| Краткое содержание: | Матеріали та методи дослідження. Було проведено загально-клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження 158 хворих (144 чоловіків та 14 жінок) віком від 22 до 72 років. В основну групу ввійшли 93 (58,9%) хворих від 30 до 72 років. Це контингент, який постраждав унаслідок аварії на ЧАЕС, із них 78 (83,9%) – це учасники ліквідації аварії, 15 (16,1%) – мешканці території Київської області, забрудненої радіонуклідами з рівнем радіоактивного забруднення за активністю
γ-випромінювання Cs137 – 185-555 кБк/м2) та тих, що довгий час там працюють. Значення доз зовнішнього випромінювання знаходились у межах 1,2-36 сГр. Групу контролю склали 65 (41,1%) хворих із ГЕРХ, що не мали контакту з іонізуючим випромінюванням. Середній вік пацієнтів основної групи складав 51,2±1,0, контрольної – 46,3±1,9.
Серед хворих переважали особи чоловічої статі: 90,3% – основної та 92,3% – контрольної груп. У результаті дослідження виявлено 105 (66,5%) інфікованих Н.pylori хворих на ГЕРХ (чоловіків і жінок від 33 до 70 років). Із них 67 (63,8%) інфікованих хворих, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, середній вік яких склав 51,1±1,2 роки і 38 (36,2%), що не зазнали впливу іонізуючого випромінювання, середній вік – 45,3±2,4 років.
Із 53 (33,5%) не інфікованих хворих спостерігали чоловіків і жінок від 22 до 72 років. Із них - 26 (49%) не інфікованих основної групи, середній вік 52,5±1,6 років та 27 (51%) контрольної - 47,4±2,9 років.
Діагноз захворювання верифікований за допомогою клінічного обстеження хворих, проведення ЕФГДС за допомогою ендоскопу
GIF-Q10,40 фірми “Olympus” із торцевою оптикою та “Pentax” FG-29P за стандартною методикою (1985 р.), при необхідності хромоезофагоскопії з одночасним взяттям біопсійного матеріалу з нижньої третини стравоходу для виявлення морфологічних змін та вивчення стану СОС у хворих з ГЕРХ ЛЧАЕС та осіб, які проживають на радіаційно забрудненій території і хворих ГЕРХ, що не зазнали впливу іонізуючого випромінювання та взяттям біопсійного матеріалу з антрального відділу шлунка для визначення хелікобактеріозу. Інфікованість Н.pylori визначали за допомогою дихального С№і-уреазного, URE-HP тесту. Антихелікобактерні антитіла в сироватці крові – за допомогою імуноферментного аналізу методом ензимзв’язаного імуносорбентного аналізу (ELISA) із використанням діагностичних наборів “CALBIOTECH INC” (США), бактеріологічним методом із визначенням чутливості штамів Н.pylori до АМП: орнідазолу (мератин), метронідазолу, амоксициліну, кларитроміцину, тетрацикліну, фуразолідону.
Ступінь важкості рефлюкс-езофагіту (РЕ) оцінювався за Лос-Анжелеською класифікацією (1998). Здійснювали добовий езофаго-рН-моніторинг за методикою професора В.М. Чорнобрового (1999).
Імунологічні методи дослідження проводили також за загальноприйнятими методиками: 1. Фенотипування лімфоцитів у тестах розеткоутворення з частинками, покритими моноклональними антитілами за методикою Н.А. Лєбєдєва і І.Д. Понякіної (2003). 2. Кількісне визначення імуноглобулінів методом радіальної імунодифузії в гелі за методом Мanchini P. et al. (1965). 3. Визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові за методикою Digeon M. et al. (1977). 4. Оцінка фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові за Є.Ф. Чернушенко (1978).
Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали шляхом комп’ютерної обробки даних за допомогою програми “Статистика” та пакету статистичних програм MS Excel XP. Вибіркові параметри, що наводяться в таблицях дисертаційної роботи, мають такі позначення:
М – середнє значення, s – стандартне (середньоквадратичне) відхилення,
m – похибка середнього значення, р – досягнутий рівень значимості,
n – обсяг аналізованої групи. Порівняння відносних або виражених у відсотках величин здійснювалося за допомогою критерію c2 (хі-квадрат) та критерію Вілкоксона.
