НАРУШЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ ПО ОРГАНИЧЕСКОМУ ТИПУ У ПОДРОСТКОВ С МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ Причины, механизмы развития, клиника, абилитация

Краткое содержание

Характеристика обстежених підлітків та їхніх родин. Предметом багатофакторного аналізу стали матеріали обстеження й лікування 259 під­літ­ків чоловічої статі з мозковою дисфункцією й емоційно-поведінковими розладами віком від 10 до 18 років, які перебували на стаціонарному  і амбулаторному лікуванні в дитячому психоневрологічному відділенні Центральної клінічної лікарні «Укрзалізниці» за період з 1995 по 2007 рік.

Обстежуваних пацієнтів було розподілено на дві групи: першу з них (основну групу) склали 209 підлітків, в анамнезі яких мали місце різні пренатальні і/або перинатальні патогенні чинники – імуноконфлікт між матір'ю і плодом, матково-плодова інфекція, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, недоношеність, асфіксія різного ступеня тяжкості при народженні, внутрішньочерепна родова травма та ін., які призвели до перинатального    гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку.

Контрольну групу склали 50 підлітків того ж самого віку, які перебували в літньому оздоровчому таборі ЦКЛ УЗ, не мали емоційно-поведінкових розладів, хоча, за даними анамнезу, піддавалися дії того або іншого з перелічених вище чинників, які проявлялися в легкому ступені.

У процесі верифікації й постановки діагнозу важливе значення надавали анамнезу дитини з урахуванням даних індивідуальної карти розвитку: вивчали характер перебігу вагітності, пологів, неонатального періоду; результати ультразвукового дослідження стану структур головного мозку методом ехоенцефалоскопії; етапи становлення психічного й моторного розвит­ку на першому році життя; своєчасність придбання мовних навичок, особливостей розвитку моторики за даними опитування батьків і близьких родичів.

Визначаючи віковий контингент наших пацієнтів, ми виходили із пропозиції Комітету експертів ВООЗ (Л.К. Пархоменко, 2004) вважати під­літ­ками осіб віком 10-20 років, що й прийнято тепер у всьому світі. Підлітковий вік містить у собі два надзвичайно важливих періоди – пубертатний, від початку появи вторинних статевих ознак до набуття здатності до ефективного виконання репродуктивної функції (від 10 до 15 років), і етап соціального дозрівання, коли людина обирає професію й опановує її (від 16 до 20 років). Переважна більшість пацієнтів (77±1,0% – в основній й 70±6% – у контрольній групі) були віком 12-15 років, тобто у віці, що характеризується інтенсивним становленням особистості й активною соціалізацією.

Підлітковий вік – один із найскладніших критичних періодів в онтогенезі людини, у якому рівновага, що склалася в попередньому дитячому віці, порушується у зв'язку з появою потужного чинника статевого дозрівання, а нова ще не знайдена. Ключовими для розуміння біологічної сторони проблеми підліткових кризів є роль процесу статевого дозрівання і роль нестійкості різних фізіологічних систем, у першу чергу нервової.

У процесі аналізу впливу умов життя дітей і підлітків у родині на фор­мування в них емоційно-поведінкових розладів було визначено, що майже половина з них (48±1,1%) жили в неповній родині, як правило, без батька. При цьому у 86±1,1% підлітків батьки перебували в розлученні, що всіма обстеженими переживалося дуже болісно. Лише 35±1,1% матерів узяли другий шлюб, проте в цих родинах стосунки підлітків з вітчимом у 83% спостережень були конфліктними. Як правило, несприятливим був і психологічний клімат у родинах, що проживають разом із батьками матері або батька, а таких родин була майже половина (48±1,1%).

Більшість батьків (58±1,1%) мали середню або середню спеціальну освіту, хоча досить значна їх частина (понад 1/3) – вищу. Порівняно частіше хворий підліток був єдиною дитиною в родині, у решти були брати й сестри, що нерідко ускладнювало сімейні ситуації у зв'язку із сиблінговим конфліктом.

Батьки підлітків дещо частіше займалися фізичною працею й обіймали виконавські посади, а їхні соціальні зв'язки найчастіше (в 67±1,1% випадків) були обмеженими.

