КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ С УСИЛЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ



Название:
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ С УСИЛЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ
Альтернативное Название: КЛІНІКО-ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ І СОЦІАЛЬНО-ПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХВОРИХ НА ШИЗОФРЕНІЮ, ЯКІ ЗНАХОДЯТЬСЯ НА ПРИМУСОВОМУ ЛІКУВАННІ З ПОСИЛЕНИМ НАГЛЯДОМ
Тип: Автореферат
Краткое содержание:

            С метою віявлення імовірних предикторів і механізмів суспільної небезпеки хворих на шизофренію було проведене комплексне дослідження соціально-демографічних особливостей 388 пацієнтів, які знаходяться на примусовому лікуванні у відділенні з посиленим наглядом Жданівської обласної психіатричної лікарні Донецької області з 1990 по 2000 рр.


            У роботі використовувалися клініко-епідеміологічний, клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний, клініко-психологічний і математично-статистичний методи дослідження. Клініко-епідеміологічне дослідження проводилося за допомогою спеціально розробленої карти, яка містила понад 50 чинників.


            Клініко-психопатологічним і патопсихологічним дослідженням було охоплено 140 хворих на параноїдну шизофренію з різною тривалістю захворювання. 90 хворих знаходилися на примусовому лікуванні з посиленим наглядом у зв'язку зі скоїними ними СНД (основна група). Групу порівняння склали 50 хворих на параноїдну шизофренію, які не скоїли СНД і отримували традиційне лікування у загальнопсихіатричному стаціонарі. Група порівняння була репрезентативна за полом, віком, клінічними проявами і тривалістю захворювання.


            Усі пацієнти основної групи - чоловіки. Абсолютна більшість хворих на  шизофренію, які знаходились на примусовому лікуванні, складали хворі трудоспроможного віку; більшість хворих не мала гармонійного сімейного стану і зазнавала матеріальні труднощі у житті. Переважна більшість хворих (91.1%) лікувалась у психіатричних лікарнях до скоїння СНД. Групу інвалідності мали 69 осіб; хворих, що зберігли трудоспроможність , було 21 особа.


            Питома вага хворих, поступивших у відділення одразу після винесення судом вироку, склала всього 32.8%, у той час коли кількість пацієнтів, переведенних з інших психіатричних лікарень після різних термінів примусового лікування, була значне більшою - 67.2%, у тому числі з Української психіатричної лікарні з суворим наглядом - 47.2%. За час всього аналізіруємого періоду у відділенні спостерігались пацієнти з різною активністю патологічного процесу, з різними термінами після скоїння СНД і тривалістю попередньої ізоляції, а, отже, з різним рівнем реальної і потенціальної соціальної небезпеки.


             Найбільш тяжкі злочини скоїли хворі у віці від 30 до 50 років. У віці старше 50 років імовірність примусового лікування різко скорочується. 41.3% хворих скоїли  суспільно-небезпечного діяння , направлені проти здоров'я і життя людини, 18.5% - хуліганські дії, 36.1% - майнові правопорушення, 4.1% - інші СНД. Частота правопорушень на 10000 хворих з психічними розладами складає 7.1.


            Із усієї кагорти аналізуємих хворих 217 осіб (56.0%) знаходилися на примусовому лікуванні повторно у зв'язку з рецидивами СНД. Питома вага, наявність і направленість повторных СНД практично співпадали з первинними СНД.


            Досліджувана група паціентів у цілому відрізнялась невисоким загальноосвітним рівнем і низьким рівнем спеціальної професійної підготовки.


            У процесі аналізу особливостей преморбідної поведінки хворих і найчастіше встановлюємих анамнестичних даних були знайдені чинники, які можна тлумачити як можливі предиктори суспільної небезпеки хворих і підвищеної імовірності рецидивів СНД. Отримані дані дозволили ранжирувати найбільш несприятливі чинники, які найчастіше зустрічалися  в  анамнезі хворих:


            1.Проявлення соціальної дезадаптації і антисоціальна поведінка у підлітковому та зрілому віці - 73% хворих.


            2.Проблеми, пов'язані із зловживанням психоактивними речовинами - 71% хворих.


