ВЕГЕТАТИВНІ ПОРУШЕННЯ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ : ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Краткое содержание

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Робота базується на обстеженні 288 хворих, серед яких було 184 (63,89%) чоловіків та 104 (36,11%) жінок, середній вік становив 39,58±0,77 роки і переважав для жінок (42,34+1,07 та 38,02+1,03 р., р<0,005), що обстежені на кафедрі кардіології та функціональної діагностики Буковинської державної медичної академії при надходженні в обласний кардіологічний диспансер м.Чернівці. В розподілі діагнозів обстежених хворих визначені наступні групи: НС, що вперше виникла (62 пацієнти; 21,53%), СС I-II ФК (75; 26,04%), НЦД (111; 38,54%), ЕГ I ст (40; 13,89%), що були розподілені згідно клініки АНС, епізодів САК та їх поєднаного перебігу, що в цілому по групі дорівнювало 191 (66,32%) випадок, відповідно діагнозів в наступному розподілі: в 38,71; 32,26; 16,13% для НС, 38,67; 9,33; 20,00% - СС, 37,50; 10,00, 10,00% - ЕГ, 35,14; 17,12; 4,50% - НЦД.  Діагнози визначені на основі класифікації серцево-судинних захворювань, затвердженої на VI Національному конгресі кардіологів України (2000), проведених дослідженнях, що включали клінічні (детальний збір скарг, анамнезу, ретельне об’єктивне обстеження), функціональні (стрес-тести – ЧСЕС, ВЕМ з оцінкою ЕКГ в динаміці з аналізом ВСР та холтерівський моніторинг ЕКГ, ЕхоКГ, стрес-ЕхоКГ), лабораторні (загальноклінічні). Номенклатура і термінологія функціональних розладів серцево-судинної системи, розглянута на основі сучасних підходів (Коваленко В.М., Несукай О.Г., 2002), включала термін „вегетативний криз” – напад страху або тривоги з первинною дисфункцією вегетативної нервової системи; термін „панічна атака”, характерний для англомовної літератури, увійшов у МКХ-10, – нез’ясований для пацієнта болісний напад остраху або тривоги в сполученні з різними вегетативними (соматичними) симптомами; терміни АНС і САК – відрізняються гостротою і тривалістю проявів: перебіг АНС характеризується тривалою хвилеподібною персистуючою клінікою, прояви САК – минущі, поліморфні, з тенденцією до періодів стабілізації.

Для об’єктивізації стану, оцінки коронарного і функціонального резервів використані стрес-тести – ВЕМ і ЧСЕС. ВЕМ виконували за загальноприйнятою методикою (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002; Tavel M.E., 2001) в положенні пацієнта сидячи на велоергометрі  „ВЭ-02", в ранішні години, натще, за сходинковою безперервно зростаючою методикою з тривалістю 3 хв для кожної сходинки при швидкості 60 об/хв, відповідно належного максимального споживання кисню (Бобилєв О.В. та ін., 2000). В якості контролю проведення стрес-тесту використовували 3-х канальний електрокардіограф “Cardiofax” (“Nihon Kohden”, Японія) з реєстрацією ЕКГ в 12 відведеннях.  ВЕМ оцінювалась, як позитивна при розвитку ангінозного нападу та/або депресії сегмента ST горизонтального або косонисхідного типу більше 1 мм на відстані 0,08 с від точки J та косовисхідної депресії більше 1,5 мм від ізоелектричної лінії (Myers J. et al., 2002). На висоті моделюємої ішемії аналізували показники її кількісного поширення – сумарне зміщення сегмента ST (ΣST), кількість відведень з депресією сегмента ST (NST), середня депресія сегмента ST (АST), як відношення ΣST до NST. Критерієм негативної проби було досягнення субмаксимальної частоти серцевих скорочень (ЧСС) за відсутності нападу стенокардії та розвитку ішемічних змін на ЕКГ.  Під час ВЕМ оцінювали (Амосова К.М. та інші, 2000; Сыволап В.Д. и др., 1999; Akdur H. et al., 2003; Kim K.T. et al., 2003; Tavel M.E., 2001) коронарний, міокардіальний, хронотропний та інотропний резерви серця за використання наступних показників: подвійний добуток (ПД);  процент досягнутого навантаження (%ДН); толерантність до фізичного навантаження (ТФН); фізична працездатність; індекс хронотропного резерву (ІХР); індекс інотропного резерву (ІІР); зіставлення розрахункового і досягнутого систолічного артеріального тиску за формули Jones.

