ОСОБЛИВОСТІ ПОРУШЕНЬ КОГНІТИВНИХ ФУНКЦІЙ У ХВОРИХ НА РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ : ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

Краткое содержание

У вступі обґрунтовується актуальність теми дисертаційної роботи, формулюється науковий апарат дослідження: об'єкт, предмет дослідження, його мета, основні завдання, методи, наукова новизна й практичне значення роботи.

У першому розділі «Сучасний стан проблеми порушень когнітивних функцій у хворих на розсіяний склероз» проведено теоретичний аналіз  проблеми розладів психічної сфери у хворих на РС, розглянуто питання розвитку сучасних уявлень про порушення когнітивних функцій при психічних і неврологічних захворюваннях.

РС – найпоширеніше демієлінізуюче захворювання центральної нервової системи, що уражає осіб молодого працездатного віку,  за короткий час призводячи до инвалідизації. У  третини хворих на РС має місце стійка втрата працездатності (Б. А. Осетрова, 2002; Н. П. Волошина, 2002-2008;               І. А. Григорова, 2003, 2007; Л. А. Дзяк, 2005; Л. І. Соколова, 2009;                          С. К. Євтушенко, 2009).    На працездатність  і якість життя  хворих на РС, крім рухових, чутливих, мозочкових та інших вогнищевих неврологічних порушень, суттєво впливають зміни вищих психічних функцій (W. W. Beatty, 1993; S. J. Camp, V. L. Stevenson, A. J. Thompson, 1999; V. M. Andrade,                O. F. Bueno, M. G. Oliveira 1999).  Тяжкість і якісні особливості порушень психічної сфери при РС варіюють у досить широких межах: від астенічного синдрому до тяжкої деменції й психотичних станів (М. В. Коркіна,                     Г. Ф. Маліков, Ю. С. Мартинов, 1986; Т. М. Алексєєва, А. М. Бойко,                     Є. I. Гусєв, 2000). На думку деяких вітчизняних і зарубіжних авторів, легкі інтелектуальні порушення спостерігаються більш ніж у половини пацієнтів і 20-30% страждають на тяжкі розлади психічної сфери (Т. М. Алексєєва,             А. М. Бойко, Є. І. Гусєв, 2002; О. В. Єніколопова, О. В. Садальська,                     С. Б. Нанян, 2002).

Провідними  в структурі когнітивного дефіциту є порушення пам'яті, мислення, уваги (Л. Ф. Шестопалова, 2002, 2004, 2007, 2008). У деяких випадках порушення когнітивних функцій є першими або домінуючими симптомами захворювання (M. G. O'Сonnor,1994), які суттєво впливають на працездатність хворих і ефективність лікування, часто збільшуючи инвалідизацію; але вони далеко не завжди враховуються в практичній неврології, у тому числі й в клінічних  шкалах  (Є. І. Гусєв,                                   Т. Л.  Дьоміна,  А. М. Бойко, 1997).

Нині у медико-психологічній науці відсутні систематизовані уявлення про закономірності формування структури порушень мислення, пам'яті, уваги, лічильних операцій і перцептивно-гностичної сфери у хворих на РС. Не наведено чітких даних  й порівняльних  характеристик  особливостей розладів когнітивних функцій  у пацієнтів з різними типами перебігу РС і залежно від клінічної активності захворювання. Відсутня система критеріїв діагностики  порушень  когнітивних функцій при РС.

У другому розділі «Загальна характеристика обстежених і методів  дослідження» описано основні соціально-демографічні  особливості хворих на РС, наведено характеристику обстежених  за  типом перебігу й клінічної активності захворювання, а також  методичні принципи дослідження та використані методи й методики.

Для реалізації мети й завдань дослідження було проведено комплексне психодіагностичне обстеження 84 пацієнтів із  РС, із них 30 чоловіків і 54 жінки. Середній вік становив 35,9±8,9 року. Тривалість  захворювання була  у межах від 6 місяців до 23 років. Відповідно до завдань дослідження вибірку було поділено за ознаками типу перебігу й клінічної активності захворювання.  У 35 хворих на РС відзначався ремітуючий тип (РТ) перебігу, на момент обстеження  24 пацієнти даної групи перебували в стадії клінічної ремісії й 11 хворих -  у стані рецидиву. В 29 обстежуваних діагностувався первинно-прогредієнтний тип (ППТ), серед них 18 пацієнтів знаходились   у стадії стабілізації й 11 хворих  у стадії прогресування. У 20 пацієнтів відзначався вторинно-прогредієнтний тип (ВПТ) перебігу, серед них 12 хворих  в стадії стабілізації й 8 обстежуваних  у стані прогресування.

