| Краткое содержание: | Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебували 192 пацієнти з РА, які були на обстеженні й лікуванні в Інституті невідкладної й відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України й у Донецьком обласному клінічному територіальному медичному об'єднанні.
Вік хворих склав від 16 до 77 років (у середньому 51,1±14,4 роки). З обстежених було 156 (81,2%) жінок і 36 (18,8%) чоловіків, відповідно віком 50,8±14,1 років і 55,1±13,9 років (t=-1,01, p=0,31; F=1,03, p=1,0). Тривалість захворювання в жінок складала 6,20±8,09, у чоловіків - 6,53±7,85 (t=-0,13, p=0,90; F=1,06, p=0,98).
У 3,1% хворих установлений I (мінімальний) ступінь активності патологічного процесу (за критеріями EULAR DAS28<3,2), в 23,4% - II (помірний, DAS28<5,1) ступінь, в 73,4% - III (високий, DAS28>5,1) ступінь. Представники різної статі не відрізнялися між собою за цими показниками (χ2=3,0, р=0,22; KW=2,0, p=0,37). Активність хвороби за критерієм EULAR DAS28 у жінок склала у середньому 5,97±1,17, у чоловіків - 6,45±1,4 (t=-1,2, p=0,23; F=1,43, p=0,38). Таким чином, при порівнянні активності за рівнем DAS28 також не було виявлено достовірних відмінностей за статевою ознакою, хоча й відзначалася тенденція до більш високої активності у чоловіків з РА (p>0,2).
Відповідно до загальноприйнятої класифікації РА, за тривалістю хвороби були виділені групи хворих на РА з раннім (до 2-х років), дуже раннім (до 12-ти тижнів) і “пізнім” (із тривалістю захворювання більше 10 років) артритом. Серед жінок переважали пацієнти із тривалістю хвороби від 2-х до 10-ти років (34,5%), серед чоловіків - із пізнім артритом (33,3%) (тобто більше 10 років). Достовірних відмінностей за даною ознакою між хворими різної статі не було (тест значимості Z=1,5, p=0,13).
У всіх хворих було оцінено вихідну швидкість рентгенологічної прогресії й появи ерозій методом Шарпа в модифікації Ван дер Хейде й методом Ларсена (середня швидкість від моменту персистування артриту Ш/Т, середня швидкість появи ерозій Е/Т і вихідна швидкість рентгенологічної деструкції Лар/Т). При коливанні оцінки Шарпа/Ван дер Хейде від 21 до 281 умов.од. середній показник склав 100,0±59,9 умов.од. (довірчий інтервал від 94,8 до 126,9). Високою була також швидкість вихідної рентгенологічної прогресії в більшості пацієнтів з РА: показники Ш/Т, Е/Т, і Лар/Т склали відповідно 26,5±262,8, 9,3±65,7 і 11,0±81,2 умов.од./рік.
Рівень РФ у сироватці крові склав 364,4±726,2 Од./мл, причому в жінок він виявився в середньому вище – 450,2±796,1 Од./мл, тоді як у чоловіків - 42,1±34,8 Од./мл, хоча статистично достовірної різниці не було (χ2=1,61, р=0,12). Серопозитивний варіант РА (рівень РФ більше 10 Од/мл) виявлений в 79,4% жінок і 77,8% чоловіків (відмінності в жінок і чоловіків недостовірні, χ2=0,01, р=0,93). Достовірної кореляції між рівнем РФ, віком хворих і тривалістю захворювання не було (r=–0,06 і r=–0,08, відповідно). Одночасно, з віком і зі збільшенням тривалості захворювання рівень сироваткового РФ вірогідно знижувався (t=–3,23, p=0,002, і t=–3,67, p=0,0004, відповідно).
Був вивчений зв'язок швидкості вихідної рентгенологічної прогресії з віком пацієнтів, тривалістю хвороби й наявністю РФ у сироватці крові. Хоча сама по собі серопозитивність слабко корелює зі швидкістю зміни рентгенологічних показників, високий рівень РФ істотно впливає на швидкість появи нових ерозій і суглобову деструкцію при дослідженні методом Ларсена (відповідно, p=0,005 і p=0,007). Як ми припускали, зі збільшенням тривалості хвороби швидкість появи нових суглобових деструкцій зменшується. У той же час, цікавий факт деякого збільшення швидкості появи нових ерозій у літніх (це свідчить про “ерозивний” характері РА в цій категорії пацієнтів (р=0,01).
Найчастіше із позасуглобових проявів у хворих на РА відзначали ревматоїдні вузлики, причому частіше в чоловіків (до 28,6%, у загальній групі - 16,5%), лихоманку спостерігали в 15,3%, анемію - в 8,2%, ураження серця (міокардит, міокардіодистрофія, клапанні вади) - в 5,9%, нейропатію - в 5,9%, шкірний васкуліт - в 4,7%, ураження легенів - в 3,5%, тироїдит - в 3,5%, синдром Шегрена - в 3,5%, ураження нирок - в 2,4%, синдром Рейно - в 2,4%, лімфоаденопатію - в 1,2%, сітчасте ліведо - в 1,2%, дигітальний артеріїт - в 1,2 %, тендовагініт - в 1,2%, міалгії - в 1,2% хворих. У цілому статевий диморфізм позасуглобових проявів РА був відсутній: U тест Манна-Уїтні Z склав 0,001 (р=1,0).
Суглобовий рахунок у пацієнтів всіх груп склав 34,7±17,5 (чоловіки - 35,7±19,8, жінки - 33,9±17,4, t=1,16, p=0,25), з них набряклих суглобів було 14,5±9,5 (чоловіки - 21,6±25,3, жінки - 15,3±13,7, t=1,33, p=0,19), болісних - 20,2±9,9 (чоловіки - 27,3±23,4, жінки - 20,9±13,8, t=1,4, p=0,17). Суб'єктивна оцінка активності й оцінка болю (ВАШ) у хворих різної статі вірогідно не відрізнялися між собою (р=0,18). Тривалішою в чоловіків була ранкова скутість (175,8±208,1 хв. проти 170,3±217,0 хв. у жінок), однак і за цим показником також не було отримано достовірних відмінностей (t=0,09, p=0,93). Показник функціональної важкості артриту HAQ відповідав середньому ступеню важкості порушення функції й склав у чоловіків 26,0±26,1, у жінок - 21,4±17,4 (t=0,77, p=0,44).
Усі хворі були розподілені на основну групу, яка приймала ХМПЗ (156 пацієнтів), і контрольну групу (36 хворих), яка не приймала базисного лікування. У свою чергу, серед пацієнтів основної групи було виділено 5 підгруп: 1) 45 хворих, які приймали метотрексат; 2) 42 хворих, які приймали лікування сульфасалазином; 3) 51 хворий, який приймав лефлуномід; 4) 10 хворих, які приймали базисне лікування мофетіла мікофенолатом; 5) 8 хворих, які приймали інфліксимаб.