ЧСЕС  проводилась  в положенні пацієнта лежачи на спині після інтраназального введення стравохідного зонда-електрода ПЕДСП-2 (Кам'янець-Подільське СКБ) з фіксацією в зоні максимально щільного контакту з лівим передсердям під контролем черезстравохідної ЕКГ на відстані 35-45 см та подальшим веденням ритму за використання черезстравохідного електрокардіостимулятора „ПЕКС-1” (Україна), що генерує прямокутні імпульси в межах від 0 до 30 В і частотою подачі імпульсів від 30 до 900 за хв з реєстрацією ЕКГ в 12 загально прийнятих відведеннях (вихідна ЕКГ, під час нав’язування ритму та на кожній сходинці стимуляції, яку розпочинали з частоти, що на 10% перевищувала вихідне значення ЧСС, і проводили східчасто зростаючими частотами 100, 120, 140, 160 імп/хв, тривалість кожного ступеня складала 2 хв). Критерії оцінки проби в якості позитивної є аналогічними до ВЕМ (Colonna P. et al., 1999) із застосовуванням жорсткого критерію позитивної проби – депресія сегмента ST ≥2мм; ознака негативної проби - досягнення частоти стимуляції 160 імп/хв за відсутності стенокардії та ішемічних змін ЕКГ. Також розраховували співвідношення досягнутої ЧСС відповідно максимальної частоти – 160 імп/хв (%Ст). На висоті стимуляції за розвитку ішемії аналізували кількісні показники ішемії (ΣST, NST, AST).

ЕхоКГ виконували в горизонтальному положенні хворого на спині та/чи на лівому боці, в М- і В-режимах згідно рекомендацій Американського комітету з номенклатури та стандартів двомірної ЕхоКГ (Schiller N.B. et al., 1989). Дослідження виконували за допомогою ультразвукових сканерів “SAL 38AS” (“Toshiba”, Японія) та “Interspec XL” (“BBC Medical Electronic AB”, США) з аналізом розмірів порожнин серця в парастернальній і апікальній позиціях за довгою і короткою осями лівого шлуночка (ЛШ) в одномірній і двомірній (2-4-х камерних) проекціях. При цьому оцінювали наступні показники (Deague J.A. et al., 1999; Gokce M. et al., 2003; Madu E.C., 2001; Yuda S. et al., 2002):  кінцевий діастолічний розмір і об’єм (КДР і КДО); кінцевий систолічний розмір і об’єм (КСР і КСО);  які розраховували за  формулами L.E.Teicholz і H.T.Dodge („площа/довга вісь” в корегованому моноплощинному варіанті). Також за ЕхоКГ аналізували товщину зад­ньої стінки ЛШ в систолу та діастолу (ТЗСс, ТЗСд), товщину міжшлуночкової перетинки в систолу і діастолу (ТМПс, ТМПд); інтегральний показник скоротливості ЛШ - загальну ФВ (ЗФВ); ударний об'єм крові; для об’єктивізації показників гемодинаміки розраховували індекси: ступінь укорочення передньозаднього розміру ЛШ в систолі (ΔS); швидкість циркуляторного скорочення волокон міокарда (Vcf); середню швидкість руху стінки під час систоли (Vсер(зс)); ступінь систолічного стовщення задньої стінки (ΔТзс) і міжшлуночкової перетинки (ΔТм); індекс внутрішньоміокардіальної напруги (Н); індекс міокардіального стресу (ІМС) ЛШ; масу міокарда ЛШ (ММ) за ASE; індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ); відносну товщину стінки ЛШ (ВТСЛШ) з розрахунком типів геометрії ЛШ та оцінкою регіонарної скоротливості міокарда на засадах методу для розрахунку регіонарної ФВ (РФВ) у 12 сегментах (Патент №47590А).

Аналіз ВСР проводили за допомогою  кардіоінтервалографії з використанням 3-х канального електрокардіографа “Cardiofax” (“Nihon Kohden”, Японія) та системи холтерівського моніторування „DiaCard” („Сольвейг”,Україна). ВСР розраховували на засадах cтандартів дослідження, фізіологічної інтерпретації і клінічного використання (Яблучанский Н.И. и др., 1997; Heart rate variability, 1996) та за спеціально створеної власної програми в умовах проведення ВЕМ (Chauhan V.S. et al., 2002). Оцінці підлягали вихідний фрагмент ЕКГ, ЕКГ на першому і останньому ступенях ВЕМ, першому ступені реституції; короткі ділянки ЕКГ (5 хв) аналізували згідно рекомендацій (Никитин Ю.П. и др., 2002; Яблучанский Н.И., Мартимьянова Л.А., 2002) мануальним шляхом. Відповідно рекомендацій (Heart rate variability, 1996) проводили аналіз статистичних характеристик динамічного ряду кардіоінтервалів: SDNN, RMSSD, рNN5O, CV; геометричних методів аналізу ВСР: Мо, АМо, MxDMn; визначали стрес-індекс (SI), проводили автокореляційний аналіз (СС1, СС0) та оцінювали класичні показники – індекс вегетативної рівноваги (ІВР), вегетативний показник ритму (ВПР);  індекс напруження (ІН); показник адекватності процесів регуляції (ПАПР) (Баєвський Р.М. та співавт., 1984).

