ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПТИИ МЕТОДОМ ОЗОНОТЕРАПИИ : ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ ПОЛІНЕЙРОПАТІЇ МЕТОДОМ ОЗОНОТЕРАПІЇ

Краткое содержание

Основою роботи є матеріали комплексного обстеження 122 хворих з моторними, сенсорними та сенсо-моторними формами ДПН до та після лікування, які знаходились на стаціонарному лікуванні в МКЛ № 7 і в МКЛ № 8  м. Харкова протягом 2007-2008 рр. При постановці діагнозу використанням рубрики МКБ Х.

Залежно від проведеної терапії хворі були розділені на дві групи:

1-а група становила 58 хворих, які одержували тільки медикаментозну терапію згідно до стандартів лікування (Наказ МОЗУ № 767 від 27.12.2005).  З них – 6 хворих з моторною формою ДПН, 12 хворих з сенсорною формою ДПН і  40 хворих з сенсо-моторною формою ДПН. 

2-а група становила 64 хворих і отримувала медикаментозне лікування та додатково озонотерапію у вигляді внутрішньовенних краплинних інфузій - 200 мл ОФР натрію хлориду і проточної газації кінцівок ОКС. З них – 6 хворих  з моторною формою ДПН, 20 хворих із сенсорною формою ДПН і 38 хворих з сенсо-моторною формою ДПН.

Для лікування пацієнтів обох груп застосовувалися альфа-липоєва кислота (берлітіон, діаліпон), вітаміни групи В (мільгама), пентоксифілін. При больовому синдромі використовувалися анальгетики, трициклічні антидепресанти, препарати габапентину.

ОФР натрію хлориду готували шляхом його барботування озоно-кисневою газовою сумішшю протягом 20 хвилин. Концентрація озону в озоно-кисневій суміші складала 10 мкг/мл. Розрахунок концентрації озону в розчині робили згідно з рекомендаціями, розробленими Г.А. Бояриновим (2000) (цит. по [Тондій Л.Д., Ганічев В.В., Козін Ю.І., 2001]). Розчин готували за допомогою медичного озонатора «УМ-80», рекомендованого МОЗ України для проведення озонотерапії [Ганічев В.В., 2007] Проточна газація кінцівок у пластиковій камері здійснювалася відповідно до методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України [Малахов В.О., Ганічев В.В., Пасюра І.М. і ін., 2007].

Для аналізу клініко-неврологічної картини захворювання досліджувалися в динаміці частота скарг і неврологічний стан у хворих.

          Для об'єктивізації і стандартизації клінічного матеріалу та проведення статистичного аналізу був використаний ряд стандартизованих шкал (TSS, ПДВ, NSS шестибальна шкала оцінки  м'язової сили). Оцінка болю проводилась по візуально аналоговій шкалі болю (ВАШБ) [Бєлова А.Н., 2001]. У динаміці лікування реєструвалася температура шкіри за допомогою електротермометра.

Впродовж обстеження у всіх хворих підтримувався контроль рівня глікемії натщесерце.

Вивчення стану мікроциркуляції крові проводили методом біомікроскопії шкіри, описаним І.І. Мавровим і Б.І. Каруна, (1985) за допомогою мікроскопа, що  дозволяє оцінювати стан мікросудин, внутрішньосудинних  порушень, кровотоку й периваскулярних порушень. Агрегацію еритроцитів визначали за допомогою  фазово-контрастної мікроскопії згідно І.І. Маврову і Б.І. Каруна, (1985). Деформованість еритроцитів визначали за методикою Г.Я. Левіна і Ю.А. Шереметєва (1981), заснованій на вимірі часу фільтрації суспензії через мікропористі фільтри. Електронно-мікроскопічні дослідження еритроцитів проводилися з використанням скануючого електронного мікроскопа « Mini-Sem 5» (Японія). Оцінка периферичної гемодинаміки проводилася за допомогою  допплеровською УЗД. Функціональний стан периферичного нерва оцінювався за показниками ЕМГ. Якість життя  оцінювалася за допомогою опитувальника  « SF-36 Health Status Survey».   