За основними клінічними характеристиками групи хворих були однорідні й істотно не відрізнялися одна від іншої: за жодним показником нами не отримано статистично значущих відмінностей між досліджуваними групами. Вихідна активність захворювання як за рівнем СРП, так і за величиною показника DAS28 у різних групах була статистично однорідною (F=0,31, p=0,86 і F=0,95, p=0,46 відповідно). Істотно не відрізнялися пацієнти в різних групах і за статтю (непараметричний критерій Kruskall-Wallis 0,00, р=1,0), тривалістю захворювання (F=0,60, p=0,66), прийомом глюкокортикоїдів (непараметричний критерій Kruskall-Wallis 3,04, р=0,69), вихідними рентгенологічними показниками Ш/Т, Е/Т і Лар/Т (F=1,08, p=0,38, F=1,18, p=0,34 і F=0,57, p=0,69, відповідно).
Таким чином, аналіз основних клінічних і демографічних характеристик дозволяє стверджувати, що виділені групи можна вважати однорідними й порівнюваними між собою.
Експеримент проведено на 120 білих щурах лінії Вістар (34 самців і 86 самок) з середньою масою близько 250 г. В якості контролю використовували 15 інтактних тварин (5 самців і 10 самок). Модель автоімунного захворювання відтворювалася в такий спосіб: під ефірним інгаляційним наркозом у корінь хвоста вводився полівалентний ад’ювант Фрейнда (ПАФ), що містить 0,5 мг БЦЖ на 100 г маси і розчин ДНК великої рогатої худоби (по 5 мг/кг маси тварини). Через 14 днів за допомогою спеціального зонда тваринам в шлунок вводили азатіоприн у дозі 50 мг/кг. Наступної доби усім тваринам в корінь хвоста ввели ПАФ, що містить 0,25 мг БЦЖ на 100 г маси і 0,25 мг ДНК на 100 г маси. Через добу протягом тижня тваринам у шлунок вводили метілурацил у дозі 0,2 г/кг маси. Через 9 днів після другого введення ПАФ і ДНК у шлунок вводили азатіоприн у дозі 50 мг/кг. Через 2 дні знову вводили ПАФ із 1,5 мг/кг маси ДНК і через день - метілурацил у дозі 0,1 г/кг маси протягом тижня.
Усі тварини були розподілені на 8 експериментальних груп (2 контрольні й 6 “лікувальних”):
1. 15 тварин із моделлю автоімунного артриту, обстеження яким проводили до початку лікування (на ранніх стадіях захворювання);
2. 15 щурів із моделлю автоімунного артриту, обстеження яких проводили в строки, що збігаються із завершенням терапії в інших “лікувальних” групах (пізній артрит);
3. 15 щурів із експериментальним автоімунним артритом, що отримали лікування базисним препаратом метотрексатом по 10 мг/кг маси тіла (14 днів);
4. 15 щурів з експериментальним автоімунним артритом, що отримали лікування базисним препаратом лефлуномідом по 10 мг/кг маси тіла інтрагастрально (14 днів);
5. 15 щурів з моделлю РА, яким уводили щодня внутрішньом'язово циклофосфамід 5 мг/кг (14 днів);
6. 15 щурів, що отримали лікування дексаметазоном (1 мг/кг) щодня (14 днів);
7. 15 щурів із моделлю РА, яким одноразово інтраперитонеально вводили по 2 млн. фетальних клітин культури наднирників, отриманих у Лабораторії клітинного й тканинного культивування ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України.
8. 15 щурів із моделлю РА, яким одноразово інтраперитонеально ввели по 2 млн. алогенних ембріональних стовбурових клітин (CD34+), також виділених у Лабораторії клітинного й тканинного культивування.
Клінічна оцінка стану хворих включала вивчення показників, рекомендованих ACR і EULAR при проведенні подібних досліджень. На початку дослідження хворим проводили кількісну оцінку рентгенограм кистей і стоп за методом, запропонованим Шарпом у модифікації Ван дер Хейде й оригінальним методом Ларсена. Повторне обстеження проводилося через 3-6 місяців після початку базисної терапії. Контрольне рентгенологічне дослідження здійснювали через 12-24 місяці після першого візиту. Розраховували середньорічну швидкість і спрямованість змін основних рентгенологічних показників. Для оцінки стану вегетативної нервової системи використовували математичні методи аналізу серцевого ритму. Запис і обробку ЕКГ-сигналу здійснювали відповідно до вимог оснащення й устаткування для аналізу ВСР. Забір крові робили в день візиту до клініки в силіконіровані пробірки з ЕДТА для отримання плазми й у прості пробірки без інгібіторів згортання крові для виділення сироватки крові. За допомогою конкурентного імуноферментного методу досліджували NPY (Peninsula Laboratories, Belmont, Califo ia) і рівень SР (Cayman Chemical Co., Ann Arbor, MI). Кількісне визначення рівнів Ig класів A, M, G і сумарного РФ крові (антитіла IgM, G і A до Ig) (Вектор-Бест, Росія) проводили на автоматизованому імуноферментному аналізаторі фірми Thermo Labsystems з рідером Multiscan Ascent (Фінляндія) та обробляли за допомогою комп'ютерної програми Ascent Software Version 2.4T13. Активність АДА, ТФана й ТФкат у сироватці крові й синовіальній рідині вивчали спектрофотометрично (спектрофотометр Genesys 10UV, США). Для лабораторної оцінки активності хвороби використовували динамічне визначення рівня С-РП крові на автоматичному біохімічному аналізаторі Cobas Integra 4000 (Roche, Швейцарія). Імунофенотипування лімфоцитів проводили на проточному цитофлоуриметрі BD Coulter з використаням панелі моноклональних антитіл проти CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD95, HLA-DR (DAKO, Данія). Для визначення ІК використовували метод з нефелеметрією на ФЕК-56. Фарбування мікропрепаратів суглобів досліджуваних тварин проводили ІГХ-методом для виявлення маркера проліферації клітин PCNA (клон PC10, система візуалізації LSAB 2 Rat, оптимізована для тканин пацюка, барвник DAB, фірма DAKO, Данія). Мікрофотографування й морфометричне дослідження проводили на дослідницькому мікроскопі Olympus AX70 (Японія) з використанням програми AnalySIS Pro 3.2 (фірма SoftImaging, Німеччина). Для об'єктивізації ступеня морфологічних змін нами було розроблено методику напівкількісної оцінки активності патологічного процесу в суглобах.
Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп’ютері за допомогою ліцензійних програм “Microsoft Excel”, Statistica 6.0 і “Stadia.6.1/prof”. Оцінювали середні значення, їх помилки, коефіцієнти кореляції, дисперсію, критерії Стьюдента, Уїлкоксона, Рао, Крускала-Уоліса, Брауна-Форсите, Фішера, Левена, Хі-квадрат та достовірність статистичних показників.
Результати власних досліджень та їх обговорення. У процесі комплексного обстеження хворих на РА до початку активної базисної терапії у більшості було встановлено високий ступінь активності патологічного процесу за критеріями Європейського протиревматичного товариства DAS28 - в 73,4%, помірний ступінь - в 23,4%, і тільки у 3,1% пацієнтів - мінімальний ступінь активності РА. Вихідний ступінь рентгенологічного ураження суглобів у різних хворих варіював у значній мірі.
