КЛІНІКО-ПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПАЦІЄНТІВ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ : КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Краткое содержание

Характеристика хворих. За період з 2003 по 2006 р. спостерігали 142 пацієнта з больовою формою ІХС, які звернулися до кардіологічного відділення ГЛПУ «Центральна клінічна лікарня Укрзалізниці» та в поліклінічне відділення ДКЛ ст. Харків. Серед спостережуваних було 77 чоловіків та 65 жінок віком від 45 до 60 років (середній вік чоловіків – 49,7±5,8 р., жінок – 54,0±3,7 р.).

Згідно з критеріями Канадської асоціації кардіологів у всіх обстежених мала місце стабільна стенокардія напруження I-III ФК. I ФК стабільної стенокардії напруження було виявлено у 45 пацієнтів (32±4%), II ФК – у 52 (36±3%) і III ФК – у 45 (32±4%) пацієнтів. З них 57 пацієнтів раніше перенесли гострий інфаркт міокарду з подальшим розвитком постінфарктного кардіосклерозу (ПІКС). У 132 пацієнтів була діагностована ХСН I-III ФК за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації серця (NYHA) та I-IIА стадій за класифікацією Українського наукового товариства кардіологів (Л. Г. Воронков, 2002). I ФК ХСН за класифікацією NYHA був виявлений у 27 (19±3%), II ФК ХСН – у 76 (53±3%) і III ФК ХСН – у 32 пацієнтів (21±3%); I стадія ХСН за класифікацією Українського наукового товариства кардіологів була виявлена у 85 пацієнтів (60±3%), II А стадія – у 29 (20±5%). У 123 пацієнтів ІХС мала перебіг на тлі артеріальної гіпертензії (АГ). Згідно з критеріями Української асоціації кардіологів (Ю. М. Сіренко, 2004), I ступінь виявлено у 33 з них (23±3%), II – у 61 (35±3%) і III – у 28 (19±3%).

У 64 пацієнтів виявлено депресивні розлади за критеріями Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду (ВООЗ, 1995). При цьому соматогенні депресивні розлади (F06.32) були відмічені у 9 (14±4%) хворих (аcтено-депресивний синдром – у 4 (6±3%) пацієнтів, депрессивно-фобічний – у 2 (3±2%), депресивно-іпохондричний – у 3 (5±2%)). Психогенні депресії (F43.21) мали місце у 33 (52±6%) хворих. Найчастіше зустрічалися депресивно-іпохондричний синдром – у 9 (14±4%) хворих, тривожно-депресивний – у 8 (13±4%) , депрессивно-фобічний – у 7 (11±4%) та астено-депресивний – у 7 (11±4%) хворих. Ендогенні депресії (F32.0 – F32.2) були відмічені у 22 (34±5%) хворих.

Критеріями включення в дослідження була больова форма ІХС з стабільною стенокардією напруження I-III ФК, що мала перебіг на тлі АГ з I-III ФК ХСН I-IIA стадій.

Критеріями виключення з дослідження були: стабільна стенокардія напруження IV ФК, гострий інфаркт міокарду, клапанні вади, ХСН IIБ-III стадії, IV ФК ХСН, імплантовані кардіостимулятори, порушення атріовентрикулярної провідності, ендокринні порушення (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози), виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки у стадії загострення, ниркова і печінкова недостатність, гостре порушення мозкового кровообігу або його наслідки.

Методі дослідження. У всіх пацієнтів досліджувалися ЯЖ та її складові – оцінка здоров'я (ОЗ), соціально-економічного (СЕС), психологічного (ПС) і сімейного статусу (СС) за шкалою Ferrans & Powers (C. E. Ferrans, M. J. Powers, 1985), тип ставлення до хвороби, рівні депресії і тривоги за шкалами HDRS і HADS, сприйняття больових відчуттів за шкалою McGill Pain Questionnaire (MPQ), показники особистісної і реактивної тривожності за шкалою Спілбергера – Ханіна, оцінка загального самопочуття за шкалою візуальних аналогів (VAS); клінічний аналіз крові і сечі, електролітний склад крові (К⁺, Na⁺), рівні глюкози, сечовини, креатиніну в крові, артеріальний тиск на обох руках, проводилися ЕКГ, ультразвукове дослідження серця, у частини пацієнтів для об’єктивізації діагнозу ІХС проводили тест навантаження – велоергометрію (Д. М. Аронов, 2002). Дослідження ВСР проводили згідно з рекомендаціями Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology з визначенням показників загальної потужності (TP) спектру ВСР та її складових – потужностей доменів дуже низьких частот (VLF), пов'язаних з нейрогуморальною регуляцією і теплообміном; низьких (LF), пов'язаних з симпатичною ланкою регуляції; високих (HF), пов'язаних з парасимпатичною ланкою регуляції. Також визначали співвідношення LF/HF, яке розглядають як міру симпатовагального балансу.

Спочатку було обстежено 103 пацієнти з ІХС – 60 чоловіків і 43 жінки. З них у 25 пацієнтів (24%), серед яких було 11 чоловіків і 14 жінок, виявили депресивні розлади. Далі в дослідження було включено ще 39 хворих на ІХС з супутніми депресивними розладами (17 чоловіків і 22 жінки) з метою більш детального вивчення депресивних розладів у хворих на ІХС.

