ОСОБЛИВОСТІ ПОДОЛАННЯ ХВОРИМИ НА ЕПІЛЕПСІЮ СТРЕСОВИХ СИТУАЦІЙ, ПОВ’ЯЗАНИХ З ХВОРОБОЮ

Краткое содержание

У вступі визначено актуальність дослідження, обґрунтовано вибір теми, визначено об’єкт, предмет, мету та завдання дослідження, висвітлено наукову новизну, теоретичне та практичне значення отриманих результатів, публікації.

В першому розділі  “Життєві кризи особистості” розглянуті класифікації кризових ситуацій за різними критеріями: по ступеню ускладнення життєвого світу (Ф.Ю.Василюк); за віком (І.С.Кон, Р.А.Ахмєров); тривалістю; дійовою ознакою; за результатом; за зміною життєвих ролей (О.А.Донченко, Т.М.Титаренко). Автори розглядають життєву кризу з ситуаційного, інтерперсонального та індивідуального аспектів, пропонуючи оцінювати кризу як можливість розвитку людини. Зарубіжні дослідники (Дж.Банкрофт, Г.Перрі) підходять до поняття ситуації більш прагматично, розглядаючи її як невдачу спроб подолання чи гостру ситуацію, в якій людина стикається з надзвичайною подією. Г.Перрі серед головних психологічних ознак кризи зазначає наявність події, яка викликає тривалий стрес, переживання горя, почуття втрати контролю над ситуацією, невизначеність майбутнього, тривалість страждання.

Аналіз психологічної літератури з проблеми кризових ситуацій свідчить про розбіжності в поглядах вітчизняних та зарубіжних авторів на сутність суб’єктивних (особистісних) та об’єктивних (ситуативних) її складових. Зарубіжні дослідники для вивчення поведінки в стресовій ситуації використовують поняття coping, переносячи увагу з суб’єкта на цілісну ситуацію, де він існує, та наголошуючи на особливому та мінливому, що властиве конкретній людині в певних умовах (В.Мішель, У.Лер, Г.Томе, Р.Лазарус, С.Фолкмен). Психологічне призначення coping полягає в тому, щоб як можливо краще адаптувати людину до вимог ситуації, дозволяючи їй оволодіти ситуацією, послабити чи пом’якшити ситуативні вимоги, і таким чином, згасити стресогенісь ситуації.

Вітчизняні психологи, визначаючи проблеми життєвого шляху особистості та її вибору, акцентують увагу на ціннісно-смисловій сфері та активності особистості в перебудуванні важких життєвих обставин. Поведінка людини обумовлена не стільки зовнішнім оточенням, скільки її інтерпретацією цього оточення. З таким розумінням ситуації погоджуються дослідники, які оперують поняттям особистісного смислу, що запропонував О.М.Леонтьєв. Особистісний смисл розуміється як оцінка життєвого значення для суб’єкта об’єктивних обставин та його дії в них (Д.Н.Узнадзе, Л.І.Анциферова, Ф.Ю.Василюк та ін.). В.Н.Мясіщев в концепції відношень особистості оперуючи поняттям значущої ситуації, підкреслює уразливість особистості до окремих факторів середовища.

Задовільної системної класифікації способів подолання стресових ситуацій зараз не існує. Неоднозначно оцінюється ефективність як предметно-орієнтованих так й емоційно-експресивних форм подолання. Але не викликає сумнівів те, що опір суб’єкта обставинам може суттєво змінювати свою форму в залежності від того, наскільки погрожуючою та керованою уявляється йому ситуація і як він оцінює свої можливості.

У вітчизняній психології актуальна проблема поведінки особистості у стресі вивчалась лише у контексті подолання екстремальних ситуацій. Виключення складають малочислені роботи, присвячені дослідженню особистості та життєвого її шляху (Л.І.Анциферова, О.В.Лібіна), а також терапії подружніх конфліктів (А.С.Кочарян, Г.С.Кочарян). О.Г.Ксенофонтовою розглянутий вплив особливостей особистості на вибір стратегій опанування. Л.Ф.Бурлачуком та О.Ю.Коржовою запропоновані характеристики як загальних так і часткових стратегій поведінки в різних життєвий ситуаціях (ситуації соматичної хвороби, хірургічного стресу, професійної діяльності).