            3.Труднощі у навчанні і працевлаштуванні - 64%  хворих..


            4.Відсутність реальних довготривалих цілей, слабкий контроль за своєю поведінкою - 63%  хворих.


            5.Низький рівень якості життя і соціальної підтримки - 62%  хворих.


            Клініко-епідемиологічне дослідження показало, що у групі пацієнтів з психичними розладами, які знаходяться на примусовому лікуванні з посиленим наглядом, переважають пацієнти у віці 31-40 років, які мають низький загальноосвітній рівень і не мають власної сім'ї. У структурно-нозологічному відношенні вони не відрізнялись значною різноманітністю і обмежувалися 4 видами психічних розладів: шизофренія, органічні психічні розлади, розумова відсталість і психічні розлади внаслідок епілепсії, але статистично значущими було переважання хворих на шизофренію. При приблизно однаковій кількості трудоспроможних  хворих і інвалідів на момент скоїння СНД, відзначена меньшість питомої ваги трудоспроможних хворих за період проведенння примусового лікування.


            Умовно мінімальний термін примусового лікування ( до 1 року) спостерігався у 24.5% хворих. Переважна кількість хворих знаходиться на примусовому лікування протягом кількох років, що найбільш характерно для осіб з розумовою відсталістю і психічними порушеннями внаслідок епілепсії.


            До чинників, які відіграють значну роль у формуванні тривалих термінів примусового лікування, треба віднести відсутність у пацієнтів власної сім'ї (неодружені,удівці), житла, а також наявність групи інвалідності.


            Вірогідно встановлено, що рецидівні СНД, у порівнянні з первинними, хворі на  шизофренію найбільш часто скоїють у віці 31-40 років, серед них переважають особи з початковою або неповною середньою освітою, а також ті, що не мають постійного місця проживання.У той же час, такі чинники як сімейний стан і рівень трудоспроможності не являються предикторами рецидивної соціальної небезпеки хворих на шизофренію.


            Середня тривалість примусового лікування хворих на шизофренію при скоїнні їми первинних і повторних СНД суттєво не відрізнялись , хоча максимальні його терміни ( більш 2-х років) частіше спостерігалися у осіб, які скоїли повторні суспільно небезпечні діяння.


            При спробі створити психологічний портрет хворих на шизофренію, що знаходяться на примусовому лікуванні, використовувались наступні методики:опросник агресивності і ворожості Басса-Дарки, Hand-Test, тест фрустраційної толерантності С. Розенцвейга, методика самооцінки тривоги і тривожності Ч. Спілбергера, опросник межособистісних відношень В. Шутца, методика діагностики межособистісних відношень (адаптація методики Т.Лірі), анкета задоволенності життєвими чинниками..


            Результаты клініко-психологічного дослідження пацієнтів, які знаходяться на примусовому лікуванні, показали, що агресивність цих хворих, що є центральною проблемою при скоїнні СНД не досягає високих рівней на момент дослідження, але справжня ступінь можливої агресивної поведінки виявляється затушованою відмовою від проявлення любої спонтанної ініціативи і афективності у межах патологічної адаптованості до тривалого перебування у спеціализованому стаціонарі на примусовому лікуванні. Має місце низька задоволенність основними характеристиками життєвої ситуації. Основні показники рівня агресивності виявляються пов'язаними не тільки з незадоволенням основних житттєвих потреб, але й з обмеженістю спонтанної активності  і самовизначення проявленнями патологічної адаптованості хворих до умов тривалого примусового лікування.


            З метою стандартизованого клінічного дослідження, виявлення кореляцій з психологічними показниками, виявлення динаміки розладів і прогностично значимих показників були використані оціночні рейтингові шкали, як найбільш розповсюджений і практично зручний метод стандартизації. У даному дослідженні були застосовані такі шкали як SANS (N.Andreasen,1982), PANSS (Kay S.R.,Opler L.A., Fiszbein A.,1986), шкала для оцінки психічного статуса BPRS (Owerall J.F., Gorchem D.,1962), шкала оцінки екстрапірамідних розладів (ШОЕС).


