МЕХАНІЗМИ ДЕРЖАВНОГО УПРАВЛІННЯ СИСТЕМОЮ ПЕРВИННОЇ МЕДИКО-САНІТАРНОЇ ДОПОМОГИ МІСЬКОМУ НАСЕЛЕННЮ

Краткое содержание

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертації, її значущість, показано зв’язок із науковими програмами й темами наукових досліджень Одеського державного медичного університету, сформульовано гіпотезу, мету й завдання, визначено об’єкт, предмет і методи дослідження, розкрито наукову новизну одержаних результатів і їх практичне значення, подано інформацію про апробацію і впровадження роботи, відомості про публікації з теми дисертаційного дослідження, зазначено структуру та його обсяг.

У першому розділі – “Задачі сучасного державного управління розвитку системи медичної допомоги міському населенню” – подається аналіз вітчизняної та зарубіжної наукової літератури, основних законодавчих і нормативних актів за предметом дослідження, визначаються організаційні аспекти регулювання відносин у сфері охорони здоров’я взагалі і безпосередньо у системі медичної допомоги населенню, що дало можливість висвітлити ступінь наукової розробки теми, обґрунтувати актуальність та необхідність подальших теоретичних розробок у межах дисертації.

Основою для проведення теоретико-методологічного аналізу основних понять слугували праці зарубіжних та вітчизняних вчених: В.Авер’янова, Г.Атаманчука, В.Бакуменка, Н.Єсипчука, Д.Зеркина, В.Ігнатова, В.Козбаненка, М.Круглова, П.Надолішнього, Н.Нижник, Г.Райта, О.Сушинського, Ю.Тихомирова, В.Токовенко, Ю.Шарова, Л.Юзькова, які досліджують різні аспекти теорії державного управління. Ретельне вивчення їхніх напрацювань показало, що є десятки загальних інструментальних визначень, широке та вузьке розуміння сутності державного управління, які підчас суперечать одне одному, різні інтерпретації щодо механізмів державного управління, їх тлумачення, структури та складових елементів. Однак, єдиного підходу науковцями до ключових понять не вироблено, що свідчить про складність вказаних категорій та потребує подальших наукових пошуків для їх уточнення. На підставі проведеного дослідження автором було взято наступне розуміння державного управління як: форми та різновиду соціального управління, соціально-політичної функції держави, зумовленої об’єктивними потребами забезпечення цілісності суспільства, його функціонування і поступального розвитку, практичний, організуючий і регулюючий системний вплив держави на суспільну життєдіяльність людей з метою її упорядкування, збереження або перетворення, що спирається на її владну силу.

Також було акцентовано увагу на підходах щодо визначення сутності поняття “сімейний лікар” та задачах і функціях охорони здоров’я,  у відповідності з чим, звичне поняття “охорона здоров’я” набуло уточненого трактування: автором розглядається, як система, що складається з двох підсистем – “охорони здоров’я” та “медичної допомоги”. Таке розуміння сутності “охорони здоров’я” потребує її функціонально-структурної реорганізації на всіх рівнях за рахунок чіткого розмежування функцій.

Взявши за основу методологічні підходи Н.Р.Нижник та Я.Ф.Радиша до визначення терміну “державне управління охороною здоров’я”, загального поняття державного управління З.С.Гладуна та статті 15 “Основ законодавства України про охорону здоров’я” запропоноване його уточнене розуміння як розділу роботи (цілеспрямованої організаційно-координуючої діяльності органів виконавчої влади по виконанню нормативно-правових актів чинного законодавства, раціонального використання загальнодержавної власності з метою системного і комплексного соціально-економічного розвитку та забезпечення реалізації державної політики у здоровоохоронній сфері у межах своїх повноважень).

Дано власне трактування поняття “державне управління у системі охорони здоров’я”, як галузі, системи (цілеспрямованої організаційно-координуючої діяльності у межах своїх повноважень спеціально уповноважених (галузевих центральних та адміністративно-територіальних або відомчих) органів державної виконавчої влади в галузі охорони здоров'я по виконанню нормативно-правових актів чинного законодавства, раціонального використання системних ресурсів з метою забезпечення реалізації державної політики з функції відновлення здоров’я населення, сприяння та участі в здійсненні заходів його збереження та зміцнення шляхом прийняття відповідних управлінських рішень, які поширюють свою дію на діяльність органів виконавчої влади і місцевого самоврядування, всіх медичних і фармацевтичних працівників незалежно від місця їх праці, форми власності або підпорядкування структури охорони здоров’я, набутого ними статусу).

Таким чином, в результаті проведеного аналізу, наукова література, яка присвячена питанням сучасного стану державного управління в здоровоохоронній галузі, була об’єднана у дві групи: концептуальні підходи щодо сутності механізмів державного управління системи охорони здоров’я та організаційно-управлінські аспекти діяльності системи охорони здоров’я.