Статистична обробка передбачала порівняння показників езофаго-рН-моніторингу за добу. Вивчали динаміку наступних показників: середнє значення замірів рНХ; середня величина мінімальних та максимальних значень рНminХ, рНmaxХ; середня кількість рефлюксів з рН<4,00 (nW4) і з їх тривалістю більше 5 хвилин (n1W4); середня кількість рефлюксів з рН>7,00 (nW¯7) і з їх тривалістю понад 5 хвилин (n1W¯7). Аналізували розподіл рН за функціональними (ФІ) та цілими інтервалами рН (ІрН). Ефективність терапії оцінювали шляхом порівняння результатів досліджень із показниками норми.
У комплексному лікуванні пацієнтів ГЕРХ при наявності Н.pylori застосовувались антибактеріальні та антисекреторні препарати в антихелікобактерних схемах згідно Маастрихтських узгоджень (2000, 2005). Використовували наступні схеми АХТ:
· омепразол (гасек гастрокапс) 20 мг двічі, амоксицилін 1000 мг двічі, орнідазол (мератин) 500 мг двічі на день протягом 7 днів;
· омепразол (гасек гастрокапс) 20 мг двічі, амоксицилін 1000 мг двічі, кларитроміцин 500 мг двічі на день – 7 днів;
· омепразол (гасек гастрокапс) 20 мг двічі, тетрациклін 500 мг двічі, фуразолідон 100 мг чотири рази на день, калоїдний цитрат вісмуту (де-нол) 120 мг двічі на день протягом 7 днів;
· рабепразол 20 мг двічі на день, орнідазол в дозі 500 мг двічі на день та кларитроміцин 500 мг двічі на день - (орністат) протягом 7 днів.
Після використання АХТ терапії на 10-й – 12-й день проводили повторний езофаго-рН-моніторинг для подальшої корекції лікування.
У разі відсутності інфікованості, пацієнтам із Н.pylori (-) ГЕРХ призначали антисекреторний препарат омепразол у стандартних дозах. На 5-й – 7-й дні проводили повторний езофаго-рН-моніторинг та в залежності від отриманих даних формували комплекси лікування.
У результаті добового езофаго-рН-моніторингу в обстежених хворих були виявлені: кислий рефлюкс, лужний та змішаний. При наявності кислого рефлюксу призначали омепразол 20 мг двічі на день та домперідон 10 мг тричі на день, при змішаному – комплекс з омепразолу 20 мг двічі на день та домперідону 10 мг тричі на день із поступовим зниженням дози ІПП до 20 мг на день та призначенням урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) 250 мг двічі на день, при лужному – комплекс із домперідону 10 мг тричі на день, УДХК 250 мг двічі на день та білосорбу по 1 болюсу тричі на день.
Термін лікування складав у середньому 8 тижнів із подальшим призначенням підтримуючої терапії при необхідності.
Результати дослідження та їх обговорення. У хворих із ГЕРХ виявляли супутню патологію серцево-судинної, нервової, ендокринної, дихальної систем. В основній групі частіше спостерігали – ГХ у 44,1%±5,1% осіб, у контрольній групі – у 10,8%±3,8%, ІХС – у 39,8%±5,1% проти 23,1%±5,2%, холецистити, дисфункцію жовчного міхура – у 62,4%±5% проти 46,2%±6,2% осіб, захворювання дихальних шляхів – у 26,9%±4,6% проти 13,8%±4,3%, що говорить про достовірну відмінність (р<0,05) проявів цих симптомів в основній та контрольній групах.
Хворі з ГЕРХ, що не зазнали впливу іонізуючого випромінювання, у більшій мірі мали вегето-судинну дистонію – у 16,9%±4,7%, в основній групі – у 7,5%±2,7%, захворювання нирок – у 10,8%±3,8% проти 6,5%±2,5%, панкреатити – у 10,8%±3,8% проти 9,7%±3,1% осіб.