            Стандартизована оцінка психічного стану пацієнтів у групах , що порівнюються, дозволила не тільки відтворити узагальнену клінічну характеристику цих контингентів, але й виділити їх суттєві особливості, які відіграють ведучу роль у виникненні рецидивів суспільно небезпечних дій і є відправним моментом у розробці більш ефективних лікувальних і реабілітаційних програм.


            Стандартизована оцінка дозволила встановити позитивний кореляційний зв'язок показника тривалості госпіталізації з рівнем раздратування ( за методикою Басса-Дарки). Отримані дані за методикою SANS свідчать про зростання когнитивних розладів під впливом тривалої депрівації соціальної взаємодії у штучних умовах перебування у стаціонарі, що в подальшому може стати однією з причин дезадаптивної поведінки таких хворих. Не можна не відмітити також практичну відсутність очікуваних негативних кореляційних зв'язків показника середньої тривалості  перебування на лікуванні з індексами агресивної поведінки. Виключення складає лише показник негативізму методики Басса-Дарки. Іншими словами, подовження термінів лікування інших ефектів крім навчання “слухняності” у рамках патологічної адаптованості до  штучних умов атмосфери стаціонару не дає. Таким чином, традиційне уявлення про безумовну ефективність тривалої ізоляції хворих, які скоїли СНД, достатнього підтвердження у даному дослідженні не знаходить, що являє собою ще один аргумент на користь необхідності розробки і впровадження комплексної системи лікування, корекції і реабілітації цієї категорії хворих з орієнтацією не на максимально тривалу ізоляцію і масивну терапію нейролептиками, а, в значній мірі, психокорекційну і соціальну допомогу, що враховує виявлені клініко-психологічні механізми формування психічного стану пацієнтів.


            Проведене дослідження дозволило виділити основні сфери порушення ролевого функціонування пацієнта:


зниження трудоспроможності,незадовільний трудовий анамнез, безробіття (72% хворих);


нездатність до встановлення і підтримки адекватних соціальних відношень (80%  хворих );


неможливість реалізації життєвих потреб в спілкуванні і соціальній подтримці поза стаціонаром (92%  хворих );


труднощі при реалізації основних повсякдених навичок (75%  хворих );


ознаки соціальної поведінки,що не  відповідають правилам і нормам (100%  хворих ).


             Були встановлени чинники оточення, які в умовах примусового  лікування можуть формувати несприятливий перебіг шизофренії і ускладнювати процес руйнування соціально засвоєного стереотипу кримінальної поведенінки. Вони включають госпіталізацію, нестачу у пацієнтів соціальних навичків і слабку подтримку оточення, обмежені економічні можливості, зниження соціального статуту, вплив медикаментів, відношення персоналу, втрату хворим надії і перспективи. Достатньо характерним для тривалої изоляції хворих є наявність прихованого антисоціального життя у спецвідділенні, невизначеність термінів ізоляції, негативне відношення до психофармакотерапії, взаємне индукування криміногеним досвідом.


            Реабілітаційний процес складався з двох этапів: діагностичного і этапа реабілітаційного втручання.


            Для адекватної реабілітаційної роботи використовувалась особлива технологія діагнозу (реабілітаційний психіатричний діагноз), який формулювався під час интерв'ю з пацієнтами.


            Реабілітаційна програма включала 2 типи втручання: заради розвит-ку навичок і нормалізації соціального функціонування хворих; заради розвитку ресурсів оточення (підтримки в оточенні). Програма була спрямована на покращення соціального функціонування хворих, і як наслідок зниження імовірності повторних деліктів, складалась з психоосвітних заходів, тренінгу соціальних навичок, когнитивної, трудової терапії і терапії творчістю. Реабілітаційний вплив рівномірно розподілявся протягом примусового лікування і, по можливості, носив індівідуально дозований характер.


            У якості важливого напрямка реабілітації хворих використовувалась комплайєнс терапия. Являясь спеціфічним видом психологічного втручання, вона основувалась на мотиваційному интерв'юірованії і когнитивних підходах.