Аналізували варіабельність інтервалу QT, що відображає вплив вегетативної нервової системи на процеси реполяризації шлуночків серця (Пархоменко A.Н., и др., 2001; Puljevic D et al., 1997) згідно показників максимального, мінімального і середнього значення інтервалів QT (QТ_макс,QТ_мін,QТ_сер), корегованого інтервалу QTс, дисперсії та корегованої дисперсії інтервалу QT (DQT та DQTс), просторової варіабельності інтервалу QT за стандартним відхиленням QT і QTс (QTSD  i QTсSD). 

Зразки крові для визначення ендотеліну-1 забирали з кубітального доступу в ранкові години перед проведенням ВЕМ та на висоті моделювання ішемії міокарда, центрифугували зі швидкістю 6 тис. об/хв впродовж 3 хв, плазму крові негайно заморожували і зберігали при температурі не більше -20°С. Визначення ЕТ-1 в зразках крові виконували із застосуванням апарату «Уніплан» фірми «Пикон» (Росія) та оригінального набору для імуноферментного аналізу фірми “Peninsula Laboratories, Inc.” (США) (Абидова К.Р., 2000;  Визир В.А. и др., 2002). В якості контролю можливості впливу на стан ендотеліальної дисфункції використовували препарат b-адреноблокуючої дії бетаксолол (локрен™,  Sanofi-Synthelabo^®, Франція) в дозі 10 мг/добу у хворих на СС II ФК з позитивною ВЕМ вродовж 14 днів з оцінкою ефективності за виконання парного стрес-тесту.

Cтатистична обробка отриманих результатів ґрунтується на обрахуванні  вибіркового середнього значення, стандартної помилки середнього, визначенні достовірності розбіжностей кількісних параметрів за перевірки „нульової” гіпотези із застосуванням t-критерію U.Gosset (Student) та оцінкою розбіжності за рівнем значущості р для t-критерію <0,05. При використанні двох залежних вибірок та нормального розподілу масивів застосовували парний t-критерій Student, при ненормальному розподілі хоча б одного з масивів - t-критерій Wilkoxon; для двох незалежних вибірок та нормального розподілу масивів - 2-х вибірковий t-критерій Student, ненормального розподілу - U-критерій Wilkoxon.  Взаємозв’язки між параметрами оцінювали за допомогою коефіцієнта вибіркової кореляції (r) K.Pearson за нормального розподілу масивів  та коефіцієнта рангової кореляції (r) С.Spearmen – за ненормального розподілу хоча б одного з масивів, достовірність визначали в співставленні отриманих показників з критичними (Гланц С., 1999). В розрахунках використовували пакети прикладних програм “Microsoft Excel 97” (Microsoft), “Statistica for Windows 5.0” (StatSoft Inc., США).

Результати дослідження та їх обговорення. Актуальні соматичні захворювання асоційовані з астеновегетативними порушеннями за клінікою переважно АНС або САК в 38,71 та 32,26% для випадків НС, що вперше виникла, 38,67 і 9,33% - СС I-II ФК; 37,50 та 10,00% - ЕГ I ст.; 35,14 і 17,12% - НЦД; їх поєднані прояви реєструються в 16,13; 20,00; 10,00; 4,50%, відповідно. Розбіжність між діагнозом НЦД і реальним визначенням клініки АНС та САК дозволяє зазначити використання даної нозології в якості необ’єктивізованого критерію. Наявність поєднання клініки ІХС з проявами АНС супроводжується дещо меншим обмеженням коронарного резерву і меншим погіршенням функціонального стану міокарда і, навпаки, клінічний варіант об’єднаного перебігу даної патології пов’язаний з більшим поліморфізмом скарг та суб’єктивних проявів, що формує хибну уяву про більш важкий клас стенокардії або НС, відповідно класифікації Браунвальда, що потребує визначення змін об’єктивних показників, в тому числі аналізу варіабельності серцевого ритму,  результатів стрес-тестів, стрес-ЕхоКГ з оцінкою регіонарної скоротливості міокарда, змін гомеостазіологічних показників – тобто необхідність адекватної профілактики полягає у визначенні та об’єктивізації етапності впливу  преморбідного фону на розвиток ішемії міокарда на стадії нейрофункціональних порушень, що перебігають в умовах розвитку клініки соматоформної вегетативної дисфункції.  Доцільність такого підходу зумовлена результатами аналізу роботи лікарів загальної практики (Nilsson S. et al., 2003), коли наявність кардіалгій підтверджувала діагноз ІХС за використання ВЕМ з 577 випадків у 8%, оскільки в 83% – діагноз був виключений, а в 9% – невизначений. Отже інцидентність кардіалгій для лікарів загальної практики є недостатньою і потребує об’єктивних обстежень.