У результаті проведеного клінічного обстеження у хворих основної групи частіше, ніж контрольної, спостерігали біль (83,9%±3,8% випадків проти 67,7%±5,8%), що говорить про (р<0,05) відмінність симптому у хворих даних груп. Кількість відрижок була майже однаковою як у хворих основної, так і контрольної груп (75,3%±4,5% проти 73,8%±5,5%), а печія більше виявлялась у хворих контрольної групи в порівнянні з хворими основної групи (83,1%±5,0% проти 68,8%±4,8%).
Під час ЕФГДС виявлено, що у хворих із ГЕРХ, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання, частіше ніж у контрольній групі спостерігались РЕ ст. А – 39,8%±5,1%, виразка цибулини ДПК в 11,8%±3,3%, ДГР в 37,6%±5,0%, але достовірної різниці між цими показниками у хворих обох груп не виявлено.
У хворих основної групи частіше визначались ерозивна гастропатія в 35,0%±5,0%, катаральна дуоденопатія в 51,6%±5,2%, ніж у осіб контрольної групи – у 21,5%±5,0% та 33,8%±5,9% відповідно, ці дані свідчать про (р<0,05) відмінність між показниками у хворих обох досліджуваних груп. Найчастіше ДГР мав місце при РЕ ст. В – 27,9%, ст. С, D – 40,0% в основній групі. Це свідчить про те, що у хворих даної групи частіше спостерігалися ерозивні та виразкові процеси у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (ШКТ), а ДГР впливала на ступінь важкості РЕ. У більшій мірі це простежено у хворих, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання, що може вказувати на більш виражене порушення моторики у досліджуваного контингенту хворих.
Ендоскопічно частота виявлення РЕ була більшою в основній групі у Н.рylori позитивних (+) хворих та в контрольній – у Н.рylori негативних (-) хворих.
У хворих основної групи, серед інфікованих, переважали особи, в яких були ендоскопічні прояви езофагіту ст. А у 28 з 67 (41,8%±6,0%), серед неінфікованих – у хворих із ГЕРХ без езофагіту – у 11 з 26 (42,3%±9,7%).
Достовірною була різниця між показниками кили стравохідного отвору діафрагми (КСОД) в основній групі у Н.рylori (+) та Н.рylori (-) хворих із ГЕРХ. Частіше, у 29,9%±5,6% випадків проти 11,5%±6,3% КСОД спостерігалась при наявності інфікованості Н.рylori. Також зазначено, що частіше НСС траплявся у Н.рylori (+) хворих в основній групі – 37,3%±5,9%.
Ерозії слизової оболонки шлунка (СОШ), переважно, спостерігались у Н.рylori (+) хворих ГЕРХ основної групи (24 35,8%±3,9%).
Еритематозну дуоденопатію в більшій мірі виявляли в основній групі у Н.рylori (+) хворих у 52,2%±6,1%, ерозивну дуоденопатію – у 20,9±5,0% та ВХДПК – у 13,4%±4,2%, із чого можна зробити висновок, що
При морфологічному дослідженні СОС у 30 осіб основної та у 38 осіб контрольної груп виявлено, що у хворих, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання, частіше, ніж у контрольній групі зустрічались дисплазія багатошарового плоского епітелію – у 30,0%±8,4% проти 28,9%±7,4%, запальна інфільтрація в субепітеліальному шарі в 23,3%±7,7% проти 21,1%±6,6%, солітарні та множинні папіломи – у 10,0%±5,5% проти 7,9%±4,4% випадків, атрофія епітелію СОС – у 3,4% проти 2,6% та лише в основній групі відмічали гіперкератоз, ороговіння папілом у 13,3%±6,2%. “Шлункова” метаплазія частіше мала місце в даній обстеженій групі в 20,0%±7,3% випадків проти 5,3% – контрольної групи.
Дис- та гіперкератоз визначали в 10,0%±5,5% випадків в основній групі проти 28,9%±7,4% випадків у контрольній, що вказує на достовірну (р<0,05) ймовірність розбіжностей прояву цих показників між двома групами.