У третьому розділі «Особливості загальної інтелектуальної продуктивності хворих на розсіяний склероз» розглянуто характеристику рівня інтелектуальної продуктивності й основних розумових процесів з урахуванням типу перебігу й клінічної активності захворювання.

Результати досліджень за допомогою тесту ММSЕ показали, що рівень когнітивної продуктивності у хворих на РС  представлений такими варіантами: нормативні значення інтелектуальної продуктивності (30-28 балів), легкі порушення інтелектуальної продуктивності (27-26 балів), помірні (25-24 бали) і виражені (менше 24 балів) порушення інтелектуальної продуктивності.

Проведене дослідження виявило досить широкий спектр порушень розумових функцій при РС. Рівень розумової працездатності в обстежених пацієнтів відзначався невисокими вихідними показниками і поступовим, але неухильним  його зниженням. Найчастіше спостерігалися такі розлади, як виснажливість рівня розумової працездатності, порушення операційної сторони мислення у вигляді зниження рівня узагальнення й недостатності продуктивності операцій (аналізу, синтезу, порівняння, систематизації, абстракції); розлади нейродинамічних характеристик (уповільнення швидкісних характеристик розумових процесів, імпульсивність); порушення критичності.

 У 27,38% хворих на РС мають місце порушення лічильних операцій, які проявляються у вигляді помилок рахунку при переході через десяток, інверсій лічильних програм, «просторових» помилок.

Результати дослідження свідчать, що рівень  інтелектуальної продуктивності і розлади мислення певною мірою залежать від типу перебігу РС. За  прогредієнтних типів перебігу ступінь вираженості когнітивного дефіциту більший, ніж при ремітуючому типі. Водночас у хворих з  ППТ перебігу відзначаються більш тяжкі когнітивні розлади, ніж у пацієнтів з ВПТ.

Існують вірогідно значущі відмінності в рівні інтелектуальної продуктивності хворих на РС залежно від клінічної активності захворювання.   В обстежених  пацієнтів  на етапі рецидиву або прогресування захворювання відзначався грубіший когнітивний дефіцит, який частіше виявлявся інтелектуальним зниженням, що не досягало ступеня деменції, та когнітивним зниженням у формі деменції. Менш збереженими під час загострення захворювання залишалися функції мислення, пам'яті, уваги й лічильні операції. У стадії стабілізації або ремісії частіше відзначалися легкі й помірні когнітивні порушення, або ж інтелектуальна продуктивність хворих перебувала в межах норми.

Порівняльний аналіз когнітивних розладів у пацієнтів з різними типами перебігу РС та з відмінною клінічною активністю процесу показав,  що більш виражені порушення інтелектуальної продуктивності відзначалися на етапі прогредієнтності при ППТ перебігу, ніж під час рецидивів при РТ і на етапі прогресування при ВПТ.

У четвертому  розділі «Особливості порушень пам'яті і уваги у  хворих на розсіяний склероз» наведено результати дослідження мнестичних функцій і функцій уваги у хворих на РС, даються характеристики  порушень пам'яті і уваги  залежно від типу перебігу та клінічної активності процесу.

Порушення функцій вербальної пам'яті у вигляді звуження обсягів і зниження міцності запам'ятовування від легкого до вираженого ступеня тяжкості діагностувалися у 73,80% хворих на РС і були домінуючими в структурі мнестичних розладів. У 34,00% пацієнтів відзначалися такі порушення пам'яті, як дефекти селективності та підвищений вплив гомогенної і гетерогенної інтерференції.

Розлади функцій зорової пам'яті спостерігалися у 83,33%  обстежених і мали в цілому більш виражений характер, ніж дефекти функцій вербальної пам'яті.   

У 92,85%  хворих на РС діагностувалися  порушення функцій  довільної уваги. У порівнянні з нормативними значеннями мало місце збільшення часу, необхідного на виконання завдання за таблицями Шульте. Звуження обсягів довільної уваги сполучалося з розладами процесів концентрації, розподілу й перемикання. Слід зазначити, що виражене звуження обсягів довільної уваги було стійким дефектом незалежно від клінічної картини захворювання.

