Шатковський Я.М. Стандартизація у системі обов\'язкового медичного страхування в Україні (адміністративно-правовий аспект) : Шатковский Я.М. Стандартизация в системе обязательного медицинского страхования в Украине (административно-правовой аспект)

Краткое содержание

У вступі обґрунтовано актуальність теми дослідження, вказано на її зв’язок з науковими програмами, планами, темами, охарактеризовано основні методи дослідження. Визначено мету, завдання, об’єкт і предмет дослідження, сформульовано положення, що містять наукову новизну, висвітлено практичне значення одержаних результатів, наведено дані про апробацію результатів дослідження.

Перший розділ «Правові засади медичного страхування в Україні» складається з трьох підрозділів.

У підрозділі 1.1. «Загальна характеристика медичного страхування як організаційно-правової та фінансової основи охорони здоров’я в Україні» проаналізовано медичне страхування як об’єкт адміністративно-правових наукових досліджень з позицій його суттєвого впливу на організацію та фінансове забезпечення процесу надання медичної допомоги.

Зміна системи фінансування – це не єдине нововведення, що продукується з обов’язковим медичним страхуванням. Крім зазначеного вище, це також:

– поява нових суб’єктів медичних правовідносин, яких не було раніше (фонд обов’язкового медичного страхування, страхова медична організація);

– поліпшення контролю якості медичної допомоги (адже цим переважно будуть займатись страхові медичні компанії, експерти яких не підвідомчі медичній системі);

– зміна організаційних технологій (пацієнт зможе обирати як лікувальну установу, так і конкретного лікаря);

– поява конкуренції між лікувальними установами, адже не всі вони зможуть надавати послуги в системі обов’язкового медичного страхування, а лише ті, котрі мають ліцензії, успішно пройшли акредитацію та з якими страхова компанія уклала договір про надання медичних послуг для пацієнтів (надалі – застраховані особи).

Проаналізовано ключові складові понятійно-категоріального апарату обов’язкового медичного страхування, оскільки поступальний розвиток, формування та становлення медичного страхування в Україні значною мірою залежить від однакового розуміння медико-правових термінів усіма зацікавленими сторонами. На думку дисертанта, більше права на існування має розуміння обов’язкового медичного страхування як складової частини саме соціального захисту людини. Керуючись людиноцентристським спрямуванням діяльності держави, зокрема у сфері медичної діяльності, треба розуміти, що для держави (органів місцевого самоврядування)  проблеми окремо взятої людини мають бути важливішими, ніж проблеми самої держави. Інакше кажучи, держава має діяти в інтересах людини.

Аналізуючи право на медичне страхування та його захист, у роботі вказується, що Конституція України у статті 49 визначає право людини на медичне страхування. Чи повною мірою це право реалізовано? На нашу думку, – ні. Ідеться про наявні можливості для укладення договорів добровільного медичного страхування, проте це «не по кишені» переважній більшості населення України. Перш за все необхідно вести мову про запровадження обов’язкового медичного страхування, за яким кожен громадянин держави мав би право на безоплатне отримання мінімуму медичних послуг у разі виникнення страхового випадку.  Право на медичне страхування передбачено в Основному законі країни, а реально про саме страхування в його обов’язковій формі не йдеться. Як видається, вирішення цієї справи перебуває не тільки в нормативно-правовій площині, але й у політичній.

У  підрозділі 1.2. «Правові принципи організації охорони здоров’я в умовах медичного страхування» проаналізовано основні ідеї та засади адміністративно-правового забезпечення організації охорони здоров’я в умовах медичного страхування з позицій їх постановки та способів практичної реалізації.

Говорячи про дані принципи, необхідно зазначити, що це питання, не зважаючи на його перш за все теоретичне спрямування, має неабияку практичну значущість. Адже принципи публічного управління у будь-якій сфері суспільного життя – це основні засади, закономірності, відповідно до яких здійснюється регулювальний вплив держави на ту чи іншу сферу. Не є винятком і медична діяльність. Від якісно сформульованих принципів багато в чому залежить подальша реалізація державного управління в такій важливій галузі, якою є медицина.

У межах потенційного прийняття законодавства про обов’язкове медичне страхування необхідно зазначити, що загальнодоступність тісно пов’язана з доступністю самого медичного страхування. З огляду на організаційні технології варто вказати, що страхові компанії не будуть зацікавлені самостійно займатись страхуванням (а відповідно відкривати підрозділи своїх компаній) у сільській місцевості, оскільки жителів мало, а отже, на  комерційний ефект розраховувати не доводиться. Саме тому слід вказати, що принцип загальнодоступності певною мірою перегукується із принципом соціальності, і держава повинна адміністративно-правовими методами забезпечити можливість доступу до медичного страхування всіх категорій населення.