Після 8 тижнів лікування проводили повторну біопсію СОС в 10 хворих на ГЕРХ і вивчали її морфологічну картину. У хворих не виявили ознак запальної інфільтрації в субепітеліальному шарі, у меншій кількості була зареєстрована гіперплазія багатошарового плоского епітелію та базально-клітинна гіперплазія, дисплазія.
У хворих на ГЕРХ, що зазнали радіаційного впливу спостерігалось зниження CD4+ хелперів як в абсолютних числах (абс.ч.) – (0,51±0,02) так і у відсотках (27,5±0,95%), тенденція до зниження в абс.ч. CD8+ кілерів (0,32±0,01) і CD22+ (0,35±0,02), а також CD4/CD8 – 1,6±0,05 і CD16+ природних кілерів (0,29±0,01%). У хворих на ГЕРХ, що не зазнали впливу іонізуючого випромінювання була тенденція до зниження в абс.ч. CD4+ (0,69±0,04), CD8+ (0,31±0,01) та CD22+ (0,34±0,03).
У хворих виявили достовірну відмінність (р<0,05) між показниками CD4+ в абс.ч. в основній групі (0,51±0,02) і контрольній – 0,60±0,04 та у відсотках (27,5±0,95% і 33,4±1,25%) відповідно, також між показниками ФЧ в основній групі 56,6±3,35% проти 70,8±4,7% контрольної, показниками CD16+ в основній групі, як в абс.ч. 0,29±0,01 проти 0,36±0,02 контрольної, так і у відсотках 16,3±,63% проти 19,1±0,78%, CD4/CD8 – в основній групі 1,59±0,05 проти 1,98±0,07 контрольної.
У хворих на ГЕРХ основної групи була підвищена кількість ЦІК в 116,0±14,0%, тенденція до підвищення IgG (15,0±0,6%). IgА та М були в межах норми.
Відмічали достовірну відмінність (р<0,05) у хворих основної і контрольної груп між показниками ЦІК в (116,0±14,0% проти 72,5±5,1%) та IgG (15,0±0,6% проти 13,2±0,6%). А також у групі здорових осіб та основній групі між показником IgG (14,3±0,7% проти 15,2±0,6%).
У 17 хворих (33,3%) спостерігали зниженням індексу CD4/CD8, у 8 (15,7%) індекс CD4/CD8 був у межах норми.
Зниження рівня CD4+-лімфоцитів в 11 осіб (21,6%) при помірному зменшенні числа CD8+, серед них у дев’яти (17,6%) імунорегуляторний індекс CD4/CD8 був знижений, а в двох (3,9%) – у нормі. Вважають, що дані положення “імунологічного компаса” зустрічаються при інтоксикаціях, стресорних станах, імуносупресорній терапії, іонізуючому випромінюванні. В обстежених цього контингенту мають місце два з них: визначена доза радіаційного опромінення і стресорний стан, пов’язаний з емоційними переживаннями.
До початку лікування 67 хворих ГЕРХ H.pylori (+), що зазнали впливу іонізуючого випромінювання були розділені на (57 та 10 осіб) у залежності від лікувального комплексу.
При визначенні чутливості штамів H.pylori до АМП: орнідазолу, метронідазолу, амоксициліну, кларитроміцину, тетрацикліну, фуразолідону виявили, що до метронідазолу були чутливі штами H.pylori в 27 осіб (40,3%), у решти (59,7%) – не чутливі. Також не чутливими штами були до амоксициліну в 5 (8,8%) хворих, до тетрацикліну і орнідазолу – у 3 (4,5%) хворих, у 9 (13,4%) – до кларитроміцину, в 11 (16,4%) – до фуразолідону.
У клінічній картині 57 осіб до лікування переважали скарги на біль в епігастрії в 91,2%±3,7% випадків, відрижки – у 75,4%±5,7%, печію – у 71,9%±6,0%, рідше турбували нудота, гіркота в роті, дисфагія. У 6 (8,9%) хворих в анамнезі спостерігалась ВХ.
Під впливом запропонованих лікувальних комплексів, з урахуванням чутливості штамів H.pylori до АМП, виявлена позитивна динаміка клінічної картини захворювання. Усі хворі добре переносили лікування. Побічних реакцій не відзначали.