Ситуація хвороби може бути розглянута як кризова у разі, коли хвороба займає провідне місце в житті людини, підпорядковує собі спосіб життя, мікро- та макросоціальні відносини. Сьогодні різко зростає інтерес до психологічних аспектів психічних (психоневрологічних) захворювань в зв’язку з прагненням подолати деперсоналізаційні тенденції вузкоспеціалізованної медицини. Визначенню якості життя хворих, які страждають на психоневрологічні захворювання, привертається увага в програмах клініко-психологісних досліджень, особливо, це стосується захворювань, які мають чітко виражену соціальну значущість. До таких захворювань цілком можна віднести епілепсію. На цю категорію хворих розповсюджується ряд досить жорстких соціально-трудових обмежень, які знижують якість їх життя.

Другий розділ – “Організація та методичне забезпечення емпіричного дослідження” розпочинається з аналізу проблеми дослідження психологічних особливостей хворих на епілепсію та їх поведінки у різних ситуаціях.

Зарубіжні автори оцінюючи соціальну адаптацію хворих на епілепсію користуються терміном “якість життя” хворого, яке в останні роки все більше входить і до термінологічного апарату вітчизняних психіатрів та медичних психологів. Узагальненим інструментом для кількісної оцінки якості життя хворих на епілепсію є опитувальник QOLIE (Quality of Life in Epilepsy), затверджений Міжнародною протиепілептичною Лігою. Серед зарубіжних авторів активно проводяться робота по дослідженню того, як хвора людина живе з епілепсією (life with epilepsy), вивчаються різні аспекти взаємодії хворого з навколишнім середовищем, які стратегії (емоційно чи поведінкові сфокусовані) він використовує для подолання стресових ситуацій, спричинених хворобою та ін.

Вивчення особистості хворого на епілепсію вітчизняними науковцями проводилось, взагалі, в рамках реабілітаційних програм та мало більш академічний та дослідницький акцент: констатувалась наявність специфічних змін в інтелектуальній, емоційній та поведінкових сферах. Експериментально-психологічні дослідження містили також дані про самооцінку та системи відношень хворих, динаміку експериментально-психологічних показників при різних термінах ремісії нападів та в процесі реабілітації, а також дані про особливості психічної діяльності в залежності від правої чи лівосторонньої локалізації епілептичного осередку. Питаннями про те, як хворий живе із своєю хворобою, займаються здебільш не психологи, а психіатри.  В той же час не приділялась увага питанням, як впливають ці зміни на різні сфери життя хворого, чи можливо використовувати деякі з них в якості чинників, які сприяють подоланню перешкод, які завдає хвороба. Проблема ж подолання життєвих ситуацій, пов’язаних з хворобою, залишалась майже зовсім не дослідженою.

Планування та організація експериментального дослідження ґрунтувалось з урахуванням особливостей інтелектуально-мнестичної та емоційно-поведінкової сфер хворих на епілепсію.

Для проведення дослідження було необхідно вирішити наступні дослідницькі проблеми: інтелектуально-мнестичне зниження обмежує дослідницькі можливості колом простих для розуміння та виконання методик; олігофазія, характерна для хворих на епілепсію, не дозволяє використовувати методи, які потребують  самостійного розгорнутого самоопису; характерологічні зміни - полярність афекту та егоцентризм - значно підсилюють суб’єктивність надаваної інформації, крім того особливості та ступень цих змін не можуть бути досліджені за допомогою патопсихологічних методик  за їх відсутністю. Для вирішення цих проблем побудова дослідження передбачала: використання патопсихологічного експерименту, застосування біографічного методу у формі напівструктурованого інтерв’ю та доступних психодіагностичних методик для визначення індивідуальних особливостей опитуваних хворих.

Основною метою дисертаційної роботи є не визначення розповсюдженості різних стресових ситуацій та способів їх подолання, а опис цих ситуацій та способів. Робота спрямована не на кількісний, а на якісний аналіз проблеми. Оскільки зазначена проблематика мало розроблена, на сьогоднішньому етапі не представляється можливим кількісно дослідити її. Тому логіка дослідження вимагала ретельного опису та типологізації стресових ситуацій та способів їх подолання. Кількісне дослідження зазначеної проблеми – задача подальшої роботи.