У розділі автором конкретизовано поняття механізму державного управління як складної категорії, яка включає цілі управління, елементи об’єкта та їхні зв’язки, методи і форми впливу, матеріальні та фінансові ресурси управління, соціальний та організаційний потенціал. Визначено функції, виконання яких покладається на систему охорони здоров’я, та зазначено, що вони є похідними від цілей та завдань державного управління в цілому, а тому діяльність системи охорони здоров’я регламентується правовими нормами, здійснюється під впливом економічних, соціальних, політичних, організаційних факторів. Відтак комплексний механізм державного управління здоровоохорони є сукупністю економічних, мотиваційних, організаційних, політичних та правових складових державного управління. Автор же обґрунтовує і застосовує для досягнення мети і завдань дослідження функціональний, організаційний, фінансово-економічний, правовий та психолого-мотиваційний механізми управління.

Механізми управління є не тільки невід’ємною складовою, але й категорією теорії та практики як загального, так і державного управління. Безпосередній вплив механізмів державного управління реалізується при моделюванні та організації системи, наприклад, первинної медико-санітарної допомоги, її складових і функціональних процесів, а також управлінської діяльності, стосовно напрямків чи розділів роботи, самоменеджменту посадових осіб тощо. Тобто, механізми державного управління супроводжують управлінську діяльність в керованій системі як її інструменти.

У розділі охарактеризовано існуючі підходи до типології систем охорони здоров’я Г.Жарковича, Я.Д.Погорєлова. І.Тогунова, М.Фаєлда (M.G.Field), В.Б.Філатова, М.Фотакі, О.П.Щепіна, з яких найближчим до сутності відносин в охороні здоров’я, на думку автора, є підхід, за яким розрізняється три основних типи: утилітарна, комунітарна та ліберальна, а з розмаїття форм і змісту відносин у системи охорони здоров’я взято за основу маркетингові (ліберальні) відносини суб’єктів системи. На підставі чого, з урахуванням вітчизняного досвіду, визначено причини, які зумовили розбалансованість державної моделі охорони здоров’я та обґрунтовано необхідність проведення дійових реструктуризаційних змін у відповідності з реаліями сьогодення. Що стосується фінансування системи первинної медико-санітарної допомоги, то провідна роль повинна належати бюджетному та загальнообов’язковому державному соціально-медичному страхуванню, з дотриманням організаційно-економічних та правових принципів.

Вивчення наукової літератури з питань організації первинної медико-санітарної допомоги надає підстави стверджувати, що науковці висловлюють дві точки зору щодо подальшої її діяльності: соціальна системи медичної допомоги населенню вимагає доопрацювання й оптимізації в ринкових умовах з метою адаптації до нових соціально-економічних відносин, тобто за стратегією помірної реструктуризації (В.Корнацький); чинна система охорони здоров’я підлягає реформуванню та відпрацюванню нових схем-моделей управління (В.Журавель, В.Лехан, В.Рудень та ін.), що передбачає і Концепція розвитку охорони здоров’я населення України, тобто за стратегією радикальної реструктуризації.

Таким чином, узагальнюючий аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури переконує в необхідності пошуку напрямків удосконалення, перш за все, функціональних, організаційних, правових і фінансово-економічних механізмів державного управління системи медичної допомоги населенню шляхом: чіткого диференціювання медичної допомоги на первинну та вторинну (з відокремленням закладів первинної медико-санітарної допомоги від поліклінік); організації структур первинної ланки та їх діяльності за новими схемами, наприклад, на засадах сімейної медицини, і фінансового супроводження; складання договорів сімейними лікарями з фахівцями інших медичних закладів про умови і порядок надання медичної допомоги пацієнтам та посилення контролю за її станом і якістю; підвищення кваліфікації посадовців від медицини і лікарів з основ державного управління та менеджменту тощо. А реструктуризація чинної первинної медико-санітарної допомоги населенню можлива тільки на позиціях системності, з поєднанням ринкових і державно-адміністративних важелів і впровадження нових моделей управління на засадах державного управління.

У другому розділі – “Організація та управління системою медико-санітарної допомоги міському населенню” – досліджено чинну міську систему охорони здоров’я м. Одеси, дано характеристику її інфраструктури, оцінку системних ресурсів та їх використання, проведено аналіз показників діяльності та стану здоров’я пацієнтів, задіяння в ній структур сімейної медицини, а також з’ясована думка управлінського персоналу і лікарів щодо їх відношення до чинної первинної медико-санітарної допомоги, як служби, та її реформування.