У результаті проведеної терапії у хворих із ГЕРХ болі в епігастрії значно зменшились або зникли в половини хворих на другу добу, у інших – на третю-четверту добу від початку лікування. Одночасно зменшились – печія, нудота, відрижки кислим протягом 1-го тижня, гіркота в роті та дисфагія – на 7-й – 10-й день. Контроль ФГДС проводили через 4 і 8 тижнів після закінчення лікування. Через 4 тижні було виявлено 100% рубцювання виразок, зникли ознаки активного запалення СОС, ознаки запалення СОШ в 20 випадках (35,1%) із 25, запалення ДПК – у 22 випадках (38,6%) із 28, зникли ерозії, ДГР зустрічався в 3 випадках (5,3%) із 18, ФНК – у 17 (29,8%) із 20.
При використанні режимів АХТ у хворих на ГЕРХ, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, спостерігалась ерадикація в 94,7% за умови лікування комбінацією омепразолу, амокисциліну, орнідазолу, у 94,4% при використанні омепразолу, тетрацикліну, фуразолідону і вісмута цитрату та в 90% при поєднанні омепразолу, кларитроміцину, амокисциліну. Ерадикація була успішною в 53 з 57 хворих, що склало (92,9%).
У залежності від чутливості штамів H.pylori до АМП у 10 хворих проведена АХТ рабепразолом, орнідазолом, кларитроміцином (орністат). У них до початку лікування основною скаргою була печія, яка зустрічалась у всіх обстежених, у більшості хворих щоденно, особливо після їжі, посилювалась у положенні лежачи, нудота і відрижки у 6 (60,0%), болі в епігастрії у 8 (80%), а гіркота в роті лише в половини хворих, дисфагії не відмічали.
При ендоскопічному обстеженні у всіх хворих із ГЕРХ спостерігали ерозивні езофагіти, у меншої кількості – еритематозну гастропатію, а дуоденопатію – у 7 хворих (70,0%); ФНК, виразки шлунка і ДПК виявляли в половини хворих (50,0%); ерозивну гастропатію, ДГР – у 4 осіб і найрідше ерозивну дуоденопатію та КСОД – у 3 осіб.
Після лікування, під час ФГДС, у хворих на ГЕРХ відмічали загоєння ерозій, зменшення гіперемії, набряку слизової у стравоході, шлунку, ДПК. В одного хворого залишалась еритематозна гастропатія, у двох хворих еритематозна дуоденопатія і КСОД та у чотирьох – ФНК.
Ерадикація H pylori після застосування орністату була в 90% хворих.
У процесі роботи був проведений езофаго-рН-моніторинг у 117 (74%) хворих до лікування: у 93 (79,5%) осіб основної групи та у 24 (20,5%) – контрольної.
Виявлено, що у хворих основної групи з ендоскопічно (+) формою ГЕРХ у порівнянні з ендоскопічно (-) був достовірно (р<0,05) меншим nW↓7 – 95,9±18,2 проти 183,0±37,0 і кількість n1W↓7 – 5,3±1,5 проти 11,4±3,9.
У хворих контрольної групи вірогідними (р<0,05) були показники n↑W4, n1↑W4 і nW↓7 у хворих з РЕ ст. В-D у порівнянні з РЕ ст. А, причому кількість епізодів рефлюксу nW↓7 був значно менший у хворих із РЕ ст. В-D.
Аналіз розподілу показників езофаго-рН-моніторингу за ФІрН у хворих на ГЕРХ показав, що значення ФІрН5,4,1 трохи менші в контрольній групі, у той час як в основній групі – у ФІрН3,2,0. Між двома показниками ФІрН5 обох груп мала місце достовірна відмінність (р<0,05), яка вказує на те, що у хворих основної групи частіше виникали рефлюкси при рН (0,86-1,29). Хоча загальна картина показує, що в обох групах характерне закислення стравоходу.
Використання добового рН-моніторингу в дослідженні кислотно-лужного стану стравоходу дозволило достовірно диференціювати патологічний ГЕР: кислий, лужний чи змішаний.