При імунологічному обстеженні хворих, що не отримували ХМПЗ, було встановлено статистично достовірне збільшення відсоткового вмісту CD25+ лімфоцитів (активовані Т-клітини) (з 7,5±0,8% до 8,0±0,5%, p=0,02). Відзначалася також тенденція до певного збільшення вмісту CD3+ Т-лімфоцитів у периферичній крові (з 0,64±0,06 Г/л до 0,67±0,04 Г/л, р=0,07).
Виявлено кореляцію між кількістю в крові CD25+ клітин і функціональними порушеннями (HAQ і Lee) (відповідно r=0,49, p=0,01 і r=0,62, p=0,04). Рівень у крові HLA DR+ клітин також тісно корелював з індексом DAS28 (r=0,59, p=0,04), індексами HAQ і Lee (r=0,46, p=0,04 і r=0,64, p=0,01 відповідно). Крім того, кількість у крові HLA DR+ Т-лімфоцитів була пов'язана з кількістю набряклих і болючих суглобів (r=0,59, p=0,01). Відзначалася також тенденція (р=0,06) до взаємозв'язку між кількістю в крові HLA DR+ Т-клітин і рівнем С-РП (r=0,64). Це свідчило про важливу роль активації Т-лімфоцитів у перебігу РА й можливому несприятливому значенні високого вмісту активованих Т-лімфоцитів на прогноз захворювання. РФ корелював з показником активності захворювання DAS28 (коефіцієнт кореляції Спірмена r=-0,28, p=0,28), порушеннями функціональної здатності пацієнтів HAQ (r=-0,34, p=0,19), а також віком пацієнтів (r=-0,24, p=0,36). Показано тісний взаємозв'язок між наявністю й рівнем РФ у крові й наявністю в пацієнта системних проявів РА (непараметричний коефіцієнт кореляції Спірмена R=0,43, t=3,50, p=0,0001). Істотного взаємозв'язку між рівнем РФ у крові й швидкістю рентгенологічної прогресії нами не встановлено (коефіцієнти кореляції складали від -0,03 до -0,12, р=0,70-0,91).
У більшості хворих на РА до початку базисної терапії спостерігається істотне зниження активності ТФкат і співвідношення ТФкат/ТФана. Активність ферменту ТФана в основному була підвищена. Сироваткова активність ТФкат була приблизно в 1,5 разу нижчою при РА, ніж у здорових осіб. Для оцінки інтенсивності проліферації синовіальної тканини та інших структур суглобів нами було запропоновано біохімічний індекс проліферації (ІП), заснований на співвідношенні ТФкат/Тфана. Показано, що ІП склав у хворих на РА 1,7±0,6, а вірогідність розходжень з рівнем даного показника в здорових була дуже високою (р=0,0001).
При дослідженні активності одного з основних ферментів пуринового обміну - АДА - виявлене достовірне підвищення активності цього ензиму в сироватці крові хворих на РА порівняно з активністю АДА в здорових осіб (4,0±3,2 нмоль/хв·мг і 2,38±0,65 нмоль/хв·мг відповідно, р=0,008).
Дослідження синовіальної рідини хворих на РА показало, що активність катаболічної ТФ й АДА була істотно (відповідно в 1,45 і 2,65 рази) вищою, ніж у сироватці крові. Також у синовіальній рідині відзначався більш високий рівень МДА (p=0,005) і NO (p=0,29). У той же час була відсутня кореляція між маркерами обміну пуринів і піримідинів: тільки співвідношення активності катаболічного й анаболічного ізоферментів крові/синовіальної рідини корелювало в значній мірі (відповідно r=0,83, p=0,001 і r=0,54, p=0,06). Це свідчить на користь відносної незалежності цих ферментних систем у крові й синовіальній оболонці при РА.
Вміст SP у крові в середньому складав 1,03±4,62 пг/мл. У синовіальній рідині концентрація SP була нижче, ніж у периферичній крові (0,01±0,01 пг/мл.). Найвищим був рівень NPY крові, що дорівнював 6,13±17,14 пг/мл. NPY синовіальної рідини також був нижче сироваткового - 1,16±1,15 пг/мл. Протилежна тенденція відзначалася при порівнянні вмісту ФНП-α у крові й синовіальній рідині - концентрація ФНП-α відповідно 1,42±2,12 пг/мл і 10,19±16,88 пг/мл. Слід зазначити, що тільки у випадку ФНП-α розходження рівнів у крові й лікворі досягало статистично значимих величин (t=-4,51, p=0,001). Достовірних розходжень між сироватковими й синовіальними рівнями нейропептидів нами не виявлено (р=0,52, р=0,66). Це створює враження, що ФНП-α у крові пацієнтів на РА - синовіального походження.
Нами виявлена кореляція середньої сили між SP і АССР (r=0,45, p=0,03). Становить певний інтерес кореляційний зв'язок NPY крові з виразністю функціональних порушень HAQm і з індексом Lee (відповідно, r=0,35, p=0,03, r=0,36, p=0,025). Найбільш тісні кореляції виявлені між нейропептидом SP у сироватці крові й активністю ізоферменту ТФана (r=0,68, p=0,01). ФНП-α тісно корелював з маркером тканинної проліферації - ІП (r=0,54, p=0,05). Ще більшою мірою з ІП корелював нейропептид SP (r=0,64, p=0,01).
Одержані результати свідчать про те, що вивчені нейропептиди мають певні взаємозв'язки з показниками клінічної активності перебігу РА. Так, ФНП-α сироватки крові корелює з рівнем РФ, а SP - з рівнем АССР. Крім того, становить інтерес кореляція нейропептидів із виразністю функціональних порушень (HAQm, індекс Lee). Все це свідчить про можливу участь вивчених медіаторів нервової тканини в ревматоїдному запаленні. Отримані дані побічно свідчать про синовіальне походження ФНП-α, тоді як інші досліджені нейропептиди крові при РА, очевидно, утворюються не в синовіальній оболонці.
При дослідженні статистичних і часових параметрів ВСР при РА виявлено тенденцію до збільшення потужності TP, особливо на ділянці VLF, тоді як потужність LF і HF спектра недостовірно зменшувалася. Так, ТР склала 4303±4095 мс2 (ТР у здорових 3466± 1018 мс2), VLF - 2956±3055 мс2 при нормі 1591±407 мс2. Потужність LF спектра в пацієнтів з РА 943±1034 мс2, HF - 402±659 мс2 (відповідно в контролі 1170±416 мс2 і 705±203 мс2, p>0,05). Дослідження нормалізованих показників низько- і високочастотної області спектра (nLF і nHF) виявило статистично більш виражені й достовірні зміни: так, nLF у порівнянні з контролем вірогідно підвищувався (р<0,05), склавши в середньому 0,72±0,10 од. (у нормі - 0,45±0,07 од.), що свідчило про переважну гуморальну й симпатичну нервову регуляцію.