Виділили таки групи пацієнтів з ІХС: перша (основна) – з депресивними розладами (64 пацієнти) і друга (порівняння) – без депресивних розладів (78 пацієнтів). Розподіл пацієнтів на групи проводився на основі наявності або відсутності критеріїв депресивних розладів відповідно до МКХ-10 і з врахуванням результатів HDRS.

Терапію проводили в два етапи. На першому пацієнти обох груп отримували базову терапію, згідно з рекомендаціями Українській асоціації кардіологів
(В. М. Коваленко, М. І. Лутай, 2005), на другому етапі у групі пацієнтів з депресивними розладами до базової терапії приєднували тіанептин та застосовували когнітивну терапію. Тривалість першого етапу складала 1 рік, другого – 4 тижні. Реєстрацію показників ЯЖ, психологічного стану і ВСР проводили на першому етапі до початку лікування, через 3 тижні, 3міс., 6 міс. і 1 рік базової терапії а на другому етапі – після 4 тижнів застосування когнітивної терапії та тіанептину.

Базова терапія включала призначення b-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, ацетилсаліцилової кислоти, статинів і нітратів (В. М. Коваленко,
М. І. Лутай, 2005).

Об'єктом дії при когнітивній психотерапії були когнітивні викривлення, які властиві депресивним хворим. Вони обумовлювалися негативним уявленням про себе, негативним поглядом на світ та нігілістичним поглядом на майбутнє. Зміна дисфункціонального способу мислення проводилася індивідуально та була спрямована на розвиток реалістичного і оптимістичного погляду на себе, на світ і на майбутнє. На перших сеансах пацієнтові пояснювався взаємозв'язок думок, емоцій, поведінки на прикладі його власного досвіду. Далі його вчили розпізнавати, відстежувати, фіксувати свої негативні думки. Після цього спільно з лікарем ці думки аналізувалися і серед них виявлялися ірраціональні (неправильні і нелогічні). Спеціальними техніками роботи з автоматичними думками виявлялися базові переконання: негативна оцінка майбутнього, навколишнього світу і зовнішніх подій. Наступним етапом була корекція ірраціонального базового переконання і напрацювання нового, адекватного і реалістичного. Тіанептин, який приєднували до базової терапії, призначали по 12,5 мг 3 рази на день.

Критеріями ефективності терапії були: підвищення ЯЖ, поліпшення показників ВСР, зниження ФК стенокардії напруження.

Здобуті результати оброблялися після формування бази даних в «Microsoft Excel». Статистичні процедури проводилися за допомогою програм «Microsoft Excel», «Mathcad 2001 professional», «STATISTICA 6.0». Використовувалися параметричний критерій Стьюдента і непараметричні критерії – T-критерій Вілкоксона (для зв'язаних сукупностей) і Q-критерій Розенбаума (для незалежних сукупностей) (С. Н. Лапач, 2000). Визначаючи вірогідності відмінностей між групами, використовували 95% довірчий інтервал. Частота ознак, що вивчалися, вказувалася у відсотках, середню помилку відсотка розраховували по таблицях
B. C. Генеса (1967). Кореляційний аналіз проводився з використанням методу Пірсона (r).

У таблиці результатів заносилися значення середнього і його стандартного відхилення, як необхідних і достатніх для оцінки розподілу показників, які вивчалися.

Результати дослідження. У групі пацієнтів з депресивними розладами переважали жінки, відзначалися більш високі ФК СК, ФК ХСН і ступені АГ, невірогідно більш високі бали сприйняття больових відчуттів за шкалою MPQ. Навпаки, у групі без депресивних розладів, де переважали особи чоловічої статі, частіше спостерігалися І ФК СК і менша частота АГ (табл). ФК СК був вище у групі пацієнтів з депресивними розладами (р>0,05). Кількість пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом (ПІКС) склала 33 (44%±5%) у групі пацієнтів з депресивними розладами і 28 (36%±5%) у групі без депресивних розладів. Спочатку у групі пацієнтів з депресивними розладами відзначалися вірогідно більш низькі показники рівня ЗІЯЖ (12,4±1,04 б. проти 16,7±1,8), оцінки здоров'я (9,8±1,0 б. проти 13,5±1,3), психологічного (10,3±1,2 б. проти 15,0±1,9) і сімейного (15,3±1,9 б. проти 20,3±2,6) статусу; невірогідно нижчі показники соціально-економічного статусу (14,9±1,9 б. проти 18,3±3,4) у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів.

Здобуті результати свідчать про те, що спочатку у групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів були вірогідно вищі рівні депресії за шкалами HDRS (12,1±1,8 б. проти 5,6±2,0) і HADS (12±1,6 б. проти 4,4±1,9), рівні тривоги за шкалою HADS (8,0±1,3 б. проти 4,2±2,3), реактивної (59,3±5,2 б. проти 35,6±4,2) і особистісної (66,2±4,5 б. проти 42,7±5,4) тривожності за шкалою Спілбергера – Ханіна, невірогідно нижчі показники оцінки загального самопочуття (6,9±0,87 б. проти 7,1±0,68). За показаннями опитувальника «Тип ставлення до хвороби», у групі пацієнтів з депресією було виявлено такі типи ставлення до хвороби: тривожний – у 31±6% пацієнтів, неврастенічний – у 28±6%, сенситивний – у 15±6% і обсесивно-фобічний – у 15±6%, тоді як у групі пацієнтів без депресії відзначалися гармонійний – у 30±5% пацієнтів, ергопатичний – у 22±5%, неврастенічний – у 15±4% і тривожний – у 12±4%.