Для оцінки ефективності омепразолу у хворих ГЕРХ обстежено 83 хворих на ГЕРХ, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання – 26 осіб з Н. pylori (-) та 57 з Н. pylori (+) формою ГЕРХ (після проведення ерадикації Н. pylori) та 10 хворих ГЕРХ контрольної групи.
Враховуючи результати езофаго-рН-моніторингу у 83 хворих на ГЕРХ основної групи до лікування виявлені: у 26 хворих кислий рефлюкс, у 13 – лужний і у 44 – змішаний. Із 10 хворих контрольної групи – у 4 хворих кислий рефлюкс, у 4 – змішаний і в 2 – лужний. Лікувальні схеми були використані в залежності від наявності чи відсутності Н.pylori.
У динаміці, на 10-й день лікування, у 83 хворих основної групи відзначали болі в епігастрії у 18 (21,7%±4,5%) проти 77,1%±4,6% до лікування, відрижки – у 14 (16,9%±4,1%) проти 77,1% ± 4,6%, печія спостерігалась у 12 хворих (14,5% ±3,9%) проти 65,1%±5,2%, нудота – у 10 (12%±3,6%) проти 28,9%±5,0%, гіркота – у 8 (9,6%±3,2%) проти 26,5%±4,8%, що вказує на достовірну відмінність (р<0,05) між показниками.
Після лікування печія, нудота і дисфагія не зустрічались, болі в епігастрії і відрижки залишались у двох хворих в (2,4%), гіркота – у одного (1,2%).
Ерозії шлунку СОС, шлунка і ДПК епітелізувались, КСОД відмічали в 19,3%±4,3%, ФНК – у 24,1%±4,7% та у невеликій кількості хворих еритематозну гастропатію, дуоденопатію, ДГР.
Після повторно проведеного рН-моніторингу в 93 хворих ГЕРХ (83 осіб основної групи та 10 осіб – контрольної) на 5-у – 7-у добу лікування Н.pylori (-) хворих із ГЕРХ та на 10-у – 12-у добу лікування Н.pylori (+) хворих із ГЕРХ, були отримані такі результати: у І групі кислий рефлюкс – у 18 із 30 хворих (60,0%) зникав, але вони продовжували прийом омепразолу 20 мг двічі на день та додатково їм призначали домперідон. У 12 із 30 хворих із кислим рефлюксом (40,0%) з’являвся лужний, цим хворим залишали в лікуванні омепразол 20 мг на день та включали в лікування домперідон і УДХК, у ІІ групі лужний рефлюкс зменшувався, хворим виключали з лікування омепразол, але додавали домперідон, УДХК і білосорб. У ІІІ групі зі змішаним рефлюксом кисла компонента рефлюксу зникала, у 16 з 48 хворих (33,3%) лужна компонента рефлюксу зменшувалась, для подальшого лікування залишали домперідон, який призначали на початку лікування та зменшували дозу омепразолу до 20 мг на день, а в 32 осіб із 48 (66,6%) лужна компонента рефлюксу дещо збільшувалась, то окрім домперідону, омепразолу в дозі 20 мг на день додавали ще й УДХК.
Отримані дані порівнювали з результатами добового езофаго-рН-моніторингу до початку фармакотерапії. На фоні терапії спостерігали достовірне (р<0,05) зростання величини показника рНminХ з (1,81±0,2 до 4,32±1,0), зменшення % часу з рН<4 від (1,67±0,2 до 0,053±0,01) і кількості рефлюксів n↑W4, а також зникнення n1↑W4, що обумовлено кислотоблокуючою дією препарату. Показники рНmaxХ, nW↓7, n1W↓7 мали тенденцію до збільшення, що в сукупності обумовлено олужненням внутрішньостравохідного середовища під впливом терапії. Оцінка результатів добового езофаго-рН-моніторингу у хворих основної групи без прояву езофагіту показала достовірне (р<0,05) збільшення рНminХ з (1,54±0,17 до 3,49±0,21). Кількість ГЕР n↑W4 в динаміці лікування в порівнянні з такими ж показниками внутрішньостравохідного рН у хворих до початку лікування відповідно (р<0,05) зменшилась у хворих з ендоскопічно (-) формою ГЕРХ з 86,6±16,3 до 5,18±1,8. Кількість лужних рефлюксів nW↓7 мали тенденцію до зменшення з 199,8±29,6 до 144,0±21,2 і n1W↓7 – з 13,9±4,79 до 13,0±4,0.