Звертала увагу висока кореляція між потужністю спектра на ділянці дуже низьких частот (VLF) й індексом активності хвороби DAS28 (r=-0,66, p<0,05), що побічно підтверджує думку про те, що VLF відображає напруженість гуморальних систем організму. Ще більш виражений зв'язок відзначено між нормалізованими показниками nLF (симпатичний відділ ВНС) і nHF (парасимпатичний відділ ВНС) і виразністю функціональних розладів (HAQ) (r=0,84).
Установлено достовірну кореляцію між активністю РА (DAS28) і параметрами суглобової деструкції. Так, відзначалась достовірна (р=0,04) кореляція DAS28 і Е/Т. Таким чином, за нашим даними, клінічна виразність запального процесу в уражених суглобах все-таки пов'язана з деструкцією суглобових поверхонь, хоча це не було підтримано в ряді досліджень. Виявлена позитивна кореляція активності РА (DAS28) і ступеня порушення функції (HAQ) (r=0,60-0,57, р=0,004-0,007).
Найбільш виражені корелятивні зв'язки виявлено нами між запропонованим біохімічним індексом ІП і більшістю показників швидкості рентгенологічної деструкції як методом Шарпа, так і Ларсена (причому коефіцієнт кореляції r ІП з Е/Т досяг 0,71, р=0,0001). Трохи меншою (але також достатньо вираженою - р=0,006) була кореляція зі швидкістю звуження суглобової щілини (ЗЩ/Т) - r=0,56. Цей факт був визначальним при подальшому аналізі отриманих даних, оскільки свідчив на користь гіпотези про можливість оцінки не тільки проліферації тканинних структур шляхом дослідження активності деяких ферментів синтезу піримідинів, але й суглобової рентгенологічної деструкції.
Крім того, встановлено негативну кореляційну залежність між активністю катаболічного ізоферменту ТФ і швидкістю наростання змін у суглобах на рентгенограмах, оцінених за Шарпом (Ш/t), хоча цей зв'язок був трохи вищим від порога статистичної значимості (r=-0,43, p=0,051).
При кореляційному аналізі виявлено сильний зворотний зв'язок між активністю ТФана й кількістю набряклих суглобів (коефіцієнт кореляції r=-0,60), а також між рівнем виразності больового синдрому і активністю АДА (r=-0,51). Виразність болю також корелювала з активністю ТФана й ТФк (r=+0,36 і r=+0,38, відповідно).
Крім того показано, що одночасне збільшення ІП й ТФкат несприятливо позначається на рентгенологічних показниках (особливо на швидкості звуження суглобової щілини - ЗЩ/Т).
Вивчення впливу базисної терапії виявило зменшення активності захворювання, що супроводжувалося достовірним (р<0,05) зниженням індексу активності хвороби (ΔDAS28 склав 1,16±1,26). Ефект від проведеного лікування було досягнуто в 103 пацієнтів (53,65%), однак порівняння ефективності лікування в різних групах достовірних розходжень між групами не виявило (р=0,21). У 54 (28,13%) хворих відзначена помірна ефективність лікування. Найкращі результати досягнуті в групі пацієнтів, що отримували лефлуномід і інфліксимаб (відповідно ΔDAS28 склав 1,42±1,77 і 1,76±0,36). У той же час при порівнянні динаміки індексу активності захворювання у хворих, що приймали лефлуномід й інші базисні препарати, спостерігався вірогідно кращий ефект лефлуноміду (S=4,53, p=0,041). На ефективність лікування РА не впливали стать хворих (KW=1,19, p=0,34), їхній вік (KW=1,01, p=0,68), вихідний ступінь активності (KW=3,51, p=0,22), тривалість хвороби (KW=1,76, p=0,48), титри РФ (KW=1,77, p=0,31), тривалість проведеної терапії (KW=0,71, p =0,68).
Встановлено достовірне зниження активності захворювання при лікуванні метотрексатом і сульфасалазином (р=0,007 і р=0,006 відповідно). Звертає увагу той факт, що в 11 (5,73%) пацієнтів (5 із групи що приймали лефлуномід, 3 - метотрексат і 3 - інфліксимаб) була досягнута ремісія (DAS28<2,6).
Серед вивчених нами базисних препаратів найбільш вираженою імуномодулюючою дією на пацієнтів з РА мали метотрексат і лефлуномід. Під дією лефлуноміду відбувалося помірне зниження кількості CD3+ Т-лімфоцитів (з 0,7±0,04 Г/л до 0,65±0,06 Г/л, р=0,004), зменшення відносного й абсолютного вмісту активованих CD25+ Т-клітин (відповідно з 9,0±0,7% до 4,2±0,4%, р=0,00001 і з 2,4±0,9 Г/л до 1,3±0,4 Г/л, р=0,00001), а також зменшення рівня CD3+HLA DR+ лімфоцитів (з 14,5±2,5% до 9,1±3,8%, р=0,00001). Це свідчило про переважне пригнічення лефлуномідом активації Т-лімфоцитів. При вивченні імунологічних ефектів метотрексату нами було виявлено:
· деяке зменшення рівня CD3+ Т-лімфоцитів (з 0,71±0,05 Г/л до 0,61±0,09 Г/л, р=0,0001);
· збільшення кількості CD20+ В-лімфоцитів (з 0,67±0,04 Г/л до 0,79±0,09 Г/л, р=0,0001);
· зменшення кількості Т-лімфоцитів з імунофенотипом активованих (CD25+) (з 1,5±0,3 Г/л до 1,1±0,2 Г/л, р=0,0001);
· вірогідне зменшення рівня активованих CD3+DR+ Т-клітин (з 13,1±1,5 Г/л до 11,2±4,9 Г/л, р=0,0001).
У хворих на РА виявлено виражене зменшення активності ТФкат порівняно зі здоровими (відповідно 30,36±11,21 і 2,61±12,16 нмоль/хв*мг, р=0,0001), недостовірне збільшення ТФана (з 11,20±3,23 у контролі до 12,24±4,19 нмоль/хв·мг у хворих, р=0,29), виражене (р=0,0001) зменшення співвідношення катаболічного/анаболічного ізоферментів ТФ (з 5,04±1,58 до 2,53±0,62) і збільшення активності АДА (р=0,0001). У процесі базисної терапії активність ТФана зменшувалась (з 16,6±11,4 до 10,29±4,50 нмоль/хв·мг, р=0,0004). Знижувалися також активність ТФкат (з 39,3±20,2 до 34,08±14,12 нмоль/хв·мг) і АДА (з 4,0±3,20 до 2,96±1,81 нмоль/хв·мг), однак це зниження не досягало статистично значущих величин (відповідно, р=0,14 і р=0,07).
Слід зазначити, що у хворих на РА, що отримували базисну терапію, ІП перевищував 1,5 в 51,16%, а у пацієнтів контрольної групи (що не мали ніякого базисного лікування) - у 12,5% він дорівнював не менше 1,5, тоді як у всіх інших (87,5%) був істотно більшим (2,4±0,7 у.о.).
Порівняння впливу на обмін пуринів/піримідинів різних базисних засобів показало, що найбільш виражені зміни активності зазначених ферментів спостерігалися в групах пацієнтів, що отримали лікування лефлуномідом, метотрексатом і сульфасалазином. Достовірних відмінностей між групами за дією на різні ферменти нами не виявлено (р=0,20-0,46). Єдиним препаратом, що істотно збільшував активність катаболічної ТФ (з 25,54±6,11 до 33,50±11,23 нмоль/хв·мг) був інфліксимаб.