ВЕМ проведена у 188 (65,28%) пацієнтів. Проба припинена, як позитивна у 46 (24,47%) пацієнтів, сумнівна – 19 (10,11%), негативна – 108 (57,45%), неадекватна – 15 (7,98%).  Імовірність позитивного результату ВЕМ в розподілі діагнозів складала для НС 43,33% випадків, СС – 62,22%, НЦД – 2,27% і ЕГ – 13,64%, а розподіл досягнутого навантаження свідчив про мінімальний рівень досягнутого навантаження у пацієнтів із СС (89,74+6,03 Вт) на відміну від НС (124,63+7,78 Вт), НЦД (123,98+4,77 Вт) та ЕГ (122,43+10,24 Вт), розбіжності в групах НС-СС (p<0,001), СС-НЦД (p<0,001), СС-ЕГ (p<0,02) достовірні. За наявності клініки АНС і епізодів САК у пацієнтів з СС визначено більшу ймовірність позитивної ВЕМ (p<0,02) та досягнутого навантаження (108,88+6,61 та 69,78+8,50  Вт, р<0,001), а в співвідношенні досягнутого і розрахункового навантаження більший рівень зазначено при наявності астеноневротичних нашарувань для НС (р<0,001), СС (р<0,001), ЕГ (р<0,001). У випадку НЦД і вираженої клініки АНС-САК в співставленні з її відсутністю  рівень досягнутого навантаження був дещо менший (116,42+7,07 та 129,96+6,40 Вт, р>0,1), як і співвідношення досягнутого/ розрахункового навантаження (р>0,5). Аналіз реакції на навантаження згідно зіставлення групи з переважанням клініки АНС проти епізодів САК свідчив про розбіжності для досягнутого навантаження  (88,07+9,34 та 117,95+6,90 Вт, p<0,02), вихідної ЧСС (83,93+4,14 та 73,75+2,21 уд/хв, p<0,05), ЧСС навантаження (160,79+3,10 та 146,15+4,48 уд/хв, p<0,01).

Аналіз індексів і резервів (ТФН, ІХР, ІІР) свідчив про зменшення ТФН при СС проти НС, НЦД і ЕГ;  ІХР був подібним за НС і СС (p>0,5), достовірно вищим при НЦД (p<0,001), ЕГ не розрізнялась з НС і СС (p>0,5) та зменшувалась в співставленні з НЦД (p<0,001); відповідно ІІР достовірних відмінностей не визначено. За наявності АНС і САК рівень ТФН збільшувався при НС (p<0,001) і СС (p<0,005), дещо – за ЕГ (p>0,05), не залежав від вегетативних впливів при НЦД (p>0,1); для ІХР зареєстроване однакове спрямування при наявності клініки АНС і епізодів САК в порівнянні з їх відсутністю для НС (p>0,2), СС (p>0,1), НЦД (p>0,1) при дещо зворотній тенденції для ЕГ (p>0,1); зіставлення ІІР свідчило про збільшення в групі виражених астеноневротичних нашарувань для пацієнтів з СС (p<0,02), зменшення для НЦД (p<0,05), недостовірні коливання у пацієнтів з НЦД (p>0,5) і ЕГ (p>0,5). Вивчення зони ішемічної реакції за ВЕМ засвідчило про відсутність достовірної різниці для ΣST, NST в групі АНС-САК, проте відбувалось достовірне збільшення інтегративного показника АST в групі з відсутністю астеновегетативних проявів (1,41+0,02 та 1,04+0,13 мм, p<0,05), а за відсутності астеноневротичних нашарувань зареєстрована тенденція до збільшення AST при СС, НС і НЦД, яка в останній групі  набувала достовірної різниці (p<0,001).

ЧСЕС виконана у 83 (28,82%) хворих. Результат розцінений, як позитивний у 57 (51,35%) пацієнтів, сумнівний – 6 (5,45%), негативний – 47 (42,34%), неадекватний – 1 (0,90%). Позитивний результат ЧСЕС найчастіше зареєстрований за СС (73,91%) та НС (64,58%) в співставленні із НЦД (30,43%) та ЕГ (11,76%).  Розбіжність позитивного результату в групах НС і СС недостовірна (p>0,2), переважала в співставленні НС і НЦД (p<0,01), СС і НЦД (p<0,005), СС і ЕГ (p<0,001) та не розрізнялась при НЦД і ЕГ (p>0,1). За наявності астеновегетативних нашарувань, на відміну від їх відсутності, позитивний результат ЧСЕС реєструвався недостовірно рідше (48,78+7,81 та 63,64+8,37%, p>0,2), а негативний, навпаки, дещо частіше (43,90+7,75 та 24,24+7,46%, p>0,05). За умов відсутності АНС і САК визначене достовірне зменшення досягнутої частоти припинення стимуляції (150,24+2,62 та 158,82+0,82 імп/хв, p<0,002)  і співвідношення досягнутої частоти відповідно максимально допустимої (p<0,002) з дещо зворотньою реакцією для  AST (1,21+0,06 та 1,06+0,08 мм, p>0,1).