            Трудова терапія хворих здійснювалась  у межах приміщеннь спецвід-ділення і прогулянкової  теріторії. Хворі (10 осіб щоденно) залучались до вико-нання кваліфікованих ремонтно-будівельних робот. Обов'язковим було їх добровільна усвідомлена згода і відповідне заохочення (додаткове харчування). Загальний економічний ефект виконаних пацієнтами робот склав 86260 грн.


            Терапія творчістю включала музикотерапію, бібліотерапію, артте-рапію. Головний принцип терапії творчістю заключався у активній участі самих пацієнтів у творчому процесі.


            Ефективність запропанованого реабілітаційного комплексу оцінювалась з використанням 3 критеріїв:


            1.Тривалість примусового лікування.


            2.Кількість виписаних хворих за період нагляду.


            3.Кількість рецидивних суспільно-небезпечних дій після завершення примусового лікування.


            Тривалість примусового лікування у реабілітаційній групі хворих на шизофренію була вірогідно меньшою, чим у групі порівняння, яка отримувала традиційне (психофармакологічне) лікування.


            Використана реабілітаційна тактика дозволила значно збільшити число хворих, які щорічно завершують примусове лікування і повертаються до суспільства. Так, за весь період нагляду, однаковий для обох груп хворих (1999-2002рр), примусове лікування було завершене у 90 хворих реабілітаційної групи і тільки у 50 осіб, які отримували традиційне лікування.


            Аналіз повторних СНД після завершення примусового лікування показав, що вони значно меньше скоювались хворими, які приймали участь у реабілітаційній програмі, у порівнянні з хворими, які отримували традиційне лікування.


            Проведене дослідження показало відсутність чітких і надійних критеріїв для визначення режиму нагляду (звичайного, посиленого, суворого) при призначенні примусового лікування.


            Крім того, у ранжируванні видів примусового лікування повинен враховуватись не тільки тягар вже скоїного СНД, але й, що не завжди співпадає з останньою, ступінь прогнозуємої соціальної небезпеки хворого.


           


 


                                                         ВИСНОВКИ


 


            1. У дисертації на основі комплексного психопатологічного, клініко-психологічного і психосоціального дослідження представлені результати аналізу, теоретичне обгрунтування і нове рішення наукової задачі системно-структурного підходу до оцінки причин і механізмів суспільно-небезпечних дій, скоїних хворими на шизофренію, і розробці оптимальної моделі їх соціальної реабілітації в умовах примусового лікування  з посиленим наглядом з урахуванням зростаючої тенденції до гуманізації і правового регулювання психіатричної допомоги.


            2. Питома вага хворих на шизофренію, серед всіх категорій пацієнтів, які знаходяться на примусовому лікування з посиленим наглядом, складає 72.4%. Віком їх найбільшої соціальної небезпеки є період від 31±3 до 40±4 років, переважаючий тип СНД- злочини проти суспільної і особистої власності.


            Тривалість примусового лікування у більшої частини хворих (72.3%) перевищує 1 рік, а у 33.2% - більш 2 років, незважаючи на те, що клінічно реєстровані розлади поведінки і соціально небезпечні тенденції зникають значно раніше. У формуванні тривалих термінів примусового лікування значну роль відіграють низький загальноосвітний рівень хворих і відсутність сімейної підтримки.


            Переважання серед них хворих, скоївших повторні СНД (54.1%), свідчить про низьку ефективність попереднього тривалого примусового лікування і подальшого динамічного спостереження в амбулаторних умовах.


            3. У порівнянні з пацієнтами загальнопсихіатричних відділень, у хворих на шизофренію, які отримували лікування  примусовим чином, встановлені менш глибокі сумарні значення продуктивних психопатологічних симптомів (17.10±1,82 бала). Більшість з них відповідає рівню слабкої вираженості: марення - 3,16±0,27; галюцинації - 1,84±0,26; ворожість - 1,76±0,21; напруженість - 1,31±0,12; підозрість - 2,62±0,28 бали. Сукупна оцінка важкості дефіцитарних симптомів також не досягає значної виразності (21.81±1,85 бали) і, на відміну від хворих не скоївших СНД, характеризуеться більшою збереженністю афективної сфери, вольових функцій і гігіеничних навичків. Це свідчить про переважання серед них пацієнтів з меншою прогредієнтністю патологічного процесу, з редуцірованою психотичною симптоматикою і “визріваючих” ремісій, що поширює можливості для ефективного використовування реабілітаційних і психокорекційних заходів і скорочення термінів примусового лікування.