Лікування лефлуномідом призводило до достовірних (р=0,02-0,04) змін SP, NPY і ФНПα, тоді як метотрексат вірогідно знижував тільки рівень РФ (з 266,0±114,77 до 71,77±83,71 у.о./мл, р=0,0001). Статистичної вірогідності змін нейропептидів, ФНПα і РФ у процесі лікування сульфасалазином і мофетілу мікофенолатом (крім збільшення ФНПα при прийомі останнього) нами не виявлено. Застосування інфліксимабу істотно збільшувало рівень у сироватці NPY (р=0,003), зменшувало РФ крові (р=0,008), і особливо виражено пригнічувало продукцію ФНПα (з 4,72±0,61 до 0,03±0,17 пг/мл, р=0,0001).
Прийом глюкокортикоїдів має сприятливий структур-модифікуючий вплив на пацієнтів з РА: трохи вповільнювалося утворення нових ерозій (з 11,40±14,89 до 6,29±4,11 од./рік, р=0,34), гальмувалося звуження суглобової щілини (з 20,19±16,25 до 18,10±18,36 од./рік, р=0,85), зменшувалася швидкість ушкодження суглобів кистей і стоп при оцінці методом Ларсена (з 15,31±14,99 до 9,73±8,56 од./рік, р=0,18).
Для більш глибокого вивчення нових предикторів ураження суглобів при РА ми продовжили їх дослідження в експериментальній моделі системного автоімунного захворювання.
При моделювання пізнього РА без лікування чітко помітна тенденція до зменшення інтенсивності ексудативно-деструктивних процесів і явного домінування процесів проліферації в різних структурних компонентах. При цьому з'являються вогнища проліферації хрящової тканини, а також збільшення обсягу й глибини проникнення в кістково-хрящові структури новоствореної грануляційної тканини. Внаслідок цього сумарна оцінка активності патологічного процесу в суглобах експериментальних тварин при моделюванні РА в пізній термін без лікування становить у середньому 8,0±0,63 бала й зростала, порівняно з ранніми строками (5,0±0,82), в 1,6 разу.
У тварин з моделлю РА були істотні порушення як клітинного, так і гуморального імунітету, що проявлялись значним (в 3-4 рази) підвищенням титрів автоантитіл до нативної ДНК, тимуса й селезінки. При досліджені активності ПОЛ крові за співвідношенням змісту малонового діальдегіду (МДА, оксидантна система) і церулоплазміну (антиоксидантна система) найбільш висока активність оксидантної системи встановлена в крові щурів з моделлю ад′ювантного артриту, що не отримували ніякого лікування (МДА 3,95±0,21 мкмоль/л) при одночасному незначному зниженні активності антиоксидантної системи (церулоплазмін 246,5±9,19 мг/л).
Загальна площа зрізу тимуса в експериментальних групах після лікування метотрексатом і лефлуномідом склала відповідно 2,16·106±1,41·106 мкм2 і 1,92·106±1,78·106 мкм2, що було в 3,5 разу менше аналогічного показника контрольної групи. При порівнянні морфологічної картини тимуса при лікуванні метотрексатом, лефлуномідом, циклофосфамідом і дексаметазоном найбільш близькі до норми показники спостерігалися у тварин, що мали лікування циклофосфамідом, у меншому ступені - у тварин, лікованих дексаметазоном і найбільшу деградацію тканини тимуса - у тварин, що одержували лікування метотрексатом і лефлуномідом.
Лікування лефлуномідом і метотрексатом повністю інгібувало проліферацію хрящової тканини, зменшувало інтенсивність проліферації в субсиновіальному шарі й значно пригнічувало виразність дистрофічних змін хряща й розростання грануляційної тканини. При порівнянні дії базисних препаратів, найкращі структур-модифікучі й структур-зберігаючі результати мали лефлуномід (морфологічний індекс активності 3,7) і метотрексат (4,5), трохи гірші - циклофосфамід (5,0), дексаметазон (5,0) і введення стовбурних клітин (5,5). Трансплантація клітин наднирників практично не впливала (індекс морфологічної активності 7,7 порівняно з 8,0 у групі тварин з “пізнім” артритом) на ступінь морфологічної поразки суглобів, оскільки сумарний індекс активності після трансплантації не відрізнявся від аналогічного в групі щурів без лікування в ті самі строки.
Зважаючи на те, що проліферативні зміни в синовіальній оболонці відіграють важливу роль у патогенезі РА, а, за деяким даними, маса синовіальної тканини при цьому захворюванні зростає більш ніж в 100 разів, нами було проведено експериментальне дослідження значення активності ізоферментів ТФана і ТФкат у перебігу моделі системного автоімунного захворювання, зв'язку активності зазначених ензимів з морфологічними проявами проліферації суглобів.
Найбільш виражене пригнічення активності ТФкат спостерігалося в щурів із моделлю РА, особливо на пізньому строку останнього (на ранньому –21,79±6,24 нмоль/хв·мг, на пізньому - 10,93±5,96 нмоль/хв·мг, p<0,001). Найбільше зростання активності ТФкат відзначено в щурів на фоні лікування лефлуномідом (63,82±12,4 нмоль/хв·мг, p<0,001), метотрексатом (47,24±3,84 нмоль/хв·мг, p<0,001) і дексаметазоном (46,27±4,42 нмоль/хв·мг).
Інший ізофермент ТФ - ТФана, відображає інтенсивність синтезу піримідинових нуклеотидів. Найбільша активність даного ізоферменту, як і очікувалося, відзначена в групі щурів з пізнім артритом, що не отримали ніякого лікування (10,14±1,28 нмоль/хв*мг). Подібні результати відзначені при лікуванні циклофосфамідом і після трансплантації клітин наднирників (8,57±1,6 нмоль/хв·мг). Алогенні ембріональні стовбурні клітини, дексаметазон, метотрексат і лефлуномід трохи пригноблювали активність ТФана (відповідно 7,72±2,22, 7,45±4,54, 6,85±3,65 і 6,43±2,45 нмоль/хв·мг).
Інтенсивність обміну пуринів оцінювали за активністю АДА крові. Виявлено тенденцію до підвищення рівня АДА в моделі РА (4,99±2,17 нмоль/хв·мг, норма 3,69±1,99 нмоль/хв·мг, p>0,10). Як і очікувалося, найбільше зниження активності АДА відзначалося при лікуванні циклофосфамідом (1,23±0,39 нмоль/хв·мг, p<0,001); у меншому ступені пуриновий обмін гальмувало лікування дексаметазоном (1,85±0,19 нмоль/хв·мг, p<0,05). Істотне зниження пуринового обміну з достовірним зменшенням активності АДА спостерігалося при лікуванні метотрексатом (1,71±0,25 нмоль/хв·мг, p<0,01) і після введення алогенних ембріональних стовбурних клітин (1,4±1,1 нмоль/хв·мг, p<0,01). Недостовірне зменшення активності АДА також відзначено при лікуванні лефлуномідом (2,09±0,51 нмоль/хв·мг). Можливо, це також можна пояснити відсутністю прямого впливу даного препарату на обмін пуринових нуклеотидів.