У контрольній групі серед батьків підлітків переважали працівники розумової праці, що обіймали керівні посади, і значно ширшими були соці­альні зв'язки (в 72±6% випадків).

Методи обстеження підлітків. Відповідно до поставлених у роботі завдань нами проведене комплексне дослідження стану підлітків з мозковою дисфункцією та емоційно-поведінковими порушеннями. Аналіз результатів спостережень здійснювався відповідно до вимог МКХ-10.

З позицій системного підходу до досліджуваної патології з урахуванням багатомірності забезпечення психічного здоров'я й особливостей пове­дін­ки підлітків їх всебічне комплексне обстеження містило в собі традиційне клінічне дослідження, вивчення психологічних, соціально-психологічних та біологічних аспектів психічного здоров'я.

До комплексної програми клінічного дослідження підлітків входило вивчення їхнього соматичного, неврологічного та психічного стану, а також сомато- і психосексуального розвитку. Інструментальні дослідження включали електроенцефалографію (ЕЕГ), комп'ютерну томографію (КТ), магніторезонансну томографію (МРТ) головного мозку з метою вивчення можливих структурних і функціональних змін у ньому.

ЕЕГ-дослідження проводили в умовах звукоізольованої камери в стані неспання, із заплющеними та розплющеними очима, відповідно до протоколу, що включав реєстрацію фонової активності та реакції активації, пробу із трихвилинною гіпервентиляцією та пробу з фотостимуляцією в діапазоні   частот від 1 до 20 Гц. Реєстрацію й обробку ЕЕГ здійснювали за допомогою 16-канальної комп'ютерної системи телеметричної ЕЕГ «Expert TM» фірми «Tredex» (Харків) зі смугою пропускання від 0 до 35 Гц і швидкістю розгортки 30 мм/с. Запис ЕЕГ проводили за допомогою уніполярної системи відведень, електроди розміщалися відповідно до міжнародної схеми 10-20. Дослід­жували амплітудні й частотні характеристики таких діапазонів ритмів: тета (4,0-8,0 Гц), альфа (8,0-13,0 Гц), бета (13,0-35,0 Гц). Проводили оцінку ди­фуз­них і локальних змін кіркової ритміки, а також рівня пароксизмальної активності головного мозку.

КТ і/або МРТ застосовували з діагностичною метою для підтвердження органічного ураження головного мозку. Використання цих неінвазивних, з високою роздільною здатністю методів діагностики ушкоджень головного мозку давало змогу уточнити характер церебральних структурних змін у підлітків з мозковою дисфункцією. МРТ проводили на апараті «Образ-1» 0,14 Тs з мінімальною товщиною зрізу 4 мм і кроком 6 см. У частини наших пацієнтів перед госпіталізацією уже були результати МРТ обстеження головного мозку, що свідчать про наявність структурних змін у головному мозку резидуального характеру.

КТ-дослідження проводили на вітчизняному комп'ютерному томографі СРТ-1010. Серія з 8-10 зрізів умовно поділялася на три рівні: нижній (базальний), середній і верхній (по 2-3 зрізи в кожному рівні). Нижній рівень давав інформацію про стан утворень основи мозку та його цистерн, зрізи серед­нього рівня проходили через підкіркові ядра й переднє-задні відділи бічних шлуночків, а також через третій шлуночок. На зрізах верхнього рівня одержували зображення верхніх відділів кори півкуль великого мозку і тіл бічних шлуночків. Частина КТ досліджень проводилася на спіральному комп'ютерному томографі «SeleCT SP Marconi» (2000). Застосовували стандартні   уклад­ки з одержанням зрізів паралельно до орбіто-ментальної лінії. На отриманих КТ послідовно вивчали епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні простори, густину речовини мозку та шлуночкову систему.

Дослідження структур головного мозку методом нейросонографії (протягом перших 6 міс життя) проводилося на апараті Алока-500 традиційним способом через велике джерельце в стандартних ділянках.

Неврологічний статус вивчали за загальноприйнятою методикою з поглибленим вегетологічним обстеженням (дослідження вегетативного тонусу й вегетативної реактивності). Як характеристики вегетативного тонусу використовували спеціальні опитувальники та показники вегетативного індексу (ВІ) Кердо, який розраховували за формулою: ВІ=(1-Д/ЧСС)100, де Д – величина діастолічного тиску, ЧСС – частота серцевих скорочень за 1 хв. Вегетативну реактивність вивчали за допомогою окосерцевого рефлексу Даньїні-Ашнера (О.М. Вейн, 1998).