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Встановлено, що в клінічній картині у більшості (75 %) обстежених хворих із сенсомоторною формою ДПН спостерігається поєднання чутливих, рухових і вегетативних порушень. Захворювання починалося поступово й характеризувалося симетричними чутливими порушеннями, переважно в дистальних відділах у вигляді болів і парестезії. У 57,7 % хворих болі виникали вночі, вранці, але не  відчувалися при  ходьбі й у денний час.  У 42,3 % хворих були постійні болі. Парестезії були у 73 % хворих, що проявлялось відчуттям поколювання, повзання мурашок, оніміння, «гудіння» і печіння.

Розлади чутливості спостерігалися по типу «шкарпеток» і «рукавичок» у 78,2 % хворих. В 22 % хворих рівень гіпоалгезії піднімався до пахових складок і переходив на тулуб. У 34 % хворих  спостерігалася сенситивна атаксія й псевдотабетична хода.

          У всіх хворих з ДПН із сенсомоторною формою були відсутні ахіллові рефлекси, у 32 % хворих - колінні, а у 78,2 % хворих колінні рефлекси були знижені.

          Симетрична проксимальна моторна (рухова) нейропатія (діабетична аміотрофія) виявлена у 12 хворих серед досліджених, та характеризувалася слабкістю переважно м'язів стегон і тазового пояса. Слабкість м'язів розвивалася гостро у 8 чоловік і підгостро у 4 хворих протягом декількох тижнів.

 При сенсорній полінейропатії порушення чутливості варіювало від легкого оніміння пальців ніг у 78 % хворих до глибокої анестезії з нейропатичними виразками і артропатією у 22 % хворих. У 18,8 % хворих спостерігалося  ураження  чутливості роговиці і слуху. Розлад чутливості у 31 % хворих із сенсорною формою ДПН привело до сенситивної атаксії – «псевдотабетична» форма ДПН. У 78 % хворих спостерігалися нестерпні спонтанні болі, дизестезії і парестезії.

До кінця лікування аналіз скарг  у хворих 1-ї групи показав, що у більшості хворих порушення чутливості значно зменшувалися або повністю регресували. У хворих 2-ї групи, які додатково до медикаментозного лікування одержували озонотерапію , аналіз показав, що статистично достовірному регресу (р<0,05) піддавалися такі  скарги,  як болі в кінцівках, оніміння в дистальних відділах, зниження працездатності, зниження сили в кінцівках. Хворі з перших процедур відзначали поліпшення загального тонусу, відчуття «легкості в ногах»,  поліпшення сну (через біль у кінцівках сон був порушений) і загальної активності. До кінця лікування у більшості хворих порушення чутливості значно зменшувалися або повністю згладжувалися.

          У хворих 1-ї групи із сенсо-моторною формою ДПН до лікування показник по шкалі ВАШ був 11,0±0,8, після лікування – 6,7±0,4, а у хворих із сенсорною  формою ДПН до лікування ВАШ визначався 8,8 ±1,6, після лікування –  4,6±1,1.  У хворих 2-ї групи виявлений статистично достовірний регрес (р<0,05) больового синдрому, у хворих з сенсо-моторною формою ДПН до лікування – 11,4±0,9, після лікування – 4,7±1,1, а у хворих із сенсорною формою ДПН –  від 8,4±1,5 до 2,7±1,1.