Статистичний аналіз впливу проведеного лікування на стан суглобних структур підтвердив його вірогідність (тест Крускала-Уолліса Н=18,51, р=0,0099).
Для оцінки процесів проліферації в експерименті ми спробували використовувати запропонований нами біохімічний індекс проліферації (ІП), що являє собою зворотне відношення ізоферментів ТФ (анаболічного/катаболічного), помноженого на коефіцієнт, отриманий експериментальним шляхом при дослідженні в здорових людей різного віку. ІП у контрольних (здорових) щурів склав 1,05±0,57 у.о., що досить близько до даних, отриманих у здорових людей. Моделювання артриту шляхом введення ад′юванта Фрейнда різко збільшувало ІП, який у пізній строк становив 5,4±2,31 (p<0,001).
Трансплантація алогенних ембріональних стовбурних клітин, введення циклофосфаміду й особливо дексаметазону (p<0,001) гальмували проліферацію порівняно з контрольною групою (ІП після лікування відповідно 1,83±0,65, 1,86±0,5 і 0,78±0,42; без лікування - 5,4±2,31). Однак найбільшого зменшення проліферації досягнуто в групі щурів із експериментальним артритом при лікуванні лефлуномідом і метотрексатом (ІП 0,49±0,11 і 0,71±0,34, р<0,001). Звертає увагу той факт, що розбіжності біохімічного ІП у різних групах були практично ідентичні розходженням сумарного індексу проліферації за даними морфологічного дослідження, що підтвердило можливість використання співвідношення сироваткової активності ферментів обміну піримідинів у сироватці крові для оцінки проліферативної активності суглобних структур.
Найбільш виражені кореляції відзначаються між біохімічним ІП і морфологічними ознаками проліферації/ушкодження суглобів (відповідно gamma correlation r=0,59, r=0,60, p<0,05). При дослідженні кореляції ІП і сумарного морфологічного індексу по Спірмену r склав 0,69 (р=0,03). Взаємозв'язок між ІП і морфологічною проліферацією описувався рівнянням лінійної регресії ІП=0,21+0,24*Проліферація (p<0,05).
Найменша виразність проліферативних змін в уражених суглобах за даними морфологічних досліджень спостерігалася в щурів із низькими показниками активності ТФ кат і ІП (~ ТФ кат < 25 нмоль/хв*мг, ІП < 1,2 у.о.). Це говорить про кращу оцінку результатів при одночасному урахуванні й рівня катаболічної ТФ, і ІП.
Лефлуномід і метотрексат найбільш ефективно впливають на гуморальну ланку автоімунного процесу у тварин.
Далі більш глибоке вивчення запропонованих предикторів клінічної відповіді на базисне лікування продовжено в клінічному дослідженні. Було показано, що базисна терапія зменшувала швидкість рентгенологічної деструкції суглобів, оскільки відзначалася негативна кореляція з основними вивченими показниками (особливо значимі коефіцієнти кореляції r були при порівнянні тривалості базисного лікування й середньої швидкості ЗЩ/Т методом Шарпа/Ван дер Хейде, чисел Ларсена (Лар/Т) і Шарпа (Ш/Т) (відповідно 0,64, -0,54 і -0,52). Спостерігалася також позитивна кореляція зазначених показників із віком хворих.
Важливим є факт виявлення достовірного кореляційного зв'язку (r=0,45-0,46, p=0,03-0,04) між активністю РА (показник DAS28) і параметрами суглобної деструкції при аналізі рентгенограм кистей і стоп методом Шарпа/Ван дер Хейде. Таким чином, за нашим даними, клінічна виразність запального процесу в уражених суглобах пов'язана з деструкцією суглобних поверхонь. Виявлені виражені корелятивні зв'язки між запропонованим індексом проліферації ІП і більшістю показників швидкості рентгенологічної деструкції як методом Шарпа, так і Ларсена (причому коефіцієнт кореляції r ІП з Е/Т и Е/t досягли, відповідно, 0,71 і 0,63). Цей факт свідчив на користь гіпотези можливості оцінки не тільки проліферації тканинних структур шляхом дослідження активності деяких ферментів синтезу піримідинів, але й суглобної рентгенологічної деструкції.
Нами було показано, що в пацієнтів із вихідним ІП менше 1,4 не тільки не відзначалося появи нових ерозій на рентгенограмах, але навіть спостерігалася тенденція до їхнього загоєння. У хворих з рівнем ІП більше 1,5 спостерігався істотний ріст швидкості утворення ерозій, особливо при значеннях індексу проліферації більше 2,8. У той же час звертав увагу значна розкиданість показника рентгенологічної деструкції в пацієнтів з рівнем ІП>1,4, що змусило нас шукати зв'язок з іншими клінічними або лабораторними маркерами.
Збільшення ІП супроводжувалося збільшенням кількості ерозій (Е/t) в уражених суглобах. Зв'язок Е/t із активністю ТФкат носив більш складний характер: у “коридорі” значень ТФкат (~ від 30 до 60 нмоль/хв·мг) перебіг хвороби носило більш “спокійний” неагресивний характер; при активності ізоферменту менше 30 нмоль/хв·мг або більше 60 нмоль/хв·мг кількість ерозій різко зростала. Таким чином, облік рівня ТФкат може бути корисний при прогнозуванні перебігу артриту у хворих на РА, особливо при розмірі ІП більше 1,5.
Проведений дисперсійний аналіз впливу різних біохімічних маркерів пуринового/піримідинового обміну на швидкість утворення ерозій показав, що найбільша внутрішньогрупова дисперсія (квадрат сум SS) мала місце в показника індексу проліферації ІП (SS=957,8); критерій Фишера F склав 10,04, що відповідає досить високому рівню значимості (р=0,003). Вплив показника ІП на швидкість утворення ерозій (E/T) статистично високо вірогідний, на відміну від інших показників обміну пуринів/піримідинів (р=0,46-0,62).
Швидкість появи нових ерозій на рентгенограмах у процесі базисного лікування значною мірою визначалася вихідним рівнем біохімічного індексу ІП, а не характером модифікую чого препарату. Тільки в групі контролю в більшості випадків відзначено прискорене утворення ерозій, тоді як між “лікувальними” групами істотного розходження не було отримано (коефіцієнт кореляції r=-0,02, p=0,86). Винятком стали пацієнти, що приймають біологічний препарат (інфліксимаб), оскільки в цій групі хворих відзначалася дуже низька швидкість появи нових ерозій і навіть їх “загоєння” (негативна швидкість E/t).
ІП перед початком модифікуючої терапії тісніше всього корелював зі структурною (structure response) відповіддю на лікування (r=0,59, p=0,001). Певне значення також мали середня швидкість утворення ерозій до початку лікування (r=0,52, p=0,001), рівень С-РП (r=0,44, p=0,01), активність ТФана (r=0,40, p=0,01) і кількість припухлих/болючих суглобів (r=0,38, p=0,01). Ці показники необхідно враховувати при прогнозуванні структур-модифікуючої відповіді на базисні препарати при лікуванні пацієнтів з РА.