Нами не були виявлені у хворих ГЕР n1↑W4 тоді як, перед початком лікування їх кількість складала 2,81±0,9.
Загальна кількість nW↓7, n1W↓7 в основній групі достовірно (р<0,05) стала більшою у хворих з проявами РЕ, добовий езофаго-рН-моніторинг яким проводився в динаміці лікування, у порівнянні з цими показниками перед початком лікування і відповідно складала nW¯7 з 68,5±10,8 до 152,0±20,9; n1W¯7 з 2,57±0,83 до 12,6±2,2. Спостерігалось достовірне (р<0,05) зменшення показників n↑W4 з 65,6±9,0 до 7,78±2,0, зникнення рефлюксу n1↑W4, достовірне (р<0,05) збільшення рНminХ з 2,0±0,2 до 4,79±1,31, рНmaxХ з 7,54±0,12 до 7,88±0,08.
В ендоскопічно (-) хворих у контрольній групі до та в динаміці лікування відмічали збільшення показників рНminХ, рНх, nW↓7, n1W↓7, достовірне (р<0,05) зменшення – n↑W4 з 37,0±19 до 3,0, зникнення рефлюксу n1↑W4.
У пацієнтів із РЕ в контрольній групі виявляли достовірне (р<0,05) збільшення показників рНminХ, maxХ, рНХ, n1W↓7 та (р<0,05) зменшення – n↑W4, зникнення рефлюксу n1↑W4.
При аналізі розподілу показників добового езофаго-рН-моніторингу за ФІрН у 83 хворих на ГЕРХ в динаміці терапії було вірогідне (р<0,05) зменшення значень ФІрН5-2, а також збільшення в ФІрН0 за рахунок вираженої кислотоблокуючої дії препарату.
У контрольній групі показники ФІрН4,2-0 достовірно відрізнялись до та в динаміці лікування і мало місце збільшення значення ФІрН0 також за рахунок кислотоблокуючої дії препарату.
За ІрН – моніторингу в основній групі, на фоні лікування, показники рН в ІрН8 не були виявлені, а в ІрН7-3 зменшувались у динаміці лікування за рахунок зменшення агресивних ушкоджуючих потенцій рефлюксату і в ІрН6-3 достовірно (р<0,05) відрізнялись у порівнянні з показниками до лікування. Спостерігали (р<0,05) збільшення ІрН1,2, що вказує на олужнення внутрішньостравохідного середовища. У контрольній групі в динаміці лікування значення в ІрН8 також не були виявлені, в ІрН7-3 зменшувались, але вірогідно (р<0,05) – в ІрН6-3. Достовірне (р<0,05) збільшення відсотку значення рН в ІрН1,2 спостерігалося і в контрольній групі.
Таким чином, було встановлено, що омепразол у дозі 20 мг двічі на день вже на 7-й – 10-й день лікування хворих із ГЕРХ проявляє достатній антисекреторний ефект, а також спостерігається зникнення або зменшення клінічних симптомів, збільшення рН рефлюксату за даними рН-моніторингу.
Використання індивідуально підібраних комплексів та схем призвело до клінічної ремісії у 96,4%, ендоскопічної ремісії у 92,8% хворих ГЕРХ, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання.
Тобто, ефективність лікування ГЕРХ підвищувалась при індивідуальному визначенні рефлюксу (кислого, лужного чи змішаного) та підборі лікувальних комплексів, а також проведенні контролю їх ефективності, що дає змогу відкоректувати та покращити лікування за допомогою індивідуально підібраних схем.
Підводячи підсумок отриманих результатів, слід відмітити, що ГЕРХ у хворих, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, перебігає важче за рахунок більш вираженого больового синдрому, моторних розладів, що вимагає спеціальних методів діагностики (оцінки моторики, ендоскопічної картини верхніх відділів ШКТ і кислотно-лужного стану стравоходу) та індивідуалізації у лікуванні з врахуванням цих даних.