Виявлено певну залежність вираженості мнестичних розладів і порушень уваги від типу перебігу РС. У пацієнтів із прогредієнтними типами перебігу ступінь тяжкості порушень мнестичних функцій і уваги більший, ніж у хворих з ремітуючим типом.  При  ППТ перебігу відзначаються грубіші порушення вербальної  пам'яті й уваги, ніж при ВПТ.                                                                                             

Було встановлено, що існує зв'язок між вираженістю порушень пам'яті, уваги  та клінічною активністю захворювання. У стадії рецидиву  або прогресування відзначалися більш виражені розлади мнестичних функцій і уваги. У стадії ремісії або стабілізації переважають легкі або помірні дефекти  пам'яті та уваги. Таким чином, під час стабілізації або ремісії часткову редукцію зазнавали такі мнестичні порушення, як звуження обсягів і зниження міцності запам'ятування, дефекти селективності й підвищений вплив інтерференції на процес запам’ятування, а також   розлади функцій довільної уваги у вигляді  порушень концентрації, розподілу, перемикання.

У п'ятому розділі «Характеристика порушень перцептивно- гностичної сфери  хворих на розсіяний  склероз» описано результати дослідження  праксису й гнозису хворих на РС із урахуванням  типу перебігу, залежно від клінічної активності захворювання. Також наведено систему психологічних критеріїв діагностики порушень когнітивних функцій при РС.

У хворих на РС спостерігалися розлади складних форм довільної рухової активності (40,47%)  та перцептивних операцій (69,04%).  У структурі рухових порушень дисфункції  просторового (40,47%) і динамічного праксису (38,09%), праксису пози за зоровим зразком (33,33%)  мали перевагу над дефектами конструктивного (25,00%) і орального видів праксису(5,95%).          

Перцептивні порушення найчастіше  проявлялися розладами  акустичного (69,04%) і тактильного (29,76%) гнозису, меншою  мірою - дефектами  зорового (22,61%) та  просторового (15,47%) видів  гнозису.

Якість порушень перцептивно-гностичної сфери   до певної міри залежала від типу перебігу захворювання. У хворих з  РТ перебігу частіше мали місце дефекти праксису пози за зоровим зразком (48,57%) та  розлади акустичного гнозису (48,57%).  При  ППТ перебігу домінували порушення акустичного гнозису (89,65%) і дефекти просторового (41,37%) і динамічного (37,93%) видів праксису.    У пацієнтів з  ВПТ перебігу переважали розлади акустичного гнозису (75,00%), дефекти просторового (40,00%) і динамічного (45,00%) видів праксису. Решта порушень перцептивно-гностичної сфери мали приблизно однаковий розподіл за  різних типів перебігу РС.

Дефекти праксису й гнозису розрізняються залежно від клінічної активності РС. При рецидиві або на етапі  прогредієнтності ступінь вираженості перцептивно-гностичних порушень більший, ніж у стані ремісії або стабілізації.  У хворих з  РТ перебігу поліпшення перцептивно-гностичних  операцій у періоди ремісій    відбувається переважно завдяки  частковій редукції розладів динамічного, конструктивного, орального видів праксису й тактильного гнозису; меншою мірою – завдяки незначній позитивній  динаміці порушень зорового й  просторового видів гнозису.

У пацієнтів з  ППТ перебігу позитивній динаміці в стадії стабілізації насамперед  піддавалися розлади динамічного, просторового  й орального видів праксису, а також перцептивні порушення – дефекти зорового, тактильного й просторового гнозису. При ВПТ у стадії стабілізації   спостерігалася  часткова редукція всіх розладів перцептивно-гностичної сфери за винятком дефектів акустичного гнозису.

Незалежно від типу перебігу РС  поліпшення перцептивно- гностичної сфери в періоди ремісій або на етапі стабілізації відбувається переважно завдяки  частковій  редукції розладів динамічного й орального праксису й тактильного гнозису; меншою мірою – завдяки  незначній  позитивній динаміці праксису пози за зоровим зразком, конструктивному  й просторовому  видів праксису, порушень зорового й просторового видів гнозису. Слід відзначити, що розлади акустичного гнозису залишалися стійкими незалежно від клінічної активності за всіх типів перебігу.                                                                                            

Результати дослідження свідчать, що  порушення когнітивних функцій є невід'ємною складовою частиною клінічної картини РС, характеризуються поліморфністю, закономірною динамікою, тенденцією до прогредієнтності, певним зв'язком з типом перебігу та стадією клінічної активності захворювання.