Аналіз             показав, що для вирішення завдань надання медичної допомоги населенню мережа міської системи охорони здоров’я у 2000-2002 роках складалася з 65–63 медичних закладів, де у структурному відношенні амбулаторно-поліклінічні заклади, по відношенню до лікувально-профілактичних, становили у середньому 50,0 відсотка.

Встановлено, що за досліджуваний період показник співвідношення запланованих штатних лікарських посад у поліклініках, у порівнянні до лікарень, дорівнював 1,0:1,5 (що свідчить про порушення принципів, перекоси в організації надання медичної допомоги). Найбільш не укомплектовані лікарськими кадрами амбулаторно-поліклінічні заклади, у чому переконують показники забезпеченості міського населення, у порівнянні зі середньореспубліканськими, дільничними лікарями – терапевтами і педіатрами (відповідно 4,55‰0 і 12,9‰0 проти 4,7‰0 і 14,2‰0).

Результати проведеного дослідження показують нераціональність чинної міської інфраструктури системи охорони здоров’я в організаційно-управлінському та фінансово-економічному аспектах, і перш за все, перекіс її моделі у бік перспективності розвитку та утримання надлишкової структури стаціонарної допомоги. Так, загальний ліжковий фонд, незважаючи на ліквідацію офтальмологічної лікарні, центру кардіоревматології та дитячого лікувально-діагностичного центру, виріс на 10,6%. Це відбулося за рахунок збільшення ліжкового фонду (загалом 580 ліжок) міських лікарень для дорослого і дитячого населення та відкриття лікарні відновного лікування.

Таким чином, встановлено, що за організаційними і правовими механізмами державного управління система медичної допомоги населенню м. Одеси продовжує свою діяльність за “соціалістичним” взірцем, за яким пріоритетність віддавалась розвитку високо-вартісної, важко доступної, непрозорої і не завжди рентабельної стаціонарної допомоги, що не відповідає сучасній державно-відомчій політиці України.

Доведено, що за досліджуваний період, коли на теренах окремих регіонів організація структур родинної медицини та цілеспрямована підготовка фахівців цього профілю стала набувати масовості та поширеності, у місті відкрито тільки два відділення загальної практики/сімейної медицини у двох поліклініках і якими організовані 28 дільниць з числом населення 43643 чол. Показник забезпечення населення медичною допомоги на засадах сімейної медицини дорівнює 4,4 відсотка, що є найнижчим в Україні.

Штатна кількість та зайнятих лікарських посад в медичних підрозділах первинної медико-санітарної допомоги станом на 01.01.04 р. склала 33,5 одиниць, які займали 33 фізичні особи, переважно сімейні. Така штатна структура лікарських посад не відповідає державно-відомчим вимогам щодо переходу діяльності системи охорони здоров’я на засади сімейної медицини, згідно з якими медична допомога населенню може надаватися за індивідуальною чи бригадною (не менш ніж за 5 лікарськими спеціальностями – терапевт, педіатр, хірург, акушер-гінеколог та стоматолог) формою роботи закладу.

Дані, отримані в результаті порівняльного і статистичного аналізу, експертної оцінки, показали, що за функціонально-організаційними і правовими аспектами вищенаведена структура лікарських посад закладів сімейної медицини не дає реальної можливості (при відсутності, наприклад, лікарів хірургічного профілю) організовувати надання повноцінної медичної допомоги, з завершенням курсу лікування на рівні закладу 2/3 своїх пацієнтів, забезпечити ефективне диспансерне спостереження, профілактичний огляд, а тому організація їх роботи нічим, фактично, не відрізняється від дільничних лікарів. Це надало змогу зробити висновок про перспективність розвитку системи первинної медико-санітарної допомоги на принципах сімейної медицини.

Окрім задіяної організаційної моделі, доступність і якість медичної допомоги залежить від кваліфікаційного рівня лікарів. Встановлено, що, тільки 23,3% лікарів загальної практики/сімейних лікарів мали за фахом вищу атестаційну категорію, 30,0% – першу (26,6%) або другу, тоді як 46,7% не мали відповідного стажу роботи для проходження атестації, що не відповідає відомчим вимогам щодо кваліфікаційного рівня лікарів структур сімейної медицини.

Проблема якості медичної допомоги не може бути остаточно вирішеною без достатнього фінансування. В цьому переконують матеріали аналізу фінансового забезпечення системи охорони здоров’я, згідно якому на кінець I-го півріччя 2004 року за рахунок витрат з бюджету на 1-го мешканця м. Одеси по медичних закладах з дільницями загальної практики/сімейної медицини було передбачено 2,19 грн. Однак фактично фінансування за цим показником здійснено у розмірі 0,84 грн., що не може сприяти медико-технологічним аспектам медичної допомоги населенню.