Стосовно державних гарантій безоплатності мінімуму медичних послуг у роботі обстоюється позиція, що нинішній стан розвитку охорони здоров’я в Україні свідчить про необхідність чіткого визначення переліку тих видів (обсягів) медичної допомоги, які надаються пацієнтам безкоштовно. Тут другорядною може вважатись проблема щодо того, звідки ж будуть надходити кошти за реально проведені медичні обстеження (профілактику, лікування) – чи то безпосередньо з бюджетів різних рівнів, чи то від роботодавців, чи з інших джерел. Основний критерій, який може вважатись ключовим з погляду публічного управління, – безоплатність мінімуму медичних послуг для конкретного пацієнта. Формування базової програми обов’язкового медичного страхування (так доцільно назвати мінімум медичних послуг, який держава забезпечує всім на безоплатній основі) здатне стати системотвірним принципом обов’язкового медичного страхування. Ідеться про такі аргументи:

– у разі неефективності функціонування обов’язкового медичного страхування у тому чи іншому регіоні країни на жителях цих регіонів не повинні позначатися виявлені організаційні, економічні, соціальні чи політичні недоліки;

– страхові медичні організації – це комерційні структури, основне завдання яких (як і будь-яких інших підприємницьких структур) – отримання прибутку. Саме тому сформовані тарифи на медичні послуги (а страхова компанія бере участь у їх формуванні) не повинні впливати на отримання громадянами мінімуму медичних послуг. Тобто розрахунки за медичні послуги ведуться між страховиком та медичною установою фактично без участі пацієнта;

– держава має гарантувати перелік медичних послуг, які незалежно від інших чинників надаватимуться громадянам безоплатно, оскільки держава (в широкому розумінні) відповідає перед людиною за забезпечення мінімальних соціальних стандартів.

У підрозділі 1.3. «Адміністративно-правове забезпечення обов’язкового та добровільного медичного страхування (спільні риси, відмінності, пріоритети для України)» аналізуються два основні різновиди медичного страхування з позицій пріоритетності для України на нинішньому етапі її розбудови та необхідності забезпечення права громадян на отримання медичної допомоги.

Є ціла низка причин, котрі зумовлюють переважно адміністративно-правове регулювання суспільних відносин у сфері обов’язкового медичного страхування. Ключовими серед них можна вважати такі:

– переважно публічно-правові механізми регулювання обов’язкового медичного страхування, що пов’язані із значним впливом держави на запровадження цього соціального за своєю природою виду страхування;

– взаємовідносини органів виконавчої влади з новоствореними структурами обов’язкового медичного страхування (фонди обов’язкового медичного страхування, страхові медичні компанії, лікувально-профілактичні заклади);

– контроль за функціонуванням системи обов’язкового медичного страхування щодо відповідності лікувальних закладів та страхових медичних організацій встановленим законодавством вимогам; 

– побудову організаційних механізмів обов’язкового медичного страхування, зокрема процес узгодження тарифів на медичні послуги, процедури вибору страхової компанії, лікувального закладу, видачу страхових полісів;

– гарантії з боку держави щодо можливості для громадянина безоплатно отримати належної якості медичну допомогу.

Відмінності між обов’язковим та добровільним медичним страхуванням зводяться до таких принципових аспектів:

1. Вплив держави. Якщо обов’язкове медичне страхування є видом державного соціального страхування і відповідно загальні засади, тарифи, організація тощо формуються державою, то добровільне (навіть виходячи із назви)  менше залежить від держави, оскільки функціонує на класичних страхових принципах, де роль держави є мінімальною і зводиться до визначення правових основ та певного контролю діяльності страхових організацій.

2. Джерела фінансування. Якщо йдеться про обов’язкове страхування, то джерелами фінансування є обов’язкові відрахування роботодавців або (у випадку з неповнолітніми, непрацюючим населенням чи пенсіонерами) – органів виконавчої влади чи місцевого самоврядування. Якщо ж вести мову про добровільне страхування, то тут джерела фінансування більш різноманітні, адже ними можуть бути будь-які легальні кошти – особисті гроші громадян, прибуток роботодавців, відсотки від внесків тощо.

3. Формування тарифів на медичні послуги. Якщо за обов’язкового медичного страхування йдеться про складну систему погоджень між страховою медичною організацією, лікувальною установою, органами виконавчої влади, медичними асоціаціями тощо, то в разі добровільного страхування достатньо для визначення ціни угоди між страховою медичною організацією та лікувальною установою, в якій буде надаватись та чи інша медична послуга.

У межах порівняльно-правового дослідження розглянуто особливості організації страхової медицини США, Німеччини, Франції, Голландії та Російської Федерації. В умовах перманентних економічних та соціально-політичних потрясінь, що відбуваються в Україні останніми роками, виходячи із досвіду організації страхової медицини США, варто запозичити еквіваленти підтримання соціально незахищених верств населення та осіб похилого віку (загальнодержавні програми «Медікайд» та «Медікер»): Німеччини – профілактику та ранню діагностику хвороб; Франції – посилення ролі держави у системі обов’язкового медичного страхування; Голландії – багатоканальність фінансування охорони здоров’я.