Згідно з метою дослідження, яка полягає у визначенні особливостей життєвого шляху хворого на епілепсію, визначенню найбільш травмуючих ситуацій, пов’язаних з хворобою, та аналізі індивідуальних стратегій подолання стресових ситуацій, нами вивчався досвід хворих по подоланню зазначених ситуацій. Це висувало певні вимоги до вибірки хворих: по-перше, для опитуваних характерно, що хвороба контролює їх життя: завдає перешкод при реалізації життєвих планів особистості, негативно впливає на найголовніші сфери діяльності, підпорядковує собі спосіб життя,  погіршує мікро та макросоціальні відносини. Тобто ситуація хвороби для людини приймає ознаки кризової та потребує подолання. По-друге, опитувані повинні мати певний рівень особистісної зрілості та здатність до рефлексії власних дій та почуттів, бо психологічному аналізу підлягають різні аспекти опанування: його орієнтованість, емоційний та поведінковий компоненти, ефективність, конкретні стресогенні ситуації, вплив оточуючого середовища. По-третє, етіологія та перебіг захворювання повинні бути різні, щоб охопити по можливості широке поле стресових ситуацій та передбачити реабілітаційні заходи, спрямовані мінімалізаціцю їх впливу на життєдіяльність хворих.

Програма дослідження включала три етапи:

1 Експериментально-психологічне дослідження  актуального стану інтелектуально-мнестичної сфери хворих та ступеню вираженості їх характерологічних змін.

2. Аналіз біографій хворих на епілепсію з метою визначення впливу хвороби на основні сфери життєдіяльності, виявлення стресових ситуацій, пов’язаних з хворобою, а також аналізу індивідуальної поведінки в цих ситуаціях. Психологічний аналіз історій хвороб.

3. Визначення особливостей стратегій подолання стресових ситуацій у хворих з різними типами нападів та їх індивідуально-психологічних особливостей.

Патопсихологічний експеримент виявив типові епілептичні розлади мислення та пам’яті хворих (патологічну інертність психічних процесів, докладність і в’язкість мислення, зниження пам’яті, зменшення словарного запасу та ін.). Характерологічні зміни постали у вигляді стенічності, конфліктності, застряванні на негативних переживаннях, ригідності особистісних установок, егоцентризмі, грубості, інколи настирливості та улесливості (переважно у жінок). Отримані результати свідчили, що перед нами досить однорідна група хворих, що дозволило перейти до аналізу життєвого шляху кожного з пацієнтів.

На другому етапі було застосовано біографічний метод. Спочатку нами була зроблена спроба використання методики “Психологічна автобіографія” (Л.Ф.Бурлачук, О.Ю.Коржова, 1998) для дослідження особливостей життєвого шляху хворих на епілепсію. На сьогоднішній день не має даних про застосування цієї методики серед психоневрологічно хворих. Техніка проведення передбачала занесення хворими в бланк обстеження найбільш важливих з точки зору хворого подій минулого та майбутнього життя, а також надання кількісної оцінки цим подіям (радісні  від +1 до +5, сумні від -1 до -5).

Але така форма (бланк та кількісна оцінка) виявилася для хворих на епілепсію непридатною. По-перше, більшість хворих має помірне чи виражене інтелектуально-мнестичне зниження, яке ускладнює заповнення бланку та викликає у хворих суперечності з приводу того, які життєві ситуації слід вважати “подіями”. По-друге, олігофазія (основний та найбільш характерний симптом розладу мови в епілептиків) значно уповільнювала  та перешкоджала письмовому звіту про життєві події. Збіднення словарного запасу, тривалий час для пошуку необхідного слова викликали дратівливість та відмову продовжувати роботу. По-третє, необхідність диференційованої оцінки значущості подій також викликала труднощі у хворих. Крім того, усвідомлення, що біографія в основному складається з важких, навіть травмуючих подій, значно погіршувала настрій, а схильність епілептиків до застрявання на негативних переживаннях навіть викликала дистимії.

Тому було вирішено проводити напівструктуровану бесіду, при якій можливо не загострювати найбільш драматичні життєві колізії та знизити емоційну напруженість хворого спогадами про досягнення та щасливі події в його житті. Використання такої форми збору даних виявилось продуктивним та довело, що більшість хворих дуже добре пам’ятають не тільки  значущі події свого життя та переживання, пов’язані з ними, а також і другорядні деталі, якимось чином пов’язані з їх біографією. Події  викладались хворими послідовно та емоційно, тобто автобіографічна пам’ять цих хворих збережена. Збір даних виконувався в формі напівструкторованого інтерв’ю.

