Ефективність лікування та якість життя хворих на СНІД-асоційований туберкульоз з вираженим імунодефіцитом

Краткое содержание

Об’єкт та методи дослідження. Шляхи виявлення, структура нових випадків ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ за клінічною формою, характером туберкульозного процесу та бактеріовиділенням залежно від ступеню імунодефіциту, ефективність стандартних схем лікування нових випадків захворювання вивчали у 464 хворих на поєднану патологію, які лікувались в Київській міській туберкульозній лікарні № 1 протягом 1999–2007 років, що становить 92,9 % від всіх хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, виявлених в м. Києві за цей період.

Клінічну ефективність удосконалених режимів ХТ та патогенетичного лікування вивчали в контрольованому дослідженні, яке включало 120 пацієнтів із вперше діагностованим СНІД-асоційованим ТБ, які лікувались в Київській міській туберкульозній лікарні № 1 і завершили основний курс ХТ. Усіх хворих розподілили на 2 групи по 60 осіб залежно від методики лікування: основну та контрольну. У хворих основної групи застосовували удосконалені режими ХТ, хворих контрольної групи лікували за стандартною технологією 5-компонентним режимом ХТ: 2HRSEZ1HREZ5HRE. Запропоновано два удосконалені 5-компоненті режими ХТ. Перший режим включав похідне рифампіцину – рифацину замість рифампіцину у хворих без відхилень функціональних показників печінки на початку лікування. Другий режим включав гатіфлоксацин замість піразинаміду в пацієнтів з супутнім хронічним вірусним гепатитом В та/або С із підвищеними рівнями АЛТ, білірубіну на початку лікування. Розподіл хворих на основну та контрольну групи проводили методом підбору пари з однаковим ступенем імунодефіциту та характером туберкульозного процесу.

За віком та статтю хворі в групах порівняння не відрізнялись. Пацієнти основної та контрольної груп були бактеріовиділювачами. Клінічні прояви хвороби та інтоксикаційний синдром, поширений туберкульозний процес були у 100 % пацієнтів основної та контрольної груп, деструкції середніх та дрібних розмірів визначали в 42 (70,0 %) хворих як основної, так і контрольної груп.

Для визначення діагностичної цінності імунохроматографічного серологічного тесту “Гексагон тест” були порівняні його результати з даними туберкулінодіагностики в 240 осіб. Усі обстежені були поділені на 8 груп залежно від туберкулінової чутливості, ступеня імунодефіциту або наявності захворювання на ТБ: (1) ВІЛ-інфіковані хворі на ТБ із бактеріовиділенням без вираженого імунодефіциту (40 осіб); (2) хворі на СНІД та ТБ із бактеріовиділенням з вираженим імунодефіцитом (40 осіб); (3) ВІЛ-інфіковані без ТБ без вираженого імунодефіциту з позитивними туберкуліновими реакціями (20 осіб); (4) ВІЛ-інфіковані без ТБ без вираженого імунодефіциту з негативними туберкуліновими реакціями (20 осіб); (5) хворі на СНІД без ТБ з вираженим імунодефіцитом з позитивними туберкуліновими реакціями (20 осіб); (6) хворі на СНІД без ТБ з вираженим імунодефіцитом з негативними туберкуліновими реакціями (20 осіб); (7) здорові особи з позитивними туберкуліновими реакціями (40 осіб); (8) здорові особи з негативними туберкуліновими реакціями (40 осіб). За віком та статтю здорові особи вірогідно між групами не відрізнялись.

Мікробіологічну активність рифацини, гатіфлоксацину визначали in vitro в рідкому середовищі Проскауера-Бека з додаванням 10 % кінської сироватки за методом серійних розведень відносно стандартного лабораторного штаму МБТ H37Rv у концентрації цих препаратів 0,1; 0,2; 0,3; 0,6; 1,2; 2,4; 5,0; 10,0; 20 мкг/мл. Бактеріостатичний ефект оцінювали за найбільшим розведенням препарату, при якому ще спостерігалась повна затримка росту плівки лабораторного штаму МБТ.