Досліджуючи статевий розвиток підлітків з мозковою дисфункцією, ми виходили з концепції психосексуального дизонтогенезу (В.М. Маслов зі співавт., 1983). Для комплексної клінічної оцінки рівня статевого дозрівання використовували індекс маскулінізації в порівнянні з нормативними показниками статевого розвитку підлітків Північно-Східного регіону України (А.Н. Демченко зі співавт., 2000; О.І. Плехова зі співавт., 2000). Стадії роз­вит­ку геніталій та лобкового оволосіння визначали за класифікацією        W.F. Marshal, J.M. Tanner (1970).

Психодіагностичне обстеження підлітків включало аналіз психоанамнезу, вивчення психологічних та соціально-психологічних характеристик особистості пацієнтів, а також їх адаптації на різних рівнях взаємодії.

Для вивчення статеворольової поведінки підлітків, що перебували під спостереженням, використовували проективну методику L. Szondi (1960) і статеворольову шкалу ACL A.B. Heilbrun (1981). Перша дає змогу визначити маскулінність пацієнтів на біогенному рівні, друга – характеризувати маскулінні й фемінінні риси особистості, визначати маскулінність і фемінінність на соціогенному рівні (рівні Я-концепції). При цьому маскулінність у межах андрогінної статеворольової моделі концептуалізуєтся як інструментальність: діловитість, цілеспрямованість, наполегливість, агресивність, схильність до суперництва, недостатня міжособистісна чутливість. Фемінінність трактується як експресивність – емоційність, міжособистісна чутливість і м’яко­сердість.

Акцентуації характеру вивчали за допомогою патохарактерологічного діагностичного опитувальника (ПДО), що дозволяє визначити 12 типів ак­цен­туацій (А.Е. Личко, 1983).

З метою вивчення особистісних відмінностей підлітків з мозковою  дис­функцією та емоційно-поведінковими порушеннями нами використано багатофакторний особистісний опитувальник Кеттела для підлітків         (Е.М. Алек­сандровська, І.Н. Гільяшева, 1985), який дає багатогранну інформацію про індивідуальні особливості пацієнта з урахуванням найрізноманітніших сфер його життя: взаємин з однокласниками, стосунків у родині, поведінки на уроці, на вулиці, соціальних настанов, самооцінки.

Усіх підлітків було обстежено за допомогою тесту Тулуз-П’єрона (Л.А. Ясюкова, 1997), який дає змогу виокремити п'ять типів мозкової дисфункції: астенічний, реактивний, ригідний, активний і субнормальный. Тест Тулуз-П’єрона, що є одним з варіантів «коректурної проби», має своїм зав­данням, по-перше, визначення властивостей уваги (концентрація, стійкість, здатність переключатися) і психомоторного темпу, по-друге – оцінку точності й надійності переробки інформації, визначення вольової регуляції, працездатності та її динаміки в часі.

Інтерпретація результатів тестування за Тулуз-П’єроном грунтувалася на показниках швидкості й точності виконання тесту. Швидкість його виконання є інтегральним показником, що характеризує психологічні можливості обстежуваного – особливості нейродинаміки, оперативну пам'ять, візуальне мислення й особистісні настанови. Точність виконання тесту відбиває насамперед функцію концентрації та можливості переключення та об’єм уваги.

Зміну структури психоемоційного стану підлітків з мозковою дис­функ­цією визначали за результатами виконання тесту Люшера – методики колірного вибору (восьмиколірний варіант за послідовністю розміщення та переваги кольорів) (Л.Н. Собчик, 1990). Застосування тесту Люшера в процесі діагностики й лікування хворих дає змогу контролювати динаміку емоційних і мотиваційних змін, а також виявляти окремі стійкі риси особистості. Інтерпретуючи результати, враховували символічні значення кольорів (особливо тих, яким віддають перевагу, і тих, якими нехтують), показники інтенсивності рівня тривоги, наявність внутрішньособистісного конфлікту.

