Розробка критеріїв діагностики та лікування подагри в поєднанні з остеоартрозом

Краткое содержание

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстежень 107 хворих на П та ОА, середнім віком (52,0±0,9) років, які знаходились під спостереженням на базі відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска» АМН України. Обстежених хворих було розподілено на 3 групи: І – особи із ОА (n=38), які складали контрольну групу (КГ), середній вік – (56,1±1,6) років; ІІ – хворі на П (n=39), середній вік – (51,8±1,2) років та ІІІ група – хворі на П+ОА, середнім віком (54,2±1,4) років.

Діагноз подагри встановлювався згідно критеріїв Wallace S. L. (1977), рекомендованими АRА (2001). Клінічний діагноз ОА було встановлено згідно критеріїв АRA (Гончарик И. И., 2002; Коваленко В. М., Шуба Н. М., 2004). Тривалість захворювання в І групі склала (7,4±1,0), у II – (8,7±1,8), а в III – (11,4±1,8) років. Частота гострих подагричних атак в II групі становила (1,3±0,1), а в III – (4,5±0,6) на рік (р<0,05). Серед хворих на П та П+ОА переважали чоловіки (n=60). У групі хворих на ОА більшість була особами жіночої статі – 68,4 % (n=26), чоловіків було 31,6 % (n=12).

При оцінці анамнезу, варіант артриту визначався за найбільшою тривалістю останнього загострення за останній рік (Ненашева Т. М., 2003; Насонова В. А., 2004). Так, у 49,3 % (n=34) хворих на П та П+ОА артрит розцінено як гострий, у 20,3 % (n=14) – як затяжний (тривалістю 3–12 тижнів), у 30,4 % (n=21) – хронічний (безперервний перебіг артриту понад три місяці). За перебігом гострий інтермітуючий артрит відмічено у 76,8 % (n=53) хворих, хронічний подагричний артрит – у 23,2 % (n=16).

Системні прояви П діагностовано у 62,3 % (n=43) осіб. У середньому кількість тофусів, що виявлялись при об'єктивному огляді, становила 3,1±0,5.
У 30,4 % (n=21) випадків відкладення МУН спостерігалось одночасно в ділянці вушних раковин і периферичних суглобах. У 49,3 % пацієнтів відмічався моноартрит, у 30,4 % – олігоартрит, у 20,3 % – поліартрит. Третина пацієнтів на момент включення в дослідження знаходились у міжприступному періоді. За локалізацією уражень у хворих на П в дебюті захворювання домінували ураження І плюснефалангового суглобу стопи – 56,5 % випадків, гомілковоступневого суглобу – 14,5 %, колінного – 8,7 %, ліктьового – 5,0 %, дрібних суглобів кистей – 10,1 %. При рентгенологічному обстежені 0 стадію виявлено у одного хворого (1,5 %), І – у 17 (24,6 %), II – у 35 (50,7 %), ПІ стадію – у 16 (23,2 %) осіб.

У І групі (ОА) середній вік обстежуваних складав (56,1±1,6) років, тривалість захворювання – (7,4±1,0) років, кількість уражених суглобів – 4,4±0,4. Вузликову форму ОА діагностовано у 26,3 % (n=10), безвузликову – у 73,7 % (n=28) пацієнтів. І рентгенологічну стадію спостерігали у 10,5 % (n=4) хворих, II – у 73,7 % (n=28); III – у 15,8 % (n=6). Ураження І суглобу діагностовано у 7,9 %, від
2 до 4 суглобів – у 52,6 % (n=20), остеоартроз з ураженням понад 4 суглобів діагностовано у 39,5 % (n=15) хворих.

Пацієнти із гострим подагричним артритом (п=36) отримували стандартну терапію НПЗП (диклофенак натрію 100 мг/добу) протягом п’яти днів, а також рослинний препарат на основі колхіцину (Хомвіо-Ревман, виробництва Homviora Arzneimittel, Німеччина), у дозі 10–12 крапель щогодини, не більше 12 раз на добу, протягом перших 2–3 днів. Після ліквідації больового синдрому поступово знижували дозу до досягнення підтримуючої – 5–8 крапель тричі на добу протягом наступних 6 місяців. Група пролікованих хворих склала 36 осіб, з них 18 з основної групи (ОГ) та 18 з контрольної групи (КГ). Під спостереженням перебували хворі із І–ІІІ ступенями активності запального процесу. Розподіл за ступенем активності проводився за рівнем показника ШОЕ: І ступінь – до 20 мм/год, ІІ ступінь – 20–30 мм/год, ІІІ ступінь – понад 31 мм/год. Для постійної корекції гіперурикемії хворим на П (n=69) разом із дієтотерапією було призначено алопуринол у початковій дозі 150–300 мг/добу, яка при неефективності збільшувалась до 600 мг/добу (n=8). Після досягнення клінічного ефекту максимальна доза знижувалась до підтримуючої, що визначалась ступенем та стійкістю зменшення гіперурикемії. Критерієм ефективності терапії вважалось досягнення рівня урикемії ≤360 ммоль/добу (W. Zhang, 2006).