Вихідний стан ВСР дозволяє визначити у обстежених пацієнтів з позитивним і негативним в подальшому стрес-тестом тенденцію до більшої активації симпатичного контуру перед стрес-тестом із подальшим зростанням її за негативної наступної проби; відповідно зіставлення рівнів ЧСС, SDNN, CV, MxDMn, Мо, АМо, SI, ІВР,  ВПР, ПАПР, ІН – зміни для ЧСС, SDNN, Мо, АМо, SI, ІВР,  ВПР, ПАПР, ІН були достовірними.  На висоті ВЕМ зазначено зміщення всіх показників в зону активації симпатичної ланки гомеостазу, більш вираженої для випадків негативної проби, достовірне для показників ЧСС, MxDMn, Мо, АМо, SI, ІВР,  ВПР, ПАПР, ІН.   Аналіз показників дисперсії інтервалу QT, корегованої дисперсії інтервалу QT, просторової варіабельності інтервалу QT за стандартним  відхиленням QT і QTс свідчить про позитивне спрямування до зменшення показника DQTс (р<0,05) вже на виході у пацієнтів з негативною в подальшому пробою та більш виражену позитивну тенденцію в співставленні на висоті ВЕМ  із зменшенням показників варіабельності і дисперсії інтервалу QT, яке було достовірним для QTс і QTсSD.

Сумарна результуюча вегетативного балансу згідно аналізу векторного спрямування 7 параметрів ВСР (ЧСС, SDNN, RMSSD, pNN50, MxDM,  АМо,  ІН) дозволила розділити пацієнтів на 3 групи: за симпатичним типом вегетативного втілення, парасимпатичним та ейтонічним, симпатикотонія переважала  в групах НС (57,14%), СС (48,65%), НЦД (51,35%), ЕГ (50,00%). За аналізом результатів стрес-тесту ймовірність розвитку позитивної реакції при ВЕМ була вищою за домінуючої парасимпатичної інервації в співставленні з симпатичною (50,00+14,44 та 28,26+6,64%, p<0,005) за зворотного розподілу для негативної проби (33,33+13,61 та  56,52+7,31%, p<0,005); для вираженої ейтонічної складової ймовірність позитивної проби дорівнювала 30,30%, негативної – 51,52%; сумнівний та неадекватний результат за всіх випадків коливався в межах 8-12% та 4-8%. Водночас, рівень досягнутого навантаження був дещо більшим у пацієнтів з переважно парасимпатичним типом регуляції (118,58+15,21 Вт), і практично не розрізнявся у випадках ейтонічного (102,64+6,92 Вт) і симпатичного (101,04+7,14 Вт) типів, різниця за цими показниками не була достовірною. Згідно розподілу вихідної ЧСС визначено достовірні розбіжності в групах з парасимпатичним типом (66,75+1,70 уд/хв) в співставленні з ейтонічним (75,97+2,74 уд/хв, p<0,01) та симпатичним (78,70+2,01 уд/хв, p<0,001); також зареєстрована достовірна розбіжність (p<0,02) для вихідного подвійного добутку в групах парасимпатичної/симпатичної вегетативної реакції (85,91+3,48 та 97,25+2,79 Од, p<0,02). Розбіжність усередненого показника ішемії (АST) на висоті навантаження для симпатичного (1,41+0,23 мм) і парасимпатичного  (1,30+0,30 мм, р>0,5)  типів була недостовірною.

Проведення ЕхоКГ обстеження в рутинній одномірній моделі L.E.Teicholz дозволяє визначити розбіжності за астеновегетативного нашарування в клініці ІХС, на відміну від їх відсутності, з недостовірним переважанням КДО (123,96+4,27 та 119,44+4,08 мл, p>0,2) та  незначним зменшенням КСО (43,49+2,15 та 46,46+2,46 мл, p>0,2) при достовірному збільшенні загальної ФВ (65,74+0,86 та 62,17+0,98%,  p<0,01). Розбіжностей гемодинаміки в залежності від спектру вивчаємих діагнозів в стані спокою не зареєстровано, розподіл відповідно наявності клініки АНС і епізодів САК свідчить про достовірні відмінності в групі НС для КСО (p<0,005)  та ФВ (p<0,05) і ЕГ для КСО (p<0,01) та ФВ (p<0,001),  недостовірні тенденції відмічені за СС та їх повна відсутність за НЦД.