Ставлення підлітків до своєї хвороби вивчали за допомогою Ленінградського опитувальника Бехтеревского інституту (ЛОБІ) (В.Д. Менделевич, 1998), що дає змогу визначити 13 основних типів ставлення до хвороби. Ставлення батьків до захворювання своєї дитини досліджували за методикою В.С. Підкоритова (1995).

З огляду на важливу роль психологічних і соціальних чинників у розвитку індивідуально-поведінкових порушень, ми вивчали особливості загаль­ного та статевого виховання підлітків, яке вони здобували в родині, їхні стосунки з усіма членами родини, що впливають на хворих підлітків, мікросоціальні та соціальні чинники.

Для дослідження виховання наших пацієнтів було використано опитувальник для батьків «Аналіз сімейних взаємин» (АСВ), розроблений у двох варіантах – дитячому й підлітковому (Е.Г. Ейдеміллер, В.В. Юстицкіс, 1987). Шкали АСВ дають змогу визначити різні порушення процесу виховання, виявити типи дисгармонійного, патологізуючого виховання і визначити деякі їх психологічні причини. Нами використовувалася друга шкала АСВ (для обстеження пацієнтів 11 років і більше).

До соціологічних досліджень входили вивчення складу родини, рівня освіти батьків наших пацієнтів, характеру їхньої трудової діяльності, соціаль­них зв'язків з метою виявлення впливу цих характеристик на емоційні й поведінкові порушення в підлітків.

Проведене послідовне та всебічне міждисциплінарне дослідження дало змогу виявити етіологічні чинники, механізми розвитку, прояви порушень формування особистості підлітків із мозковою дисфункцією і стало базою для розробки їх диференційованої психокорекції.

Дані клінічних та психодіагностичних досліджень були піддані математичній обробці з визначенням статистичної значущості вірогідності різниць порівнюваних величин за допомогою обчислення критеріїв Стьюдента (Т-статистика), Фішера – Снедекора (F-статистика), φ - Фішера (Методи математичної біології, 1980; С. Гланц, 1999), методом рангової кореляції Спірмена  (Є.В. Сидоренко, 2007), за таблицями відсотків та їх помилок (В.С. Генес, 1967). Статистичний аналіз проводили за допомогою пакетного програмного комплексу статистичної обробки «STADIA». Крім того, використовували методи багатомірного статистичного аналізу із застосуванням методів регресійного та багатофакторного аналізу  із прикладними програмами   (С.А. Айвазян зі співавт., 1985;  Д. Дрейпер, Г. Сміт, 1986; М.Б. Славик, 1989).

Результати дослідження. Як показав анамнестичний аналіз, ознаки ураження ЦНС виявлялися у наших пацієнтів вже в перші місяці життя  (табл. 1).

Аналіз матеріалів карт індивідуального розвитку дав змогу виявити практично у всіх дітей з перинатальним ураженням ЦНС і синдромом гіперзбудливості й інші симптоми, що свідчили про ураження нервової системи. До них належали високі сухожильні рефлекси (переважно колінні), клонуси стіп, окорухові розлади у вигляді спонтанного горизонтального або (рідше) вертикального ністагму, спонтанний рефлекс Моро, а також ознаки гіпертензійно-гідроцефального синдрому у вигляді частих зригувань, дратівливості, відкидання голови, симптому Грефе, зміни м'язового тонусу у вигляді його зниження або (частіше) підвищення. У більшості дітей виявлялися ознаки затримки редукції безумовних рефлексів помірного або легкого ступеня, легка затримка набуття моторних навичок, легка або помірно виражена затримка темпів мовного розвитку.

Порушення психічного розвитку в більшості (73±1,0%) обстежених підлітків простежувалося вже з віку від 1 до 3 років. У дітей відзначалися під­вищена збудливість, рухове занепокоєння, порушення сну й апетиту, дея­ке відставання в моторному розвитку, часто спостерігалися легка або помірна затримка мовного розвитку, а також підвищена стомлюваність, відвертання, рухова гіперактивність, імпульсивність, упертість і негативізм. Із ростом дітей порушення їхнього психічного розвитку ставали різноманітнішими, виникали тривожність, страхи й нав'язливі дії, порушення пам'яті, у 53±3% – нічний і денний енурез.