Результати дослідження обчислювалися за допомогою програмних продуктів, які входять у пакет Microsoft Office Professional 2000 (Exel). Порівняння групових значень та оцінка достовірності відмінностей вивчались за параметричними та непараметричними методами статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера, U-критерію Уілкоксона-Mанна-Уїтні [Лапач С.М., 2000].

Результати досліджень та їх обговорення. При вивченні шляхів виявлення ко-інфекції ТБ/ВІЛ у 464 хворих в 1999–2007 роках встановлено, що майже усі випадки поєднаного захворювання – 446 (96,1 %) виявляли пасивним шляхом за зверненням пацієнтів за медичною допомогою з симптомами. В третини таких хворих – в 167 (37,4 %) в харкотинні визначали КСБ. Активним шляхом за допомогою профілактичної флюорографії захворювання виявляли лише в 3,9 % випадках.

При аналізі частоти пасивного виявлення ТБ у 446 ВІЛ-позитивних пацієнтів різними закладами охорони здоров’я, з’ясовано, що більшість випадків ко-інфекції ТБ/ВІЛ – 223 (50,0 %) виявлені поліклініками загальної медичної мережі, при цьому переважна більшість цих пацієнтів – 208 (93,3 %) не знали свій ВІЛ-статус. ВІЛ-інфекція в них діагностована в протитуберкульозному диспансері, куди вони були направлені на лікування з приводу виявленого ТБ. У 114 (25,6 %) пацієнтів випадки ко-інфекції ТБ/ВІЛ виявили в протитуберкульозних закладах, куди вони звертались за медичною допомогою. У решти пацієнтів – у 109 (24,4 %) захворювання виявлене в центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, де ці особи перебували на диспансерному обліку.

Серед 464 хворих з новими випадками ТБ у переважної більшості пацієнтів – у 304 (65,5 %) був виражений імунодефіцит з кількістю CD4 клітин < 200 мм³.
У решти 160 пацієнтів (34,5 %) рівень CD4 клітин перевищував 200 мм³.

Структура ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ за формою наведена в табл. 1.

В групі пацієнтів з вираженим імунодефіцитом було в 2,3 раза більше осіб з позалегеневим ТБ (в 4,4 раза – з міліарною формою). У хворих на ТБ легень з вираженим імунодефіцитом не зустрічалась вогнищева форма, інфільтративну та дисеміновану форму визначали з однаковою частотою, як і в пацієнтів із помірним імунодефіцитом.

Серед 389 хворих на ТБ легень, інфікованих ВІЛ, майже в усіх випадках визначали поширений туберкульозний процес – у 362 осіб (93,1 %), майже у половини – двобічну локалізацію – у 176 (45,2 %), більше ніж у половини – деструктивний процес – у 232 (59,6 %) та бактеріовиділення – у 240 (61,7 %). Проте, серед пацієнтів з вираженим імунодефіцитом в 1,3 раза частіше визначали однобічний процес, ніж серед хворих з помірним імунодефіцитом – відповідно 59,3 % проти 46,6 %, p < 0,05, в 1,6 раза рідше – деструкцію легеневої тканини, відповідно 48,1 % проти 78,8 %, p < 0,05, в 1,6 раза рідше – бактеріовиділення, відповідно 49,8 % проти 81,5 %, p < 0,05. Серед хворих на інфільтративну форму туберкульозу у пацієнтів з вираженим імунодефіцитом в 1,6 раза частіше визначали нижньодольову локалізацію туберкульозного процесу, ніж у пацієнтів з помірним імунодефіцитом – відповідно 52,3 % проти 32,1 %, p < 0,05, в 1,7 раза рідше – деструкцію легеневої тканини (48,4 % проти 84,5 %, p < 0,05), в 1,7 раза рідше – бактеріовиділення (51,6 % проти 86,9 %, p < 0,05). Серед 240 хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, які виділяли МБТ, загальний рівень первинної медикаментозної резистентності становив 20,4 %, у тому числі мультирезистентності – 5,0 %, полірезистентності – 12,9 %.