Планіметричний аналіз гемодинаміки за методу „площа-довга вісь” підтверджує певні розбіжності на виході з мінімальним рівнем КДО для НЦД з проявами АНС–САК (98,00+6,46 мл)  – достовірних в співставленні з НЦД без нашарувань астеновегетативного забарвлення (126,47+10,35 мл, p<0,05), СС з проявами АНС-САК (139,30+10,62 мл, p<0,002), ізольованої клініки СС (135,28+13,51 мл, p<0,02); аналогічний мінімальний рівень КСО зареєстрований для НЦД з проявами АНС–САК (32,98+3,48 мл) проти НЦД без астеновегетативного забарвлення (49,80+7,60 мл, p<0,05), СС з проявами АНС-САК (63,07+2,87 мл, p<0,01), ізольованої СС (65,41+2,62 мл, p>0,05); вказана залежність існувала і для ЗФВ, але недостовірна: збільшення при НЦД і АНС–САК (67,21+2,35%) при дещо менших показниках для НЦД без АНС–САК (63,29+3,42%, p>0,2), СС і АНС-САК (63,07+2,87%, p>0,2), ізольованої СС (65,41+2,62%, p>0,2). На висоті навантаження вказана залежність зберігалась і набувала достовірності для ЗФВ в зіставленні з органічною патологією – так, максимальний рівень показника зареєстрований для НЦД з проявами АНС–САК (64,74+2,29%), дещо менший для  НЦД без АНС–САК (62,57+2,87%, p>0,5), відбувалось зниження в групі СС з проявами АНС-САК (56,39+2,13%, p<0,01) при мінімальному рівні для групи з ізольованою СС (52,45+3,57%, p<0,005). Нормальна геометрія ЛШ  реєструвалась дещо частіше за наявності астеноневротичних нашарувань при НЦД та СС і рідше для ізольованого перебігу СС (розбіжності недостовірні). На висоті навантаження вказана залежність зберігалась для НЦД з проявами АНС-САК і зменшувалась для групи СС незалежно від наявності АНС-САК (p>0,05).

За аналізу вихідних показників регіонарної контрактильності та їх подальшого співвідношення на висоті навантаження обстежені пацієнти характеризуються односпрямованими тенденціями в розбіжності динаміки РФВ_1-12 з тенденцією до зменшення вихідної скоротливості в сегментах РФВ_1-5, РФВ_8-9, РФВ_11-12, зміни достовірні у сегменті РФВ₄ (р<0,05); на висоті стрес-тестів реєструється більш суттєве зменшення сегментарної скоротливості міокарда за відсутності астеновегетативних нашарувань, достовірне в сегментах РФВ₅ (p<0,05), РФВ₈(p<0,005), РФВ₉ (p<0,005), РФВ₁₀ (p<0,01), РФВ₁₁ (p<0,05), РФВ₁₂ (p<0,05),  максимальне зменшення РФВ реєструється в зіставленні пацієнтів з СС залежно від наявності/відсутності астеноневротичних нашарувань.

Згідно типів вегетативної реактивності розбіжностей за симпатичного, ейтонічного, парасимпатичного типів на виході і на висоті навантаження не визначено, зареєстроване зменшення ЗФВ на висоті стрес-тестів в усіх групах, достовірне у пацієнтів з симпатичним типом іннервації.  Зареєстрована недостовірна тенденція до зменшення регіонарної скоротливості міокарда ЛШ за парасимпатичного типу іннервації в співставленні з симпатичним та недостовірне спрямуванням до зменшення регіонарної скоротливості на висоті ВЕМ в групі з переважанням симпатичної іннервації.  Аналіз контрактильності міокарда в зіставленні спокою/ВЕМ у  вивчаємих групах свідчить про достовірні розбіжності регіонарної скоротливості міокарда ЛШ для групи з симпатичним типом іннервації в сегментах РФВ₁ (p<0,01), РФВ₂ (p<0,01), РФВ₃ (p<0,005), РФВ₄ (p<0,05), РФВ₁₀ (p<0,03), РФВ₁₁ (p<0,05).

Підсумовуючи розгляд функціональних досліджень, слід зазначити наявність певних достовірних кореляцій між вивчаємими показниками.  З’ясувалось, що вегетативний показник ритму проявляв кореляційні властивості з поширенням ішемічної реакції згідно ЕST (r=0,41, p<0,05) і АST (r=0,35, p<0,05); процент виконаного навантаження мав кореляційний зв’язок з досягнутим ПД (r=0,53, p<0,01), ІХР (r=0,58, p<0,01), ІІР (r=0,40, p<0,01), поширенням ішемії за зіставлення з ΣST (r=0,60, p<0,01), в той час як подвійний добуток виявляв достовірні корелятивні зв’язки із Vcf (r=0,38, p<0,01); зареєстровано кореляцію між ІХР і КДР на висоті навантаження (r=0,40, p<0,01), процентом досягнутого навантаження і процентом приросту КСО (r=0,31, p<0,01)  і ЗФВ (r=0,30, p<0,01) вихідних/на висоті навантаження. Проведені корелятивні зіставлення вивчаємих показників за використання об’єктивних методів дослідження дозволяють визначити наявність зв’язків середньої щільності в більшості цих випадків.