Прогнозування результатів структур-модифікуючої терапії пацієнтів з РА було реалізовано із застосуванням покрокового дискримінантного аналізу. У якості групуючої перемінної обраний показник характеру структурної відповіді на лікування (structure response), що мав дві якісні характеристики: гарна відповідь (good response) або погана відповідь на базисне лікування (poor response). У результаті 5-крокового дискримінантного аналізу в модель було включено 5 перемінних: ІП до початку лікування, кількість припухлих/болючих суглобів (Sum 28), оцінка активності хвороби лікарем (VAS phys), функціональний стан (HAQsum), рівень СРП. Останньою включеною перемінною був СРП (критерій F=1,1, p=0,3). Підсумкове значення лямбди Уїлкса склало 0,50, приближене значення F-статистики, пов'язаної з лямбдою Уїлкса, склало 6,30, p<0,0004. При перевірці апостеріорних імовірностей належності спостережень до класів випадків з гарною (Good structure response) і відсутністю (No structure response) структур-модифікуючої відповіді неправильна класифікація відзначена в 14,29% випадків (в 8,70% випадків з гарною відповіддю, і в 21,05% - з поганою відповіддю на базисне лікування).
Для прогнозування відповіді за активністю захворювання в якості групуючої перемінної обраний показник характеру відповіді на лікування (DAS response), що мав 2 якісні характеристики: гарна відповідь (Good response) або відсутність відповіді на базисне лікування (No response). У результаті 4-крокового дискримінантного аналізу в модель було включено 4 перемінних: функціональна недостатність HAQmax до початку лікування, активність ферменту ТФана, тривалість ранкової скутості, оцінка активності хвороби лікарем (VAS phys). Останньою включеною перемінною був VAS phys (критерій F=5,06, p=0,03). Підсумкове значення лямбди Уїлкса склало 0,53, наближене значення F-статистики, пов'язаної з лямбдою Уїлкса, склало 6,89, p<0,0004. При перевірці апостеріорних імовірностей належності спостережень до класів випадків з гарним (Good DAS response) і відсутністю (No DAS response) протизапальної відповіді неправильна класифікація відзначена в 19,05% випадків (в 18,2% випадків з гарною відповіддю, і в 20% - з відсутністю протизапальної відповіді на базисну терапію за індексом DAS28). Отже, точність моделі прогнозування протизапальної відповіді була трохи нижчою від точності моделі структур-модифікучої відповіді на базисну терапію.
ІП до початку базисної терапії в групі високого ризику був істотно вище у хворих зі швидким рентгенологічним прогресуванням захворювання (2,28±0,38 проти 1,29±0,25 у групі низького ризику, критерій KW-H=26,01, p=0,0000003). Показником наявності тісного зв'язку між величиною ІП і швидкістю руйнування суглобів за даними рентгенографії є те, що при високому рівні ІП середньорічна швидкість появи нових ерозій на рентгенограмах кистей і стоп була 12,64±3,32 од/рік, при низькому рівні ІП – 4,08±3,56 од/рік (p=0,0001). Оцінка рентгенограм суглобів за методом Ларсена також виявила достовірні (р=0,03) розходження між цими групами: середньорічний показник Лар/Т у групі високого ризику склав 14,14±6,72, тоді як у групі низького ризику - 8,22±7,00 од/рік.
До групи контролю увійшли 57 пацієнтів, які приймали базисну монотерапію (метотрексат, лефлуномід або сульфасалазин за загальноприйнятими схемами) без урахування ризику деструктивності перебігу РА. Клінічно виражена відповідь на проведену базисну терапію, верифікована динамікою індексу DAS28 (критерії EULAR), була досягнута в 28-ми з 57-ми випадків (49,1%). Відсутність адекватного клінічного поліпшення (відсутність динаміки показника DAS28) відзначено в 29 пацієнтів (50,9%) групи контролю. При цьому гальмування рентгенологічної (структурної) деструкції суглобів (structure response) у результаті застосування базисного протиревматичного лікування (без урахування ризику деструктивності терапії) було досягнуто в 34 хворих (59,6%), у той час як в 23 пацієнтів (40,4%) деструкція суглобів прогресувала незважаючи на проведену терапію.
Показники прогнозу відповіді на лікування вірогідно корелювали з реальним гальмуванням рентгенологічної деструкції суглобів (непараметрична кореляція Спірмена r=0,49, p=0,0014). При порівнянні структур-модифікуючої відповіді (structure response) на різні базисні препарати показано, що гарні результати (good structure response) досягнуто в 34 із 57 (59,6%) пацієнтів (в 12 з 19 (63,2%) при лікуванні метотрексатом, 15 з 25 (60,0%) при лікуванні лефлуномідом і 7 з 13 (53,8%) при застосуванні сульфасалазина). Непараметричний критерій Фрідмена ANOVA χ2 склав 3,0, p<0,08, тобто статистично достовірних розбіжностей за структур-модифікуючою дією різних базисних препаратів у групі контролю нами також не відзначено, хоча результати лікування метотрексатом і лефлуномідом були трохи кращими.
При лікуванні хворих на РА за пропонованою нами схемою індивідуалізованої терапії з урахуванням активності тканинної проліферації було досягнуто таких результатів: за критеріями EULAR, терапія була ефективною в 20 з 27 пацієнтів (74,1% випадків). Порівняння з групою контролю (49,1%) свідчить про те, що підвищення ефективності лікування за динамікою індексу DAS28 вірогідно (критерій Хі-квадрат χ2=4,06, p=0,04).
З 7 пацієнтів, що не відповіли на базисне лікування, 4 були з групи високого ризику, а 3 – з групи низького ризику деструкції суглобів. Таким чином, клінічна ефективність лікування в групі високого ризику склала 69,2% (клінічна відповідь досягнута в 9 з 13 пацієнтів). У групі низького ризику клінічна ефективність була трохи вищою й склала 78,6% (клінічну відповідь спостерігали в 11 з 14 хворих). Достовірних статистичних розходжень ефективності лікування в цих групах не було (критерій Хі-квадрат χ2=0,31, p=0,58).
Відсутність структур-модифікуючої відповіді на базисне лікування відзначено в 4 хворих (у двох – з групи низького ризику й у двох - з групи високого ризику, χ 2=0,01, p=0,93). Таким чином, “структур-модифікуюча” ефективність базисного лікування за запропонованою схемою складала 85,2% (84,6% у групі високого й 85,7% у групі низького ризику). Порівняння групи індивідуалізованого лікування з групою контролю свідчить про статистично достовірне поліпшення результатів лікування за цим показником (критерій χ2=5,48, p=0,02).
Істотних відмінностей між вихідними DAS28 у групах високого й низького ризику не було (р=0,23, t=1,24). Активність ТФкат була істотно нижчою в групі високого ризику (р=0,001, t=-3,64), а рівень ІП був вірогідно вище (р=0,000001, t=7,10). Динаміка активності РА (ΔDAS28) була більше вираженою в групі низького ризику, однак розходження між групами за цим показником було на межі статистичної вірогідності (-1,46±0,74 проти -0,86±0,80, р=0,051, t=2,04).