При упорядкуванні запитань, які обговорювались з  хворим, ми спирались на такі ключові аспекти, які обов’язково повинні бути розкриті в процесі бесіди: об’єктивні життєві труднощі, які спричиняє захворювання на епілепсію; суб’єктивний план (індивідуальне сприйняття) цих труднощів; індивідуальні способи подолання зазначених життєвих труднощів в зовнішньому ( що хворий робить, що говорить оточуючим та ін.) та у внутрішньому планах (що думає про вплив хвороби на власне життя, як він перебудовує свої життєві плани, як опановує власну стурбованість з приводу хвороби та ін.); ефективність способів, які використовує хворий, з метою подолання стресових ситуацій. Для запису бесіди використовувався диктофон,  про наявність якого хворого було попереджено.

Для об’єктивної оцінки біографій хворих був застосований такий важливий інструмент дослідження як психологічний аналіз історій хвороби. Він використовувався для отримання  об’єктивних даних про хворого, його взаємовідносини в сім’ї, на виробництві, типові для нього способи реагування в критичних ситуаціях та конфліктах; про його спілкування та перебіг хвороби. Таким чином, недоліки автобіографічного методу, а саме його суб’єктивізм та неповнота,  були скореговані за рахунок використання  джерел об’єктивної клінічної інформації.

На третьому етапі досліджувались індивідуально-психологічні особливості хворих. Так клінічні та патопсихологічні дані свідчать про специфічні зміни в емоційній та особистісній сферах хворих на епілепсію. Перш за все хвороба вносить зміну в мікросоціальний рівень життя хворого, а саме його міжособистісні стосунки. Саме на визначення стилів міжособистісних стосунків була спрямована перша методика:  Методика діагностики міжособистісних відношень (Модифікований Л.М.Собчик варіант інтерперсональної діагностики Т.Лірі). Наступна діагностична методика, яка була використана для визначення емоційно - характерологічного стану досліджуваних - Метод колірних виборів  (Модифікований  Л.М. Собчік колірний тест Люшера). Оскільки методика діагностики міжособистісних стосунків та методика колірних виборів мають єдину інтерпретаційну схему вони доповнювали та контролювали одна одну. Відомо, що хворі на епілепсію характеризуються високою психічною ригідністю, яка проявляється на різних рівнях. Дослідження цієї особливості психіки хворих проводилось за допомогою Томського опитувальника діференційно-діагностичної оцінки психічної ригідності  при основних нервово-психічних розладах, розробленого Г.В.Залєвським. На останньому етапі хворому на епілепсію було запропоновано оцінити себе за шкалами Дембо-Рубінштейн, модифікованими з дослідницькою метою. Так як у нашому дослідженні самооцінка хворого на епілепсію виступала опосередкованим показником його адаптованості в різних сферах життєдіяльності, то шкали, запропоновані хворому були такі: здоров’я, характер, сімейне благополуччя, працездатність.

Отримані показники – стиль міжособистісних стосунків, емоційно-характерологічний стан хворих, рівень сенситивної ригідності та рівень самооцінки за шкалами “здоров’я”, “характер”, “сімейне благополуччя” та “працездатність” оцінювали психологічне благополуччя хворих та виступали критерієм ефективності стратегій подолання стресових ситуацій, пов’язаних з хворобою.

Отриманні дані в абсолютному значенні заносились до загальної матриці та були піддані статистичній обробці. Обробка емпіричних даних починалася з одномірного аналізу – визначення статистик, які описують, перш за все середнього арифметичного та стандартного відхилення. Поглиблений аналіз даних проводився за допомогою кореляційного аналізу (коефіцієнти кореляції Пірсона та Спірмена). Кластерний аналіз (методи дальнього і ближнього сусідів) - дозволив виявити ступінь взаємозв’язку між номінальними ознаками, в яких були презентовані способи подолання стресових ситуацій. Це дозволило відокремити стратегії подолання стресових ситуації завдяки групуванню окремих способів, та дало можливість визначити різницю між стратегіями у різних груп хворих. Обробка даних виконувалася за допомогою пакету програм Statistica 95.