Аналіз гомеостазіологічних впливів астеноневротичних нашарувань пов’язується зі збільшенням ШОЕ (p<0,001), глюкози (p<0,05), триацилгліцеролів (p<0,005), ліпопротеїнів низької щільності  (p<0,01), за іншими показниками розбіжностей не знайдено.

Розподіл ЕТ-1 в статевому аспекті свідчив про переважання вихідного рівня у жінок в співставленні з чоловіками (8,85+0,39 проти 7,07+0,24 нг/л, p<0,001) при збереженні вказаної залежності для моделюємої при навантаженні ішемії  (9,52+0,60 проти 7,53+0,32 нг/л, p<0,01). В розподілі діагнозів, що вивчались, визначене достовірність розбіжності для ЕТ-1 між групами НЦД і СС, з переважанням показника в останній (6,01+0,25 проти 8,23+0,23 нг/л, p<0,001), відмічено збереження вказаної розбіжності на висоті навантаження (6,72+0,37 проти 8,64+0,37 нг/л, p<0,001). Впливу астеноневротичних нашарувань в цілому у пацієнтів не визначено в співставленні груп АНС, САК і АНС-САК в поєднаних проявах. За оцінки результатів ВЕМ визначено, що при негативній пробі рівень Ет-1 був менший, ніж при позитивній (6,58+0,23 проти 8,51+0,31 нг/л, p<0,001), аналогічний розподіл між групами зберігався і на висоті навантаження (7,00+0,31 проти 9,11+0,46 нг/л, p<0,001).

За аналізу стрес-ЕхоКГ в розподілі ФВ при в межах більше/менше 10% приросту змін на висоті навантаження визначена наступна динаміка ЕТ-1. Так в групі зі зменшенням ФВ визначений дещо більш високий вихідний рівень ЕТ-1 в зіставленні з пацієнтами зі збільшенням ФВ у відповідь на навантаження (7,93+0,37 проти 6,85+0,58 нг/л, p>0,1), зміни ставали достовірними на висоті навантаження (8,38+0,40 проти 6,75+0,70 нг/л, p<0,05).

Зіставлення ЕТ-1 залежно від розподілу діагнозів, що вивчали, і наявності астеноневотичних нашарувань свідчить про його мінімальний рівень  (5,91+0,05 нг/л) у пацієнтів з НЦД без суттєвих клінічних проявів кардіальної патології, однак з наявністю мінімальних астеновегетативних нашарувань, за адекватного виконання навантаження, високого коронарного і функціонального резервів, недостовірне збільшення показника (6,06+0,38 нг/л, p>0,5) у хворих на НЦД з поліморфними, в тому числі кардіальними, скаргами, деяким обмеженням коронарного і функціонального резервів і проявами клініки АНС-САК, подальше зростання (6,96+0,08 нг/л, p<0,001)  у хворих на СС зі збереженим коронарним і функціональним резервами за результатами ВЕМ і стрес-ЕхоКГ та максимальний рівень (9,27+0,13 нг/л, p<0,001) у  пацієнтів з СС і більш суттєвим обмеженням толерантності до навантаження, редукцією коронарного і функціонального резервів.

Аналіз змін клінічних показників залежно від рівня ЕТ-1 в розподілі груп з рівнем ЕТ-1 менше 6 нг/л (група А),  від 6 до 8 нг/л (група Б), більше 8 нг/л (група В)  свідчить про менший вік у пацієнтів групи А (36,11+2,70 р.) в співставленні з групами Б (46,21+2,49 р., p<0,02) і В (44,77+1,72 р., p<0,02); збільшену частоту серцевих скорочень в спокої – 65,33+2,63; 75,50+4,31 (p<0,05); 80,12+6,95 (p>0,05) уд/хв і зворотним її спрямуванням на навантаженні в групах А,Б,В:  162,00+4,20; 156,07+5,26 (p>0,2); 137,47+6,25 (p<0,005) уд/хв., зменшений процент досягнутого навантаження: 86,11+7,35; 82,30+4,07 (p>0,5); 51,43+4,53 (p<0,001) % при збільшеній кількості пацієнтів з розвитком ішемічної реакції при проведенні ВЕМ в групі В (p<0,005).

При дослідженні змін ЕТ-1 на фоні застосування бетаксололу у хворих на СС з позитивною ВЕМ визначено, що рівень ЕТ-1 перед проведенням ВЕМ в перший день дослідження і на 14 день був однаковий (7,86+0,62 і 7,93+0,70 нг/л, р>0,5), на фоні застосування препарату реєструється дещо менший рівень приросту  ЕТ-1 на висоті навантаження в зіставленні  першого і 14-го днів лікування (9,49+0,78 і  8,00+0,69 нг/л, р>0,1), тобто збільшення ЕТ-1 при вихідній ВЕМ складає 20,74%, при повторній на фоні лікування – 0,88%, що дозволяє визначити нові можливості використання бетаксололу при моделюванні ішемії.