Більш детально проаналізовано досвід Російської Федерації та констатовано, що введення обов’язкового медичного страхування у 1993 році дозволило:

– зберегти доступність безкоштовної медичної допомоги населенню;

– забезпечити її прийнятний рівень;

– сформувати стабільне джерело фінансування і запобігти обвальному падінню рівня фінансування медичних установ та гарантувати оплату праці медичного персоналу;

– порівняно з іншими галузями соціальної сфери (освіти, науки, культури) охорона здоров’я виглядає стабільніше.

Проаналізовано вітчизняні законопроекти з проблематики обов’язкового медичного страхування, виявлено недоліки та запропоновано заходи щодо їх подолання.

Другий розділ «Людиноцентристське спрямування медичних стандартів в умовах запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування» складається з трьох підрозділів.

У підрозділі 2.1 «Поняття, види та особливості медичних стандартів у загальнодержавній системі стандартизації» розглянуто медичні стандарти як складову частину системи стандартизації, що функціонує в Україні.

Запропоновано таке визначення медичних стандартів: це розроблені компетентним органом, прийняті чи затверджені у встановленому законодавством порядку правила надання медичних послуг, організації та управління охороною здоров’я, реалізація допоміжних заходів, спрямованих на забезпечення медичної допомоги, метою яких є забезпечення прав, свобод і законних інтересів пацієнтів та об’єктивізація лікувально-діагностичного процесу. 

Адміністративно-правова природа втілення у життя медичних стандартів зумовлює необхідність більш комплексного погляду на проблему виокремлення вимог, що ставляться до медичних стандартів. Ці вимоги мають бути єдиними незалежно від визначених об’єктів медичної стандартизації. Дисертант пропонує виокремити такі вимоги до медичних стандартів:

1. Прозорість та відкритість розробки. Це досягається дотриманням процедури розроблення медичних стандартів.

2. Обов’язковість їх застосування. Ця вимога стимулюватиме керівників охорони здоров’я і практикуючих лікарів свідомо ставитись до організації надання медичної допомоги та лікування за стандартами.  

3. Базування на принципах доказової медицини. 

4. Фінансова об’єктивність. 

5. Чіткість та ясність. 

6. Певна свобода дій медичного працівника. 

7. Відповідність рівню лікувально-профілактичного закладу та його оснащенню. 

Такі вимоги, на думку дисертанта, здатні об’єктивізувати процес створення, затвердження та застосування медичних стандартів у реальній практиці української охорони здоров’я. 

У роботі здійснено класифікацію медичних стандартів. Критеріями її стали:  

– організаційний рівень надання медичної допомоги;

– вид медичної допомоги;

– кваліфікація медичного працівника;

– об’єкт стандартизації;

– складність медичних послуг (визначається на рівні нормативного документа Міністерства охорони здоров’я України);

– вікова категорія пацієнтів;

– етапи надання медичної послуги.

У підрозділі 2.2 «Упровадження медичних стандартів як засіб забезпечення якості медичної допомоги» висвітлено питання впливу дотримання медичних стандартів на якість медичної допомоги та необхідність сприйняття медичних стандартів як засобу забезпечення якості медичної допомоги.

Ключовим чинником необхідної інтенсифікації діяльності з уведення медичних стандартів як стимулювального фактора запровадження обов’язкового медичного страхування є забезпечення якості медичної допомоги. На чому ґрунтується така позиція? Варто відзначити, що, по-перше, медичні стандарти це своєрідний уніфікований еталон того, як мають надаватись медичні послуги, здійснюватись організація надання медичної допомоги, контролюватися призначення фармацевтичних препаратів тощо. По-друге, відповідним структурам (страховим компаніям, медичним експертам лікувальних закладів, прокурорським працівникам зі здійснення нагляду) простіше робити висновки про повноту, своєчасність та інші потрібні критерії лікування, оскільки є стандарт, з яким і порівнюють реальні показники. По-третє, пацієнт за наявності медичних стандартів буде унебезпечений від спілкування з лікарем, професійний фах якого не є надто високим, адже він при діагностиці та призначенні лікування буде виконувати лише вимоги стандартів і відповідно ймовірність надання неякісної медичної допомоги суттєво зменшиться. 

Під якістю медичної допомоги потрібно розуміти оцінювання медичної допомоги з урахуванням співвідношення організаційного рівня надання медичної допомоги, рівня ресурсного забезпечення,  кадрового потенціалу лікувальної установи, використання відповідних медичних стандартів та кінцевого результату надання медичної допомоги.  

Аналіз доступної літератури, особисті міркування дисертанта дозволяють виокремити такі потенційно можливі варіанти здійснення контролю якості надання медичної допомоги:

– контроль медичної документації;

– контроль результатів лікування;

– контроль у процесі лікування;

– вибірковий контроль виконання окремих процедур тощо.

У підрозділі 2.3 «Шляхи удосконалення адміністративно-правового забезпечення стандартизації у системі обов’язкового медичного страхування в Україні» запропоновано конкретні напрями державно-управлінської діяльності, реалізація яких здатна поліпшити запровадження медичної стандартизації в умовах обов’язкового медичного страхування.