу) дає змогу виключити застосування цивільно-правової відповідальності.

Пропонується внести до проектів Закону України “Про захист прав пацієнтів” та  Медичного кодексу України таке визначення поняття “медична помилка”: “Медична помилка – це правомірні та обґрунтовані дії чи бездіяльність особи, яка надає медичні послуги (допомогу), несприятливий наслідок яких пов’язаний з недосконалістю та обмеженістю методів та засобів сучасної медичної науки, важкими об'єктивними умовами медичного втручання, атиповою будовою тіла чи функціонуванням окремих органів, нестандартними реакціями організму пацієнта на застосування медичних препаратів чи процедур, та виникає незалежно від уважності та професійності медичного працівника, при відсутності в діях (бездіяльності) медичного працівника умислу чи інших ознак складу цивільного правопорушення”.

Розділ 3. “Склад правопорушення як підстава цивільно-правової відповідальності при ятрогенному делікті” складається із двох підрозділів і присвячений детальному розгляду підстав цивільно-правової відповідальності при заподіянні шкоди здоров’ю внаслідок дій осіб, які надають медичні послуги, а також можливостям відшкодування такої шкоди.  У підрозділі 3.1. “Характеристика  складу   правопорушення   як   підстави цивільно-правової відповідальності за заподіяння шкоди здоров’ю при  наданні   платних медичних послуг” визначено, що за заподіяння шкоди здоров’ю пацієнтів при наданні платних медичних послуг виникає особливий вид цивільно-правових зобов’язань –  цивільно-правовий делікт, який пропонується називати “ятрогенним” (у пер. з грецької, jatros –  лікар). 

З’ясовано, що підставою деліктної відповідальності за заподіяння шкоди здоров’ю пацієнта при наданні платних медичних послуг є склад правопорушення, який відрізняється від загальноприйнятої чотирьох елементної конструкції за рахунок відсутності такого елемента, як вина, що має факультативний характер.

За ст. 906 ЦК України цивільна відповідальність особи, яка надає медичні послуги на комерційній основі будується за принципом об’єктивної відповідальності, тобто незалежно від вини. Проаналізовано тезу про те, що вина не є необхідною умовою відповідальності послугодавця за порушення суб’єктивних прав послугоотримувача як споживача. Згідно із світовими тенденціями розвитку теорій договірних і деліктних зобов’язань здобувач допускає можливість урахування дії непереборної сили як підстави, що звільняє надавача медичних послуг від цивільно-правової відповідальності.

Окремо досліджуються випадки заподіяння послугодавцем шкоди життю, здоров’ю чи майну пацієнта в результаті використання при медичному втручанні небезпечних або неконтрольованих речей, матеріалів, устаткування, приладів, інструментів тощо. 

За результатами дослідження зроблено висновок про те, що на практиці найбільш поширеною хибою у юридичній кваліфікації випадків неналежного надання медичних послуг є підміна причинного зв’язку між процесом лікування (діями чи бездіяльністю) та шкодою, що настала, причинним зв’язком між кінцем захворювання та біологічними особливостями організму пацієнта.

У підрозділі 3.2. “Специфіка відшкодування шкоди, заподіяної здоров’ю пацієнта” розглядаються правові можливості компенсації постраждалим пацієнтам зазначеної шкоди.

Дослідивши різні правові джерела, під шкодою здоров’ю автор пропонує розуміти тілесні ушкодження, які полягають у порушенні анатомічної цілісності органів і тканин або їх фізіологічних функцій; виникнення супутнього до основного захворювання пацієнта, послідовно розвинутого хворобливого процесу або патологічного стану, що залишають після зникнення (видужання) стійкі наслідки ушкодження у вигляді спотворення зовнішнього вигляду частин тіла, порушення функцій органів чи їх систем; зараження невиліковною хворобою, яка потребує тимчасової або постійної ізоляції від суспільства; безповоротне упущення можливості вилікування хворого; розвиток психічного захворювання, що виникло в результаті медичного втручання при наданні медичної допомоги.  Крім того, під шкодою здоров'ю при медичному втручанні розглядаються не тільки тілесні ушкодження, а ще й матеріальні та моральні втрати.

Автор вважає, що у визначенні “немайнова (моральна) шкода здоров'ю” слід окремо розрізняти моральні переживання та психічні (нервові) страждання потерпілої особи. Для найбільш справедливої компенсації страждань (як нервових процесів у організмі) і психічних переживань доцільно визначати розмір кожної із цих складових окремо. Обґрунтовується, що для кожного виду ушкодження здоров’я розмір відшкодування повинен бути різним. Пропонується законодавчо затвердити перелік видів ушкодження органів та їх систем чи окремих функцій організму тощо з визначенням мінімального розміру відшкодування у кількості мінімальних розмірів заробітної плати (так звану тарифну систему відшкодування). При визначенні розміру відшкодування потрібно заздалегідь враховувати повну чи часткову втрату органу (функції), а також вік потерпілого.