ВИСНОВКИ

Визначення клініко-функціональних особливостей впливу астеноневротичних нашарувань в редукції коронарного і функціонального резервів в умовах формування коронарної хвороби серця є актуальною проблемою кардіології. У дисертації вирішене конкретне науково–практичне завдання кардіології щодо удосконалення діагностики нейроциркуляторної дистонії та ішемічної хвороби серця за дисбалансу симпатичної і парасимпатичної ланок нервової системи  та ендотеліальної дисфункції в співставленні з рівнем ендотеліну-1 та вивченням впливу бетаксололу.

1.                  Актуальні соматичні захворювання асоційовані з астеновегетативними порушеннями за клінікою переважно астеноневротичного синдрому або симпатоадреналових криз в 38,71 та 32,26% для випадків нестабільної стенокардії, що вперше виникла, 38,67 і 9,33% - стабільної стенокардії I-II ФК, 37,50 та 10,00% - есенціальної гіпертензії I ст, 35,14 і 17,12% - нейроциркуляторної дистонії, їх поєднані прояви реєструються в 16,13; 20,00; 10,00; 4,50%, відповідно.  Розбіжність між діагнозом нейроциркуляторної дистонії і реальним визначенням клініки астеноневротичного синдрому та симпатоадреналових криз дозволяє зазначити використання даної нозології в якості необ’єктивізованого критерію.

2.                  Поєднання клініки ІХС з проявами астеновегетативних порушень супроводжується меншим обмеженням коронарного резерву, меншою ймовірністю позитивної проби в групі стабільної стенокардії (p<0,002), більшою толерантністю до навантаження і обмеженими проявами ішемії за зіставлення досягнутого/розрахункового навантаження, яке вдвічі менше для стенокардії без астеноневротичних нашарувань (р<0,001) при збільшенні  середньої депресії сегмента ST в групі з відсутністю астеновегетативних проявів (p<0,05). Результати черезстравохідної електрокардіостимуляції є односпрямованими з велоергометрією.

3.                  Вихідні показники варіабельності серцевого ритму демонструють тенденцію до активації симпатичного контуру перед проведенням велоергометрії, більш виражену за негативної в подальшому пробі, із збереженням вказаної залежності на висоті навантаження, що дозволяє прогнозувати розподіл пацієнтів в групу негативного і позитивного результатів. Існує виражене спрямування до симпатикотонії за досягнення пікового навантаження при стрес-тесті незалежно від вихідного інтегрального спрямування варіабельності серцевого ритму.  Аналіз показників дисперсії, корегованої дисперсії та просторової варіабельності інтервалу QT свідчить про позитивну тенденцію до їх зменшення за негативної проби.

4.                  Наявність астеноневротичних проявів супроводжується збільшенням загальної скоротливості міокарда. Інтегративний приріст регіонарної фракції викиду за стрес-тесту конструктивно не змінюється за нейроциркуляторної дистонії і зменшується при стабільній стенокардії, обмеження скоротливості є більшим на висоті навантаження за ізольованого перебігу стенокардії, ніж при поєднанні з астеновегетативними нашаруваннями (p<0,005). Найбільш несприятливий профіль регіонарної скоротливості при проведенні велоергометрії демонструють пацієнти з симпатичним типом іннервації, найбільш сприятливим є ейтонічний. 

5.                  Розподіл ендотеліну-1 в статевому аспекті свідчить про переважання вихідного рівня та на висоті навантаження у жінок проти чоловіків (p<0,001); у хворих на стабільну стенокардію в зіставленні з нейроциркуляторною дистонією (p<0,001), без суттєвого впливу астеноневротичних нашарувань;  за позитивної велоергометрії над негативною (p<0,001), в тому числі спостерігався прямо пропорційний зв’язок з рівнем досягнутого навантаження та обмеженням фракції викиду на висоті навантаження (p<0,05).

6.                  Аналіз ролі ендотеліну-1 свідчить про зв’язок між збільшенням його вмісту та старшим віком пацієнтів (p<0,02), збільшеною частотою серцевих скорочень  в спокою (p>0,05) зі зворотним спрямуванням на навантаженні (p<0,005). Доведено залежність між зростанням рівня ендотеліну-1 і зменшенням досягнутого навантаження (p<0,001), збільшенням ймовірності ішемічної реакції (p<0,005), обмеженням загальної фракції викиду (p<0,05), суттєвим погіршенням функціонального стану гемодинаміки на висоті навантаження за оцінки регіональної контрактильності в 12 сегментах (p<0,05).

7.                  При дослідженні змін вмісту ендотеліну-1 на фоні 14-денного застосування бетаксололу у хворих на стабільну стенокардію з позитивним велоергометричним тестом визначено зменшення приросту рівня ендотеліну-1 на висоті повторного стрес-тесту з 20,74% до 0,88%, що визначає нові можливості впливу бетаксололу при моделювання ішемії.