Достовірне прискорення регресу  (р<0,05) неврологічного дефіциту по середньому балу загальної шкали неврологічних симптомів (TSS) відзначено у хворих з різною формою ДПН в обох групах і залежало від методу лікування. У динаміці лікування сенсо-моторної форми ДПН в 1-й групі хворих показник загальної шкали неврологічних симптомів досягає значення від 8,4±0,6 до 10,2±0,7 у 2-й групі – до 12,1±0,9 (Р<0,05). У динаміці лікування сенсорної форми ДПН в 1-й групі хворих цей показник досягає значення від 3,2±0,4 до 12,4±2,1, в 2-й групі – до 13,2±2,4. 

В динаміці лікування у хворих із сенсо-моторною формою ДПН відбувається статистично достовірне (Р<0,05) зниження показника  NSS  (від 9±0,7 до 6±0,4) в 1-й групі – до 3±0,2 в 2-й групі (Р<0,05). У хворих із сенсорною формою ДПН показник  NSS знижується з 7±0,9 до 6±0,5 в 1-й групі й до 4±0,8 в 2-й групі (Р<0,05).

Показники температури. Температура стоп у хворих з моторною формою ДПН була (23,4±1,6) °С, у хворих із сенсорною формою ДПН - 25,5±1,0; у хворих із сенсо-моторною формою ДПН - 21,4±1,0. У процесі лікування в досліджуваних групах хворих відбувається статистично достовірне підвищення цього показника (р<0,05): в 1-й групі при моторній формі ДПН до (25,1±1,1) °С; при сенсорній формі ДПН до 27,4±1,4; при сенсо-моторній формі ДПН до (23,3±1,5) °С; в 2-й групі при моторній формі ДПН  до (26,1±1,3) °С;  при сенсорній формі ДПН до (28,6±1,8) °С; при сенсо-моторній формі ДПН  до (24,2±1,1) °С   (р<0,05).

Комплексне лікування ДПН приводить до значного підвищення температури шкіри, що дає можливість судити про поліпшення кровообігу в тканинах периферичних відділів кінцівок.

У 20,5 % хворих спостерігалися трофічні виразки. У 78,2 % хворих із сенсо-моторною формою ДПН була виявлена автономна нейропатия. Вегетативно-трофічні порушення при сенсо-моторній формі ДПН виражалися в наступному: виділення поту, витонченням та лущенням шкіри, погіршенням росту волосся на ногах, порушенням трофіки нігтів. 

          Кількісна оцінка тестів за допомогою модифікованої шкали ПДВ, також показала перевагу  комплексного лікування. Середнє значення цього показника було 7±1,1 при сенсо-моторній формі ДПН і 6±1,0 при сенсорній формі ДПН.  Після проведення лікування цей показник вірогідно зменшився у хворих в обох групах (Р<0,05): в 1-й групі до 4±0,28 у хворих сенсо-моторною формою, а у хворих із сенсорною формою ДПН до 3±0,4. В 2-й  групі цей показник вірогідно знизився до 3±0,07 у хворих сенсо-моторною формою й до 2±0,2 у хворих із сенсорною формою ДПН.(Р<0,05).

За шестибальною  шкалою оцінювалася м'язова сила у хворих із сенсо-моторною та моторною формою ДПН. У динаміці лікування  в обох групах відбувається статистично достовірне підвищення цього показника (р<0,05). В 1-й групі при сенсо-моторній формі  ДПН 3,5±0,19;  при моторній формі ДПН – до 4,0±0,17, в 2-й групі при сенсо-моторній формі – 4,0±0,12, а при моторній –  4,5±0,15  (р< 0,05).

Для дослідження застосовувався пристрій, що дозволяє оцінювати стан мікросудин, внутрішньосудинні порушення кровотоку й периваскулярні зміни.

У всіх хворих з ДПН відмічалось достовірне зниження периваскулярного, судинного та внутрішньосудинного індексів, а також загального індексу (P<0,05), зміни мікроциркуляції наростали із прогресуванням  захворювання. Вірогідність розходжень визначалася між порівнюваними групами хворих (P<0,01), крім розходжень  судинного та внутрішньосудинного індексів між моторною й сенсо-моторною  полінейропатіями (P<0,05).