Було досліджено 90 хворих. Відокремлена група мала різні соціально-демографічні показники: 33 - чоловіки та 57 - жінки. Середній  вік для жінок становив 31±10,6 рік, для чоловіків -29,5±6,9. Середня тривалість хвороби становила відповідно - 11,9±8,3 та 15,7±9,7. Вік початку захворювання середній для жінок 18,3±9,9, для чоловіків -13,8±9,2 років. Інвалідність на момент дослідження мали 32% хворих. Етіологічні фактори: травма голови –23,3%, судинні порушення –6,7%, алкоголізм –3,3%, органічне ураження головного мозку –3,3%. нейроінфекцій –33,3%, радіаційний фактор –2,2%, фактор не визначено –30%. Рівень інтелектуально-мнестичного зниження: не нижче помірного; ступень характерологічних змін – від нерізкої до вираженої.

             У третьому розділі “Способи подолання хворими на епілепсію стресових ситуацій, пов’язаних з хворобою” здійснюється якісний аналіз здобутих даних.

Захворювання на епілепсію можна розглядати як сильну негативну ситуацію, реакції на яку в більшій мірі залежать від самої ситуації, ніж від особистості. Про це свідчать схожі емоційні реакції, які виникають на початку хвороби: відмова вірити у діагноз, почуття безвихідності; злість на хворобу, почуття неповноцінності та приниженості; страх нападу у присутності сторонніх, почуття нездійснення мрії та інші. Емоційні та поведінкові компоненти відношення до епілепсії обумовлені, перш за все, дезадаптивним впливом нападів. Суб’єктивно напади сприймаються як вітальна загроза. Чим більше частота нападів, тим  більш виражений їх фруструючий вплив на особистість, вони в решті решт утворюють ситуацію хронічного психоемоційного стресу. Прояв та зміст емоційно-поведінкових  порушень у хворих на епілепсію, згідно інформаційній теорії емоцій, відбиває неузгодженість в системі потреб: з одного боку - прагнення дотримуватись соціальних норм, з іншого - постійне та тривожне очікування нападів, сигналу небезпеки для біологічних та соціальних потреб особистості. За думкою Ф. Б. Березіна, така неузгодженість  потреб робить неможливим усунення фрустрації, що призводить до інтрапсихічних конфліктів. Особистісний смисл нападів, за О.М. Леонтьєвим, розглядається як психологічна змінна, яка обумовлює когнітивні, емоційні та поведінкові компоненти самосвідомості хворих. Свідомість хворого під впливом сильного афекту обмежується, вона концентрується лише на негативних аспектах події. В поведінці людини деякий час центральне місце займає саморегуляція, а не конструктивна діяльність. Афективна реакція  виступає необхідною мотивуючою силою для здійснення подолання.

Хвороба часто примушує відмовитися від деяких цілей, заради яких людина мобілізувала власні зусилля (вища освіта, професія, про яку мріяв, народження другої дитини, спортивна чи театральна кар’єра). Це ураження призводить до зниження самооцінки, потребує перегляду позитивних уявлень про себе. У таких випадках хворі (часто несвідомо) звертаються до прийому “корекції власних очікувань та надій”, що в певній мірі збіднює їх майбутнє. Найчастіше використовується техніка, орієнтована на відновлення позитивного відношення до себе, почуття особистого благополуччя - “порівняння, що іде до низу”. Застосовуючи її, людина порівнює себе з тими, хто знаходиться ще в більш гіршому становищі. Всі ці засоби знецінюють негативний емоційний тиск хвороби, не потребують негативної перебудови відношення до себе. Прийоми “позитивного тлумачення ситуації”, техніки уникання, ігнорування та заперечення хвороби рідко використовуються внаслідок низької ефективності, бо не сприяють опануванню ситуації та не полегшують психологічний стан хворого.

Аналіз автобіографій хворих надав можливість виділення стресових ситуацій у різних сферах життєдіяльності. В трудовій (навчальній) діяльності були визначені такі стресові ситуації, способи емоційного реагування на них та поведінки (див.табл.1).

Дослідження визначило, що більшість хворих на епілепсію мають стійку установку на трудову діяльність і використовують широкий спектр стратегій для контролю над хворобою та збереження роботи. У разі звільнення - пошук іншої, навіть менш кваліфікованої роботи; де може бути використано гнучкий графік роботи, залучання хворого до канцелярської роботи, зменшення обсягу його роботи чи кола обов’язків, праця під керівництвом родичів, можливість виконувати частину роботи вдома, дозвіл залишати роботу в разі поганого самопочуття; пошук надомної праці; робота з партнером; приватна діяльність; спроба компенсувати зниження професійних можливостей  ретельністю, добросовісним відношенням до роботи.