            4. Своєрідність клінічних проявів шизофренії у пацієнтів, які знаходяться на примусовому лікуванні і імовірність скоєння їми суспільно небезпечних дій, передумовлюються як біологічними особливостями хворобливого процесу, так і визначеними соціально-психологічними чинниками, обумовленими невизначеним тривалим терміном ізоляції, з патерналістичним стилем роботи медичного персоналу, наявністю скритого антисоціального життя у спецвідділенні, взаємним індукуванням хворих криміногеним досвідом.


            5. Агресивність хворих на шизофренію, які знаходяться на примусовому лікуванні, як основний механізм суспільно небезпечних дій, характеризуеться імпульсивністю і не має високих значень. Істиний рівень можливої агресивної поведінки виявляється затушованим відмовою від проявлення любої спонтанної ініціативи, що є не тільки процесуально обумовленим порушенням, але й наслідком патологічної адаптованості хворого до госпітального середовища.


            6. Найбільш суттєвими чинниками, провокуючими проявлення фізичної агресії у хворих на шизофренію є: соціальна ізольованість і незадовільність відношенням оточення (r=-0,765,p=0,027), байдужість і недовіра (r=0,881,p=0,048), відчужене існування і прямолінійна активність (r=0,897,p=0,039), тотальна незадовільність потреб (r=0,897,p=0,039), а також стигматизуючий вплив психіатричного діагнозу і штучне культивування залежності від оточуючих у процесі тривалого стаціонарного лікування (r=0,934,p=0,020).


            7. Структура патологічної адаптованості хворих на шизофренію до тривалого перебування на примусовому лікуванні характеризується відсутністю аутохтонної активності і визначеної індівідуальної позиції, неспроможністю приймати на себе відповідальність за свій стан і поведінку, блокування морально-етичних компонентів саморегуляції поведінки, а також зростанням когнитивних розладів, ангедонії, емоційного збіднення, залежності від медперсоналу, недовіри, незадоволення оточуючими. Сумуясь з проявленнями власне шизофренічного процесу, ці особливості сприяють формуванню у хворих фасадного благополуччя, що не супроводжується появленням глибокої критики і свідомого відношення до протиправних дій. Така поведінка знижує рівень фізичної агресії у період примусового лікування, але одночасно призводить до згашення навичків самостійного рішення проблем, спроможності до співчуття і спільного переживання, що в позалікарняних умовах може створити передумови до підвищеного ризику скоїння СНД за рахунок тотального пригнічення потреб при включенні до соціуму і афективно насичених  зв'язків.


            8. Система реабілітаційних заходів,спрямована на профілактику можливих рецидівів СНД, включая традиційні і сучасні методи когнитивної терапії і соціального тренингу, повинна передбачати рішення питань емоційної підтримки, покращення комунікативних навичків, формування компенсаторних механізмів подолання наростаючої дефіцитарної симптоматики, адекватного відношення до хворобливих переживань, а також корекцію порушень у різних сферах ролевої поведінки хворих. Нормалізації соціального функціонування хворих сприяє також розвиток різних форм психологічної підтримки у період примусового лікування і у близькому оточенні в позалікарняних умовах.


            Ефективність запропанованої реабілітаційної програми виявилась у значному скороченні середньої тривалості примусового лікування (54,9±6,6% хворих) і рецидивів суспільно небезпечних дій (6±1,2% хворих). Загальний економічний ефект виконаних пацієнтами робот склав 86260 грн.


 


            Група хворих на шизофренію, які отримували традиційне лікування, відрізнялась меншою питомою вагою осіб з відносно недовгочасними термінами госпіталізації (38,8±5,2%), а повторні СНД скоїли 16±3,6% хворих.

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

Поля, отмеченные * обязательны для заполнения:


Заказчик:


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины