Причини, умови, механізми формування соціальних фобій у підлітків, їх психокорекція та психопрофілактика

Краткое содержание

В основу роботи покладено матеріали комплексного обстеження підлітків - учнів загальноосвітніх шкіл м. Вінниці. Скринінговим психодіагностичним методом було обстежено 620 учнів 9-11 класів, серед яких в 9-х класах навчалось 224 підлітка, 10-х – 165 та 11-х – 211 підлітків. Розподіл по статті був наступним – дівчата – 52,9%, хлопці – 47,1%.

Зі всього загалу обстежених було відібрано 160 осіб, у яких під час проведення клініко-епідеміологічного дослідження діагностовано наявність проявів соціальної фобії (перша група).

Для уточнення клініко-психопатологічної структури соціальних фобій у підлітків було обстежено 70 хворих на невротичні фобічні розлади соціального змісту (друга група). Верифікацію діагнозу проводили згідно критеріїв МКХ-10. Критеріями відбору були клінічна синдромальна незавершеність невротичного фобічного розладу в першій та нозологічна окресленість – в другій групі пацієнтів.

В дослідження ми не включали хворих у яких на момент обстеження виявлялись інвалідизуючі соматичні захворювання та ознаки органічного ураження ЦНС, розлади галюцинаторно-маячного регістру, ознаки наявності розумової відсталості. Виключались також хворі віком (на момент обстеження) менше 13 років та старше 17 років.

Як контрольна група було обстежено 85 практично здорових підлітків-учнів (третя група).

Методи обстеження. Основними методами дослідження були клініко-епідеміологічний, соціально-демографічний, психодіагностичний, клініко-психопатологічний, а також методи математичної статистики.

За допомогою клініко-епідеміологічного методу встановлювались особливості поширеності соціальних фобій серед підлітків - учнів 9-11 класів ЗОШ м. Вінниці. Для виявлення підлітків із субклінічними проявами соціальних страхів була використана шкала соціальної тривоги Лібовіца (LSAS) (Монтгомери С.А., 1999), яка мала на меті визначити ставлення підлітків до вказаних 24 соціально зумовлених ситуацій. По 4-х бальній системі проводилась оцінка підлітком по графам: страх та тривога при зіткненні з певною ситуацією і уникнення даної ситуації.

Соціально-демографічний метод використовувався для аналізу чинників, які впливали на формування соціальних фобій у підлітків. Шляхом опитування збиралась інформація про самого учня, його сім'ю, матеріально-побутові умови, стан здоров'я, спадкову обтяжливість, шкідливі звички, наявність конфліктних та інших психогенних ситуацій, успішність і характер міжособистісних відносин. Стан соматичного здоров’я вивчався за допомогою амбулаторних карт.

З метою вивчення психологічних особливостей формування соціальних фобій та оцінки ступеню невротизації підлітків була використана методика діагностики рівня невротизації Л.І.Вассерманa (Райгородский Д.Я., 2001); інформація про преморбідні особистісні особливості обстежуваного контин-генту була отримана за допомогою тесту Леонгарда-Шмішека (Собчик Л.Н., 2003); рівень ситуаційної тривоги визначали за методикою діагностики рівня шкільної тривожності Філліпса (Райгородский Д.Я., 2001). Стан психологічної адаптації та причини психічної дезадаптації визначали за допомогою опитувача Кеттелла (16PF) адаптованого Шмельовим А.Г. та співавт., в інтерпретації Мельникова В.М., Ямпольського Л.Т. (1985).

Для визначення ступеню задоволеності життям та порушення різних сфер життєдіяльності обстежених підлітків була використана шкала непрацездат-ності Шихана (Sheechan Disability score) (Монтгомери С.А., 1999).

Клініко-психопатологічний метод застосовувався для вивчення психопа-тологічних особливостей невротичних фобій на основі загальноприйнятої в Україні методики психолого-психіатричного обстеження шляхом інтерв’ю та спостереження.

Отримані в процесі дослідження дані заносились для подальшої статистичної обробки в електронні таблиці Excel. При проведені статистичного аналізу використовувались показники описової статистики, для оцінки ступеню достовірності середніх величин використовувався непараметричні критерій Манна-Уітні (U) та Фішера (ц*). Для встановлення зв’язку між певними величинами – коефіцієнт рангової кореляції Спірмена, для відображення і оцінки ступеню ефективності психотерапевтичної корекції використовувався критерій Уілкоксона для зв’язаних вибірок. В усіх випадках порівнянь визначалася імовірність випадку розходжень "р". Розходження приймалися статистично значимими при р<0,05.

Математична обробка статистичних даних проводилась на персональному комп’ютері ІВМ РС Pentium з використанням статистичних програм Microsoft Excel, Statistica 6,0.

Результати досліджень. Проведене нами дослідження показало наявність субклінічних проявів соціальних фобій у 25,8% від загальної кількості обстежених підлітків. У таких школярів існували значні проблеми у міжособистісних стосунках та ситуаціях демонстрації своїх знань і можливостей, які були пов’язані із виникненням відчуття страху оцінки або ж критики з боку оточуючих. У даних осіб відчуття сильного страху виникало лише в певних соціальних ситуаціях та досить часто призводило до їх уникнення. За таких умов підлітки намагались адаптуватися до стану психологічного дискомфорту. Враховуючи те, що школа є прикладом виключно соціальної ситуації, у підлітків із субклінічними проявами СФ виникало набагато більше складнощів у процесі навчання, ніж у здорових школярів. У таких школярів-старшокласників був переважно середній (45,6%) та початковий (23,8%) рівень навчальних досягнень (р<0,01 при порівнянні із здоровими підлітками), що в більшості випадків не співпадало з дійсним рівнем знань учнів, проте демонструвало їх невміння викласти матеріал належним чином. Звертає на себе увагу помітне розходження у ступені задоволеності навчанням у школі між здоровими та підлітками із субклінічними проявами СФ (63,0% проти 34,4% відповідно, р<0,01). Навчальний процес для школярів із субклінічними проявами СФ характеризувався значним психоемоційним перевантаженням, що пов’язано не тільки з власне навчанням, але і з складністю у відносинах з однолітками, які виникали в значної кількості підлітків (56,2% проти 17,7% здорових учнів, р< 0,001).

За шкалою LSAS у підлітків із субклінічними проявами соціальних фобій середній сумарний бал вираженості страху був 59,4±0,6 та середній сумарний бал уникнення фобічної ситуації - 59,2±0,6 і достовірно перевищував аналогічний показник, отриманий у здорових підлітків (38,6±0,7 та 40,4±0,9 бали відповідно, p<0,001).

Результати проведеного нами дослідження показали, що не зважаючи на цілу низку спільних ознак, які характерні для підлітків із субклінічними проявами соціальних фобій, в структурі даного фобічного розладу існують чіткі відмінності, які пов’язані як власне з особливостями соціальних ситуацій, в яких виникає відчуття страху, так і з початком виникнення фобії, характером перебігу, ступенем вираженості вегетативного компоненту, що дало нам змогу встановити їх типологічні особливості: страх інтерперсональної взаємодії, страх представлення на людях та змішаний тип.

Страх інтерперсональної взаємодії у підлітків із СПСФ виявлявся у 46,2 % осіб починаючи з раннього підліткового віку при відсутності суттєвої різниці за гендерними ознаками. Змістом висловлювань було побоювання виникнення нових, незвичних ситуацій, які можуть призвести до втручання інших людей в навчання або ж дозвілля підлітка. Тривожні побоювання у даних учнів концентрувались на думках про власну соціальну неповноцінність, неспроможність бути цікавим оточуючим, проявляти активність при спілкуванні. За даного типу соціальної фобії страх виникав при певному спектрі соціальних ситуацій, пов’язаних з необхідністю спілкування віч-на-віч з іншими людьми. Високий рівень страху у таких школярів визначався при спілкуванні з вчителями, директором, завучем, незнайомими дорослими. Вони боялись висловити незадоволення або ж незгоду у спілкуванні з малознайомою людиною, познайомитись з представником протилежної статті, тощо. При цьому у 82,1% осіб тенденція до уникнення суспільних ситуацій спостерігалась ще з дитинства, а у 77,0% осіб вона реєструвалась і на момент обстеження. Підлітки найбільш комфортно почували себе в звичних для них умовах (вдома, в колі добрих знайомих), в той час коли будь-яка обставина, яка виходила за ці межі, викликала у них появу тривоги. Необхідно також відмітити, що у підлітків при звиканні до нових, незвичних для них ситуацій (в яких раніше виникало відчуття сильного страху) спостерігалось поступове зменшення гостроти тривожних побоювань.

 Прояви страху представлення на людях зустрічались у 43,8% осіб і супроводжувались тривожними побоюваннями, які виникали при необхідності публічної демонстрації своїх знань та умінь. Підлітки боялись стати об’єктом підвищеної уваги з боку оточуючих, тим самим створивши негативне враження про себе, боялись осоромитись. Вони намагались виконувати захисні переборюючи дії, оскільки уникнути такі ситуації часто було неможливим, і як наслідок, тривожний стан у них супроводжувався вираженим вегетативним компонентом. Характерним для соціальної фобії представлення на людях був зв’язок тривоги з певними визначеними ситуаціями. Провокували виникнення страху у більшості підлітків (60,0%) ситуації публічного виступу, тестування на вміння, здібності, знання, складання іспитів, перебування в центрі підвищеної уваги з боку оточуючих.

Змішаний тип соціальної фобії було діагностовано нами у 10,0% школярів. У таких підлітків постійно був присутній страх спілкування з однокласниками, вчителями, незнайомими людьми в поєднанні із страхом написання контрольних робіт, здачі іспитів, заліків, виступів перед аудиторією. До ознак наявності страху інтерперсональної взаємодії, які спостерігались у них ще з раннього дитинства, з початком пубертатного періоду починали приєднуватись прояви страху представлення на людях. Як правило, відчуття сильного страху завжди супроводжувалось проявами дисбалансу регуляторного впливу з боку вегетативної нервової системи у вигляді сильного серцебиття, тремору кінцівок, сухістю у роті, відчуттям холоду в кінцівках, тощо.

Аналіз клінічних особливостей невротичних фобічних розладів соціального змісту показав, що в залежності від типу соціальної фобії, існує ряд відмінностей в структурі психопатологічної симптоматики. У 37,1% осіб з невротичними фобічними розладами визначався страх інтерперсональної взаємодії. Клінічна картина соціальної фобії даного типу була представлена астено-фобічним та депресивно-фобічним синдромами. Астено-фобічний симптомокомплекс було діагностовано у 76,9% хворих. Провідне місце в картині хвороби у даних підлітків займали такі симптоми, як зниження працездатності (85,0%), фізична та психічна втомлюваність (80,0%), емоційна лабільність (75,0%), дратівливість (75,0%), що свідчило про розвиток астенічної симптоматики. У 50,0% осіб спостерігалось порушення сну, яке виникало в результаті наявності хвилювання, тривоги, пов’язаних із майбутнім; у 30,0% осіб диссомнічні порушення супроводжувались сновидіннями негативного змісту; у 40,0% підлітків виникав головний біль без чіткої локалізації, який вони пов’язували із надмірним емоційним хвилюванням та страхом міжособистісних стосунків. У 20,0% хворих домінували конфліктність, підвищена збудливість, нестриманість за якими приховувався досить високий рівень соціальної тривоги. В ситуаціях інтерперсональної взаємодії у 53,8% підлітків виявлялись виражені вегетативні прояви у вигляді сильного серцебиття, тремтіння рук, головного болю. При депресивно-фобічних розладах, що діагностувались у 23,1% хворих визначалось стійке тривале зниження настрою (83,3%), швидка психофізична втомлюваність (66,7%), відсутність бадьорості (83,3%), розсіяність уваги (66,7%), деяке сповільнення рухів (50,0%), ангедонія (83,3%). Значні переживання у таких хворих виникали з приводу переконаності у своїй непривабливості як зовнішній, так і інтелектуальній (66,7%).

В клінічній картині невротичних розладів, де провідним симптомом був страх представлення на людях, у хворих домінували прояви астено-вегетативного та тривожно-фобічного синдромів, які супроводжувались вегето-судинними пароксизмами симпато-адреналової спрямованості та загострювались у зв’язку з фобічною ситуацією. Даний тип соціальної фобії виявлявся у 51,4% хворих. Особливістю поведінки підлітків із страхом представлення на людях було те, що вони використовували захисні дії з метою зниження рівня тривоги, оскільки уникнути ситуації даного типу часто є неможливим. Для зменшення відчуття тривоги в критичних ситуаціях 44,4% осіб приймали анксіолітичні препарати за порадою лікарів. Відчуття страху, яке виникало у підлітків в ситуаціях представлення на людях, завжди супроводжувалося вираженими вегетативними проявами у вигляді посиленого серцебиття, тремтіння рук (50,0%), почервоніння обличчя (22,2%), відчуття нестачі повітря (11,1%), головного болю (11,1%), відчуття „клубка” у горлі (5,5%).

Астено-вегетативні прояви домінували в клінічній картині 55,5% пацієнтів та визначались такими основними симптомами, як підвищена фізична та психічна втомлюваність (85,0%), дратівлива слабкість (80,0%), психічна гіперестезія (80,0%), швидка виснажливість (90,0%), погіршення концентрації уваги (90,0%), головний біль (45,0%), больові відчуття в серці (15,0%) та абдомінальних відділах (10,0%), нудота (10,0%), нестача повітря при хвилюванні (10,0%), сонливість вдень та труднощі засинання увечері (10,0%), тощо. Тривожно-фобічний синдром, який діагностувався у 45,5% хворих був представлений скаргами на появу відчуття страху при відповідях на уроках, здачі іспитів, заліків, написані контрольних робіт (93,8%); диссомнічними порушеннями (неможливість довго заснути (43,8%), часті пробудження (31,2%), короткий сон (18,7%)); відчуттям внутрішнього неспокою (68,9%); плаксивістю (62,5%).

При змішаному типі соціальної фобії поєднувались страх інтерперсональної взаємодії та страх представлення на людях. В клінічній картині таких хворих (11,5%) визначались депресивно-фобічний (50,0% хворих) та тривожно-фобічний (50,0% хворих) синдроми з вираженими реакціями уникнення та явищами соціальної дезадаптації. Депресивно-фобічний синдром характеризувався пригніченим настроєм (100,0%), небажанням спілкуватись з оточуючими (75,0%), відчуттям „важкості на душі” (75,0%). Ведучими скаргами у підлітків із проявами тривожно-фобічного синдрому були: страх спілкування з однокласниками, вчителями, незнайомими, відповідей перед класом, написання контрольних робіт, здачі заліків (100,0%); наявність виражених вегетативних проявів (тремтіння рук (75,0%), гіпергідроз (50,0%), головний біль (25,0%), тахікардія (75,0%), відчуття холоду в кінцівках (25,0%), почервоніння обличчя (25,0%) та ін.); диссомнічні порушення (75,0%); емоційна нестабільність (50,0%).