Таким чином, при РА у більшості хворих відзначається висока клінічна активність, яка супроводжується розвитком рентгенологічних ознак вираженого руйнування суглобів зі зменшенням суглобової щілини, появою великої кількості ерозій. Висока активність захворювання і структурні порушення в суглобах призводять до зворотних і незворотних функціональних порушень. Клініко-лабораторні, морфологічні і експериментальні дослідження на тваринах свідчать, що у патогенезі руйнування уражених суглобів при системних захворюваннях сполучної тканини велике значення надається порушенням обміну піримідинів (особливо співвідношенню анаболічного/катаболічного ізоферментів тимідинфосфорилази) і пуринів, імунологічним і біохімічним (процеси ПОЛ і АОЗ) змінам, дисбалансу прозапальних і регуляторних цитокінів, порушенням синтезу деяких нейропептидів (речовина Р, нейропептид Y), змінам вегетативної регуляції організму хворих. Підвищення ефективності лікування хворих на РА можна досягнути шляхом індивідуалізації базисного лікування на підставі застосування запропонованої програми терапії, що базується на прогнозуванні агресивності перебігу захворювання і підборі адекватної схеми лікування. Ефективність нової технології лікування хворих на РА показана у хворих як з високим, так і з помірним ризиком структурного руйнування суглобів.
ВИСНОВКИ
В дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення важливої наукової проблеми – на підставі клініко-інструментального обстеження хворих на РА, моделюванні системного автоімунного захворювання на тваринах, вивченні морфологічної картини суглобів у поєднанні з біохімічними, імунологічними і імуногістохімічними характеристиками, оцінки балансу клітинного і гуморального імунітету, метаболізму дезоксирибонуклеїнової кислоти, нейропептидів і цитокінів, стану вегетативної нервової системи, розробки прогностичної моделі захворювання і оптимальної медичної технології індивидуалізованої базисної терапії поліпшено якість діагностики перебігу РА, визначено нові ланки його патогенезу, підвищено ефективність лікувальних заходів.
1. При РА розвиваються пригнічення активності катаболічної ТФ сироватки крові на 25%, збільшення активності анаболічної ТФ на 48% і АДА на 68%, зниження співвідношення катаболічної/анаболічної ТФ, підвищення вмісту клітин з рецепцією CD25+. Нейропептиди SP і NPY та прозапальний цитокін ФНП-α мають взаємозв'язки з показниками клінічної активності перебігу РА (з рівнями РФ і АССР), а нейропептид NPY пов'язаний з виразністю функціональних порушень HAQm і індексом Lee, при цьому показники варіабельності серцевого ритму (VLF, nLF, nHF) корелюють з клінічною активністю перебігу хвороби (DAS28).
2. Підвищення активності РА призводить до деструкції суглобів і зростання швидкості появи нових ерозій, поглиблюються функціональні розлади в пацієнтів за ступенем порушення функції HAQ, причому швидкість рентгенологічної деструкції щільно пов'язана із запропонованим індексом біохімічної проліферації, що відображає зміни спектру ізоферментів обміну піримідинів. Виявлено значний обернений зв'язок між активністю ТФкат, ТФана та АДА з клінічними проявами артриту, що дає можливість застосування вивчення активності ферментів синтезу піримідинів для оцінки рентгенологічної деструкції суглобів у хворих на РА.
3. Базисна терапія достовірно зменшує активність захворювання і швидкість рентгенологічної деструкції суглобів, причому суттєвий протизапальний ефект досягається в 54% пацієнтів, а кращий вплив на динаміку індексу активності DAS28 спостерігався у лефлуноміда. У процесі лікування зменшується активність анаболічної ТФ, а єдиним препаратом, що збільшує активність катаболічного ізоферменту ТФ, є інфліксимаб. Зниження активності ТФкат несприятливо позначається на рентгенологічних показниках. Лікування базисними препаратами призводить до зменшення в крові рівней РФ, SP і ФНПα, та збільшення NPY. Глюкокортикоїдні гормони вповільнюють утворення нових ерозій, зменшують швидкість ушкодження суглобів кистей і стоп.
4. Показником, що високо вірогідно впливає на швидкість утворення ерозій, є ІП, а задля оцінки “агресивності” перебігу РА і структур-модифікуючого впливу базисних препаратів побудовано модель множинної регресії динаміки ерозій. Для прогнозування структур-модифікуючої і протизапальної дії такої терапії розроблено відповідні моделі. При перевірці апостеріорних імовірностей належності спостережень до класів випадків з гарною і відсутністю структур-модифікуючої і протизапальної відповідей неправильна класифікація відзначена в 14% і в 19% випадків відповідно, що дозволило розробити класифікаційні таблиці, які надають можливість надійно прогнозувати характер структур-модифікуючої відповіді на базисні протиревматичні препарати і протизапальний ефект хвороб-модифікуючих засобів.
5. В процесі моделювання автоімунного захворювання, до якого належить РА, у суглобах експериментальних тварин розвиваються різні морфологічні зміни відповідно до терміну моделювання. Наприкінці моделювання РА зменшується інтенсивність ексудативно-деструктивних процесів (дистрофія хрящової тканини, значна кількість фібрину в ексудаті, зменшення товщини немінералізованого хряща, помірні проліферативні процеси в синовіальній оболонці і в субсиновіальному шарі) і домінують процеси проліферації в різних структурних компонентах, а сумарна оцінка активності патологічного процесу в суглобах зростає в 1,6 рази.
6. В експериментальних щурів з моделлю РА в 5,1 рази збільшується ІП, а зміна спектру ізоферментів ТФ у сироватці крові доводить виражену тканинну проліферацію, причому висока кореляція відзначається між ІП і морфологічними ознаками проліферації/ушкодження суглобів, у тому числі сумарним морфологічним індексом. Найменша виразність проліферації в уражених суглобах спостерігається у тварин з низькими показниками активності ТФкат і ІП. Базисна терапія і глюкокортикоїдні гормони позитивно впливають на перебіг автоімунного артриту, що супроводжується зниженням активності „проліферативних” ізоферментів ТФ і збігається з результатами морфометричного і імуногістохімічного (ядерний маркер проліферації клітин – PCNA) методів дослідження.
7. При загальновизнанному застосуванні базисних протиревматичних препаратів клінічна ефективність складає 49%, а структур-модифікуюча ефективність - 60%. Виділення груп ризику за активністю ферментів піримідинового комплексу дозволяє прогнозувати характер перебігу РА, а запропонована програма індивідуалізованого патогенетичного лікування, заснована на оцінці “проліферативної” активності захворювання і диференційованому застосуванні терапевтичних комплексів “step-up” або “step-down”, дозволяє збільшити клінічну і структур-модифікуючу відповіді на базисне лікування відповідно на 25% і 18%. Визначення “проліферативної” відповіді за біохімічними маркерами дає можливість вчасно оцінювати ефективність запропонованого лікування РА й проводити моніторинг відповіді на лікування.
|