           Так, діаметр артеріол при моторній формі ДПН був знижений   на 25,8 %, вену – на 20,8 %, артеріоло-венулярне співвідношення зменшилося на 35,5 %. Кількість функціонуючих капілярів знижувалась на 33 % із сенсорною формою ДПН, а у хворих сенсо-моторною формою ДПН – на 46,8 %. Визначалося не тільки значне зниження кількості функціонуючих капілярів на 1 мм², але також ще більше зменшення діаметра артеріол, збільшення артеріоло-венулярного співвідношення.

          Периваскулярні зміни у хворих із сенсорною та моторною формою ДПН проявлялися в основному навколосудинними набряками, у хворих із сенсо-моторною формою ДПН – наявністю крововиливів і мутністю фону в поєднанні з ліпоїдними плямами. Мікрогеморагії та ліпоідоз при сенсорній формі ДПН зустрічалися в одиничних випадках, у хворих з моторною формою у 26 %, із сенсо-моторною формою ДПН у 68 %. Ці зміни свідчать про наростання обмінно-дистрофічних порушень у стінках мікросудин хворих при прогресуванні захворювання. Судинні зміни у хворих характеризувалися нерівномірністю просвіту всіх ланок мікроциркуляторного русла. Із прогресуванням захворювання  нерівномірність просвіту поширювалася також і на артеріоли. У 26 % випадків у хворих на сенсо-мотону форму ДПН нерівномірність просвіту венул поєднувалась з мікроангіоневрозами. Звивистість у венулярній системі проявлялась у формуванні судинних клубочків венул і капілярів – у 13 хворих із сенсо-моторною формою ДПН і артеріоло-венулярними анастомозами – у 3 хворих. Звивистість артеріол з наростанням тяжкості захворювання зменшилася і при сенсо-моторній формі зустрічалася в одиничних випадках. Артеріоли при цьому звужені і мають прямий хід. По ступеню збільшення стадії захворювання зменшилась кількість функціонуючих капілярів. Порушувалась перфузія крові через капілярне русло, формувалося обхідне шунтування, що сприяє порушенню нормального транскапілярного обміну і гіпоксії.

Результати дослідження стану мікроциркуляції у хворих з ДПН при медикаментозному лікуванні і при комплексному лікуванні – медикаментозна терапія в поєднанні з озонотерапією (МЛ+ОТ) представлені в таблиці 1.

Таким чином, у хворих з ДПН спостерігаються зміни мікроциркуляції, які характеризуються достовірним підвищенням периваскулярних і внутрішньосудинних показників. Внутрішньосудинні зміни мікроциркуляції зареєстровані у більшості хворих і проявлялися уповільненням кровотоку, іноді його зупинкою (при сенсо-моторній формі у 9 %) у мікросудинах, а також розвитком внутрішньосудинної агрегації клітин крові в артеріолах, капілярах, рідше – у венулах. Частота цих порушень помітно зростала із прогресуванням захворювання. Так, внутрішньосудинна агрегація була в артеріолах при  сенсорній   формі у 51 % хворих, з  моторною формою – у 68 %, при сенсо-моторній формі ДПН – у 90 %.  Визначалася внутрішньосудинна агрегація і уповільнення кровотоку не тільки в артеріолах і капілярах, але й у венулах – виражений сладж синдром.

           При вивченні цитоархітектоніки еритроцитів виявлено, що у хворих з моторною формою ДПН більш активний процес переходу дискоцитів в «старі» клітини у порівнянні із сенсорною формою. Збільшилося число ехіноцитів, стомацитів, а також одночасно з'явилися деструктивні (уламки еритроцитів) і дегенеративні (проміжні) форми. При аналізі взаємовідносин клітин виявлені різноманітні форми еритроцитів з міцними зв'язками. Загальний показник морфології еритроцитів у хворих з моторною формою ДПН склав 22,42±0,25.