Результати проведених досліджень свідчать про можливість підвищення ефективності лікування пацієнтів із ГЕРХ, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання, що виявляється у визначенні особливостей рефлюксату, обгрунтуванні вибору ефективного антисекреторного препарату, доцільності використання АХТ та додаткового призначення прокінетиків, УДХК і білосорбу.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і вирішення наукового завдання, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих із ГЕРХ, що зазнали радіаційного впливу на основі вивчення особливостей діагностики і розробки індивідуальних комплексів лікування.
1. Клінічна картина ГЕРХ в обстежених хворих, які зазнали опромінення, має типовий перебіг у 78,5% випадків, але супроводжується больовим синдромом у 83,9% осіб основної групи та в 67,7% – контрольної, печією – у 68,8% проти 83,1%, симптомами диспепсії в 75,3% випадків в основній групі та в 80,0% – контрольній. Інфекція H.pylori виявлена в 72,0% випадків в основній групі та в 58,5% випадків серед хворих контрольної групи.
2. Ендоскопічно позитивний варіант ГЕРХ у хворих, які зазнали радіаційного впливу, зустрічається в 77,4%±4,3% випадків захворювання. Рефлюкс-езофагіт із ст. А складають 39,8%±5,1% випадків, ст. В – 25,8%±4,5%, ст. С, D – 11,8%±3,3%. Ендоскопічно негативний варіант спостерігається в 22,6%±4,3% випадків.
3. При морфологічному дослідженні СОС у хворих ГЕРХ, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, були виявлені дисплазія багатошарового плоского епітелію в 30,0% випадків. Запальна інфільтрація в субепітеліальному шарі – у 23,3% випадків, у контрольній групі – в 21,1%. Ороговіння папілом діагностовано в 13,3% випадків, солітарні і множинні папіломи – у 10,0%, а “шлункову” метаплазію – у 20,0% випадків у групі пацієнтів ГЕРХ, що зазнали радіаційного впливу. У той же час дис- та гіперкератоз мав місце в 10,0% випадків в основній та в 28,9% – контрольній групах.
4. Імунологічні зміни у хворих основної групи характеризуються зниженням показників CD4+-лімфоцитів як у абсолютних числах 0,5±0,02, так і у відсотках 27,5±0,1%, підвищенням кількості ЦІК в 116,0±14,0% випадків, що свідчить про дію іонізуючого випромінювання та стресорний стан, у той час як у хворих контрольної групи показники були в межах норми.
5. Оцінка комплексу показників езофаго-рН-моніторингу дає змогу підвищити якість діагностики ГЕРХ, покращити підбір дози препаратів для лікування та формування індивідуальних лікувальних комплексів у залежності від характеру рефлюксу. У 83 осіб основної групи був виявлений: кислий рефлюкс, який мав місце у 31,3% випадків, лужний – у 15,7% та змішаний – у 53,0% випадків.
6. Чутливість штамів H.рylori в обстежених хворих основної групи була більшою до орнідазолу і тетрацикліну у (95,5%), амоксициліну у (91,2%), кларитроміцину у (86,6%). Ефективність АХТ у 67 хворих на ГЕРХ, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання, склала 92,5% при застосуванні лікувальних комплексів із використанням АМП із визначенням чутливості до них H.pylori.
7. Після проведення ерадикації H.pylori і повторного езофаго-рН-моніторингу, при наявності кислого рефлюксу найбільш ефективним виявився лікувальний комплекс з омепразолу 20 мг двічі на день та домперідону 10 мг тричі на день, при змішаному – комплекс з омепразолу 20 мг двічі на день та домперідону 10 мг тричі на день із поступовим зниженням дози ІПП до 20 мг на день та призначенням УДХК 250 мг двічі на день, при лужному – комплекс із домперідону 10 мг тричі на день, УДХК 250 мг двічі на день та білосорбу по 1 болюсу тричі на день. Використання індивідуально підібраних комплексів та схем лікування призвело до клінічної ремісії у 96,4%, ендоскопічної ремісії у 92,8% хворих ГЕРХ основної групи. |