З метою базисної терапії хворим із ОА (n=30) та П+ОА (n=20) призначали діацереїн (Артродар, виробництва TRB Chemedica, Швейцарія) за схемою: 1 капсула на добу протягом одного тижня, далі по 2 капсули на добу при відсутності ознак непереносимості.

Протокол обстеження хворих включав визначення больового синдрому пацієнтом за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), яку пацієнт заповнював до та після лікування (Huckisson E. C., 1982).

Для оцінки функціонального стану хворих на ОА використовували альгодисфункціональний індекс Леккена (1997), який визначали за характером больового синдрому, тривалістю скутості та наявністю труднощів у повсякденному житті (М. Lequesne, 1997). Тяжкість гонартрозу кодували в балах.

Хворі на П були обстежені згідно протоколу, розробленого на базі відділення некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» (2007). При визначенні ступеню тяжкості захворювання звертали увагу на наявність і кількість підшкірних тофусів, загальну кількість уражених суглобів за період хвороби, наявність «активних» суглобів на момент огляду, частоту загострень за останній рік, тривалість останнього загострення, суглоб дебюту захворювання. Усім хворим проводилась оцінка якості життя за допомогою анкети EuroQol (Fransen M., 1999).

Визначення концентрації СК в крові проводилось за допомогою набору реактивів «BioSystem» (Іспанія). За нормальні рівні СК вважали 210–420 ммоль/л у чоловіків і 150–350 ммоль/л у жінок. Імунологічні дослідження включали кількісне визначення в сироватці крові рівня ІЛ-6, ФНП-α (РroСоn, Росія) і СРП (DАІ, USA) імуноферментним методом. Облік реакції проводили на імуноферментному аналізаторі iEMS LabSystem (Фінляндія). Кількісне визначення СРП проводилось твердофазним ферментно-зв’язаним імуносорбентним аналізом ELISA. Якісне визначення рівня автоантитіл до колагену II та III типів (ИМТЕК) у сироватці визначали імунологічною реакцією між автоантитілами до колагену та колагеном.

Усім хворим на ОА проводилось рентгенологічне дослідження колінних суглобів у стандартній прямій та боковій проекціях. Пацієнтам із ураженням суглобів ступнів, кистей, також виконували рентгенографічне дослідження відповідних суглобів у прямій проекції.

Ультразвукове дослідження суглобового апарату проводилось на апараті SONOLINE Omnia (Siemens) з лінійним датчиком 7,5L70 (частота 7,5 мГц) у режимі «ortho», причому для кожного суглобу, що оцінювався, застосовувалися стандартні позиціонування датчику. Вивчали особливості кісткових суглобових поверхонь (стан кортикального шару, субхондральної кістки, наявність кіст, ерозій, інших дефектів), суглобових щілин, навколосуглобових м’яких тканин, наявність випоту, його особливості, зміни зв’язково-сухожильного апарату та деякі інші параметри (Коваленко В. М., Борткевич О. П., 2005).

Статистичну обробку результатів досліджень проводили за допомогою пакета прикладних програм STATISTICA 6.0 (StatSoft. Inc., США), описової статистики пакету програм «Ехсеl» із визначенням критерію Ст’юдента (t), визначенням статистичної достовірності (р), кореляційного аналізу (r). Зв’язок вважали вірогідним при r>0,36; при r<0,37 зв'язок вважали слабким, 0,37<г<0,5 – помірним, 0,5< г<0,7 – значним, 0,7<r<0,9 – міцним і при r>0,9 – дуже міцним. Різниця показників вважалась вірогідною при р<0,05. Ілюстративний матеріал виконаний в техніці комп’ютерної графіки. Для порівняння якісних ознак у малих групах ми застосовували точний критерій Фішера (Р).